右美托咪定與氯胺酮在先天性心臟病患兒介入手術圍術期中的應用價值

田長征 張莉 李星鑫 高飛

先天性心臟病是指胎兒在母體腹中，心臟組織發育出現異常或心血管系統形成過程中出現障礙等情況造成的胎兒心血管發育異常、心血管系統畸形，對嬰兒健康成長、發育甚至家庭幸福造成嚴重的威脅[1，2]。先天性心臟病是造成胎兒死亡以及新生兒殘疾、死亡的重要危險因素，據不完全統計，近年來，隨著我國二胎政策的開放，我國先天性心臟病新增病例連年上升[3，4]。介入手術是臨床較為常用的治療先天性心臟病的手段，先天性心臟病患兒年齡較小、治療依從性較低，因此對術前麻醉要求相對較高[5，6]。本研究中在行介入手術先天性心臟病患兒圍術期分別使用右美托咪定、氯胺酮進行干預，旨在對比右美托咪定與氯胺酮在行介入手術先天性心臟病患兒圍術期的應用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2019年11月于我院接受介入手術治療的先天性心臟病患兒100例，按照隨機數字表法分為氯胺酮組和右美托咪定組，每組50例。其中男59例，女41例；年齡3～10歲；體重14～28 kg；ASA分級Ⅱ、Ⅲ級。氯胺酮組：男30例，女20例；年齡3～9歲，平均年齡(6.1±2.5)歲；體重(19±5)kg；房缺20例，室缺20例，動脈導管未閉10例。右美托咪定組：男29例，女21例；年齡3～10歲，平均年齡(6.4±2.7)歲；體重(21±7)kg；房缺19例，室缺20例，動脈導管未閉11例。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患兒家屬對本研究均知情、同意。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患兒均經我院確診為先天性心臟病，心功能分級Ⅰ～Ⅱ級。

1.2.2 排除標準：①病歷資料不全患兒；②心功能分級>Ⅲ級患兒；③心力衰竭、心動過緩患兒；④右美托咪定、氯胺酮過敏患兒；⑤肺動脈高壓患兒。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法：叮囑所有患兒家屬，介入手術治療前患者禁食、禁水6 h，術前0.5 h靜脈注射東莨菪堿0.01 mg/kg，咪達唑侖0.01 mg/kg。入室開放靜脈通路，監測血壓、心率、血氧飽和度和BIS。靜脈給予舒芬太尼0.5 μg/kg后，右美托咪定組給予1 μg/kg的右美托咪定泵注(給藥時間10 min),繼之以0.5 μg·kg-1·h-1的速率維持至術畢，氯胺酮組給予2 mg/kg的氯胺酮，繼之以6 mg·kg-1·h-1的速率維持至術畢，2組患兒均在BIS值達70時，給予羅庫溴銨 0.3 mg/kg后置入喉罩連接麻醉機，進行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量10～12 ml/kg，吸呼比1∶2，維持PETCO2為35～45 mm Hg，手術結束后,待患兒清醒后，拔除喉罩送監護室。

1.3.2 標本采集與指標監測：分別于誘導前(T1)、喉罩置入后(T2)、手術穿刺時(T3)和封堵器傘放開時(T4)取患兒外周靜脈血5 ml，離心處理后統一存放至-80℃環境中保存待測，用于檢測血清S100β、NSE、Cor、ET-1和CK-MB、CK水平。記錄2組患兒各時間點的HR、MAP，麻醉誘導時間(BIS值達70的時間)和蘇醒時間。

1.3.3 免疫透射比濁法檢測S100β、NSE水平：準備3個試管并分別標記為標準管、測定管及空白管，3個試管中均加入350 μl緩沖液，標準管中加入20 μl S100β、NSE標準液，測定管中加入20 μl血清，空白管中加入20 μl蒸餾水3個試管分別搖晃均勻，常溫環境靜置5～10 min后使用分光光度計進行比色，在500 nm波長處以空白管調零，記錄吸光度，對血清S100β、NSE水平進行計算。

1.3.4 酶聯免疫吸附實驗法檢測Cor、ET-1水平：取50 mm碳酸鹽包緩沖液對抗原進行稀釋，將其加入聚苯乙烯的反應孔中，加蓋處理后，在溫度4℃的條件下放置24 h，次日洗滌3次后，拋干，在每孔中均加入稀釋液稀釋的待測標本0.1 ml，并加入陽性和陰性對照標本，在溫度為42℃的條件下放置60 min，將液體移除并洗滌3次后，拋干，在每孔中加入Cor、ET-1抗體0.1 ml，再次放置60 min，將液體移除并洗滌3次，拋干，并在每孔中加入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4,0.05 mol/L的枸櫞酸)混勻，且加入0.1 ml鄰苯二胺，遮光20 min，再次加入2 mol/L H2SO40.05 ml放置各孔內，終止反應。使用酶標儀檢測A450值，分析Cor、ET-1水平。

1.3.5 CK-MB、CK水平檢測：使用酶法速率法對2組患兒各時間點CK-MB、CK水平進行檢測，并比較。

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2 結果

2.1 2組患兒麻醉情況比較 右美托咪定組患兒麻醉誘導時間[(14.67±2.32)min]、蘇醒時間[(5.16±0.75)min]短于氯胺酮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒麻醉情況比較

2.2 2組患兒血清S100β、NSE水平變化 與T1時比較，2組患兒血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4時呈升高后又恢復的趨勢。右美托咪定組患兒血清S100β、NSE水平在T2、T3、T4時均低于氯胺酮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 表2 2組患兒血清S100β、NSE水平變化

2.3 2組患兒HR、MAP水平比較 T1時2組患兒HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05)。 T2、T3、T4時間點，右美托咪定組患兒HR、MAP水平均低于氯胺酮組患兒HR、MAP水平(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒HR、MAP水平比較

2.4 2組患兒Cor、ET-1水平變化情況比較 T1時間點，2組患兒血清Cor、ET-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4時間點，2組患兒血清Cor、ET-1水平均高于T1時間點，且右美托咪定組患兒血清Cor、ET-1水平均低于氯胺酮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒Cor、ET-1水平變化情況比較

2.5 2組患兒CK-MB、CK水平變化情況比較 T1時間點，2組患兒CK-MB、CK水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4時間點，2組患兒CK-MB、CK水平均升高，且右美托咪定組患兒CK-MB、CK水平均低于氯胺酮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患兒CK-MB、CK水平變化情況比較

3 討論

作為一種臨床較常見的嬰幼兒心臟系統疾病，先天性心臟病具有較高的發病率和病死率，已有很多的專家學者致力于先天性心臟病癥狀臨床治療的研究[7，8]。近些年，隨著介入醫學的不斷發展，介入手術已經成為一種臨床較為常用的治療先天性心臟病的有效手段[9]。有學者研究顯示，先天性心臟病患兒年齡較小，因此手術室陌生的環境以及臨床治療操作和過程可能會使患兒產生一定的不適、疼痛、不安感，進而對患兒治療依從性造成嚴重的影響，因此介入手術圍術期麻醉至關重要[10，11]。

有研究顯示，嬰幼兒在接受外科手術治療時，麻醉藥物使用不當可能會對其機體神經系統造成一定的損傷[16]。S100β在機體神經系統膠質細胞中廣泛存在，對S100β表達水平進行檢測能夠對機體神經系統損傷嚴重程度進行評價。NSE作為一種酸性蛋白酶，主要在神經元細胞中分布，在細胞內糖酵解過程中發揮重要作用。有學者在研究中表示，NSE的表達與機體神經損傷嚴重程度密切相關[10-12]。本研究結果顯示，行介入手術先天性心臟病患兒圍術期應用右美托咪定后，S100β、NSE水平上升幅度會相對較低，說明應用右美托咪定進行麻醉，能夠減少機體內S100β、NSE的釋放，減輕患兒神經系統損傷嚴重程度，起到一定的腦保護作用。

手術治療會對先天性心臟病患兒身體造成一定的損傷，影響血流動力學水平穩定，致使患兒循環系統失去穩定[16]。HR、MAP是臨床較為常用的評價機體血流動力學狀況的指標。本研究結果顯示，行介入手術先天性心臟病患兒圍術期應用右美托咪定，HR、MAP水平上升幅度相對較低，說明先天性心臟病患兒圍術期應用右美托咪定進行麻醉，能夠穩定機體循環系統使患兒平穩度過圍術期。

有研究顯示，手術治療給機體造成一定的創傷，在影響先天性心臟病患兒循環系統穩定的同時，還會導致一定程度的應激反應[17]。Cor主要由腎上腺素分泌產生，其表達水平能夠隨著外界刺激而出現異常升高，其表達水平的變化與機體應激反應嚴重程度密切相關。ET-1作為一種生物活性多肽，能夠抑制機體腎素的分泌，其表達水平的變化與機體應激反應具有密切聯系。本文研究結果顯示，行介入手術先天性心臟病患兒圍術期應用右美托咪定，血清Cor、ET-1水平上升幅度相對較低，說明應用右美托咪定進行麻醉，能夠有效減輕先天性心臟病患兒應激反應，有效提升治療安全性。

有研究顯示，右美托咪定能夠和心臟α受體相結合，從而影響機體心肌酶指標水平[18]。本研究結果顯示，行介入手術先天性心臟病患兒圍術期應用右美托咪定，心肌酶指標CK-MB、CK水平上升幅度相對較低，出現這一研究結果的原因可能是右美托咪定能夠激活蛋白酶磷酸化，降低患兒心肌損傷嚴重程度，具有一定的心肌保護作用。

綜上所述，先天性心臟病患兒介入手術圍術期使用右美托咪定，可以穩定循環，減輕應激反應及心肌損傷，并發揮一定的腦保護作用。