滅菌注射用水對體外血凝塊沖洗效果的研究

許蓬蓬 高凌根 劉伯萸 趙婷 張麗峰 付文倩 李玉茹 侯惠如

膀胱血塊填塞(bladder clot retention)是泌尿外科常見的急癥之一，臨床上可由多種疾病引起，如泌尿系腫瘤、結核、外傷、結石和泌尿系手術后出血等。若膀胱內血塊不能及時排出體外，血塊的持續刺激可導致膀胱痙攣進一步加重出血，最終形成惡性循環[1];當大量血凝塊堵塞下尿路或尿管時，可導致膀胱內壓力過高甚至發生膀胱破裂等嚴重并發癥。患者可出現下腹脹痛、排尿困難、尿潴留、膀胱痙攣疼痛等癥狀。少數患者可出現尿液不自主從尿道口溢出的表現，疼痛嚴重的可出現大汗淋漓、面色蒼白、血壓升高、心率加快等，并可伴有焦慮、恐懼等。因此，如何積極果斷的采取有效措施盡早盡快的清除血塊，顯得尤為重要。臨床上常規的處理方法是采用0.9%氯化鈉溶液行人工膀胱沖洗(manual bladder washout，MBW)和持續膀胱沖洗(continuous bladder irrigation，CBI)[2]。0.9%氯化鈉溶液是一種等滲液體，有研究報道對于出血嚴重或較大血凝塊，使用0.9%氯化鈉溶液反復膀胱沖洗，很難將血塊沖出，下尿路梗阻癥狀無明顯緩解[3]；而滅菌注射用水是一種低滲液體，與人體有顯著的滲透壓差異，可使細胞腫脹破裂，裂解細胞膜，使細胞失去活性而被廣泛應用于臨床工作中[4-6]。為探索滅菌注射用水對膀胱填塞患者的沖洗效果，本研究對比了滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液對體外血凝塊的沖洗效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6至12月中國人民解放軍總醫院第二醫學中心老年病房志愿者55例，其中性別、年齡、疾病均不限，均自愿參加并簽署知情同意書，且本次試驗通過醫院倫理委員會的審核。見表1。

表1 患者基本資料

1.2 材料用物 500 ml滅菌注射用水(石家莊四藥有限公司)、500 ml 0.9%氯化鈉溶液(石家莊四藥有限公司)、20 ml一次性使用滅菌注射器(山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司)、無菌瓶、一次性尿杯。

1.3 體外血塊沖洗實驗方法

1.3.1 新鮮血凝塊的制備：患者清晨空腹經肘靜脈抽血4 ml，平均分為2份，每份2 ml放入不加任何抗凝劑的無菌瓶中，隨機進行編號1-1、1-2、2-1、2-2……將所有無菌瓶放在同一實驗室內，常溫放置4 h，制成新鮮的血凝塊[7]。

1.3.2 血塊沖洗實驗：編號1(滅菌注射用水組)、編號2(0.9%氯化納溶液組)的無菌瓶分別使用滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液各20 ml作為浸泡液，于5、10、15、20、30 min時，分別使用20 ml一次性注射器對血凝塊模擬沖洗，即直接對血凝塊進行抽吸試驗1次，若血凝塊破碎，試驗停止并記錄結果；若血凝塊未被沖破，于下一時間點繼續進行抽推試驗；若30 min時，血凝塊仍未被抽破，實驗失敗，記錄結果。

1.3.3 血凝塊破碎標準：單手使用20 ml一次性注射器成功將血凝塊全部抽入注射器內，再將血凝塊推出注射器。

1.4 觀察指標 (1)5 min、10 min、15 min、20 min、30 min 2組血塊破碎的例數；(2)患者血液檢測中血漿D-二聚體測定水平。

1.5 統計學分析 應用SPSS 21.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組血凝塊破碎情況分析 滅菌注射用水組在不同時間點血凝塊破碎率均明顯高于0.9%氯化鈉溶液組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組破碎率比較 n=55,例(%)

2.2 D-二聚體正常患者的凝血塊破碎情況 滅菌注射用水組在不同時間點血凝塊破碎率與0.9%氯化鈉溶液組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組破碎率比較(P-二聚體正常組) n=55,例(%)

2.3 D-二聚體(0.5～2 μg/ml)患者的血凝塊破碎情況 當浸泡時間≤10 min時，滅菌注射用水組血凝塊破碎率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。當浸泡時間≥15 min時，滅菌注射用水組血凝塊破碎率與0.9%氯化鈉溶液組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組破碎率比較(D-二聚體0.5～2 μg/ml) n=55,例(%)

2.4 D-二聚體(>2 μg/ml)患者的血凝塊破碎情況 除浸泡時間10 min外，滅菌注射用水組血凝塊破碎率均高于對照組(P<0.05)；而且隨著浸泡時間延長，浸泡30 min時，滅菌注射用水組血凝塊的破碎率達100%，但0.9%氯化溶液組的破碎率為56.4%。見表5。

表5 2組破碎率比較(D二聚體>2 μg/ml) n=55,例(%)

3 討論

膀胱血塊填塞[8]是指短時間內泌尿系統腔內發生較大量出血，血液未能及時經尿道、導尿管或其他引流管道排出體外而凝聚成血塊聚集在膀胱內。正常尿液中混入血液≥10%就可出現凝血塊，24 h出血量>200 ml，即可發生膀胱血塊填塞[9]。大量血塊堵塞膀胱可致排尿中斷、導尿管引流不暢，患者有明顯的下腹憋脹、劇烈疼痛，并伴有精神緊張及痛苦面容，嚴重者可出現膀胱破裂甚至休克。

為了迅速解除梗阻，清除膀胱血塊，阻斷惡性循環，避免嚴重并發癥的發生，床旁留置三腔氣囊導致管行膀胱沖洗是首選操作方法。目前臨床上常規使用0.9%氯化鈉溶液行持續膀胱沖洗或手動膀胱沖洗，但對于出血量大、血塊較大或血塊形成過久時，這種治療效果往往是無效的[4]。

目前治療方法大致歸納為3類：沖洗法、灌洗法和手術法[5]。(1)沖洗法：借助20 ml或更大容量注射器通過尿管或其他引流管以脈沖式水流將血塊機械性沖散，重復沖擊抽吸，將血塊逐漸吸出的過程，常作為首選的床旁處理方式[6]。手動沖洗方案可有效促進膀胱血塊的排除，建議在沖洗過程中根據血塊的位置不斷調整尿管的位置，從而保證血塊的有效排出[10]。有研究者使用吸痰管[11]、胃管[12]、金屬導尿管[13]等代替三強氣囊導尿管行膀胱沖洗，取得較好療效。但此類管道因缺乏氣囊固定裝置而手動膀胱沖洗后，為避免血塊再次堵塞引流管，仍需一段時間的持續膀胱沖洗，故需再次留置導尿管，反復的留置、拔除引流管，增加了尿道黏膜損傷和感染的風險。(2)灌洗法：通過藥物的作用將血塊分解為小血塊，從而使血塊更容易被沖出[9]。目前有尿激酶法[14]、阿替普酶法[15]、過氧化氫溶液法[16]等，但此類方法研究有限，大部分局限于體外實驗或動物實驗，缺乏大樣本臨床隨機對照實驗研究，同時藥物對人體有無其它作用也待研究者進一步驗證。(3)手術法：分為開放手術和經腔內微創手術，此類方法有效的提高了血塊的清除率，劉同偉等[7]報道使用EMS四代碎石清石系統在膀胱血塊填塞治療中的應用50例，均一次性清除膀胱血塊，血塊清除率100%。手術方法的優點在于鏡下清晰的了解出血的位置、性質及嚴重程度，必要時可直接進行止血治療，但手術法增加了患者的經濟負擔，且對于術后出血導致膀胱血塊填塞的患者，二次手術易產生經濟糾紛。故尋求一種科學、簡單、有效的床旁操作方法，仍是臨床上亟待解決的問題。

滅菌注射用水可進入細胞，使其腫脹，裂解細胞膜，從而使細胞失去活性[17]。閆沛等[18]報道使用高溫蒸餾水浸泡術中器械，可使器械沾染的脫落細胞滅火，大大降低了腫瘤脫落細胞在腹腔的種植概率。國外研究報道[19]，蒸餾水灌洗所形成的低滲作用可以使腫瘤細胞失去活性。雷璐敏[20]的研究表明滅菌注射用水的低滲作用在較短的時間內就能達到破壞胃癌細胞形態的作用，從而對胃癌細胞增殖活力有明顯的抑制作用。因此，滅菌注射用水的低滲性已被證實并廣泛應用于臨床。

目前，滅菌注射用水作為呼吸機濕化水常規應用于機械通氣患者，鮮有不良的報道[21]。杜寧等[22]選取120例進展期食管胃交界部腺癌患者，術中應用大量滅菌注射用水行腹腔沖洗，結果顯示術中用于沖洗的滅菌注射用水的用量與術后并發癥和不良反應的發生無關，是安全可行的。

靜脈血在常溫放置3～4 h可形成相對穩定的以紅細胞為主的紅色血栓[23]。高梅等[24]的研究中報道，不同水質在體外均有溶血作用，而滅菌注射用水溶血程度最大。通過本研究發現，在不同時間點滅菌注射用水組血凝塊的破碎率明顯高于0.9%氯化鈉溶液組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明滅菌注射用水體外沖洗血凝塊效果優于0.9%氯化鈉溶液。應用低滲性的滅菌注射用水浸泡體外血塊，可使紅細胞腫脹、破裂，從而破壞血塊結構，體外血塊更容易破碎。而0.9%氯化鈉溶液是一種等滲液體，細胞置于等滲環境下不會發生破裂。

血液中D-二聚體是纖溶酶水解交聯纖維蛋白的特異性降解產物，能及時反映體內凝血和纖溶變化，是體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進的標志物之一[25]。對于凝血功能正常的患者，靜脈血常溫放置3～4 h形成的新鮮血凝塊比較松軟，分別使用0.9%氯化鈉溶液和滅菌注射用水浸泡后，血凝塊均可被空針抽破。而隨著D-二聚體水平增高，凝血過程中，血液中的纖維蛋白原在凝血因子作用下，可形成交聯纖維蛋白，表現為較堅固的凝塊[26]。本研究結果顯示當D-二聚體在0.5～2 μg/ml時，滅菌注射用水較短時間內(浸泡時間≤10 min)使紅細胞破裂，故滅菌注射用水對血塊的沖洗效果明顯優于0.9%氯化鈉組；但隨著浸泡時間的延長，當≥15 min時，2組溶液對體外血塊的破碎效果無差異。當血液中D-二聚體顯著增高(>2 μg/ml)時，血凝塊硬度明顯增大，分析數據發現滅菌注射用水組對體外血凝塊的沖洗效果明顯優于0.9%氯化鈉溶液組(除10 min外)，并且浸泡時間延長至30 min時，滅菌注射用水組的血凝塊均破碎，而0.9%氯化鈉組僅有57.1%的發生破碎。

綜上所述，滅菌注射用水的低滲性，可使血塊中紅細胞腫脹破裂，從而破壞體外血凝塊的結構，使得血凝塊更容易發生破裂，沖洗效果明顯優于0.9%氯化鈉溶液。