加速康復(fù)外科在腹腔鏡膽總管切開取石圍術(shù)期中的臨床應(yīng)用

陳旭光 溫軍業(yè) 張曼 單昆昆 于瀚翔 江建軍

膽總管結(jié)石是外科常見的疾病，在治療上，初步為開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)，此后出現(xiàn)腹腔鏡微創(chuàng)取石，后來出現(xiàn)腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)式(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。因其創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被廣大外科醫(yī)師所看好。腹腔鏡膽總管切開一期縫合保證了膽道的完整性，膽汁可以進(jìn)入腸道系統(tǒng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免T管帶來的不適，也降低了術(shù)后并發(fā)癥[1]。如何在臨床上再進(jìn)一步提升治療效果，加快患者恢復(fù)，加速康復(fù)外科理念(Enhanced recovery after surgery,ERAS)應(yīng)運(yùn)而生。ERAS可降低手術(shù)及治療引起的應(yīng)激反應(yīng)，促使機(jī)體迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥及住院時(shí)間。本研究將ERAS應(yīng)用于腹腔鏡膽總管一期縫合圍手術(shù)期的整個(gè)過程，對(duì)膽總管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比研究，探討ERAS在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將于2015年5月至2018年5月在河北省人民醫(yī)院行腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的患者60例，隨機(jī)分為ERAS組和對(duì)照組，每組30例。其中，ERAS組男14例，女16例；平均年齡(56.00±2.36)歲；對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡(55.17±2.52)歲。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。2組患者年齡、性別比、結(jié)石數(shù)量、膽總管直徑、結(jié)石直徑等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)肝膽胰脾彩超、肝膽CT、胰膽管成像(MRCP)檢查明確存在膽總管結(jié)石；②膽總管擴(kuò)張，直徑>1.0 cm；③膽總管下段結(jié)石未形成柱狀結(jié)石；④采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合；⑤無明確的麻醉禁忌。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全或合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；②術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；③伴有肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石患者；④重度肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2)或重度營養(yǎng)不良(體重指數(shù)<15 kg/m2)。

1.3 方法 2組患者均采用腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合。出院標(biāo)準(zhǔn)為患者可自行下床行動(dòng)，沒有特殊不適，可以經(jīng)口進(jìn)食半流食，無明顯疼痛或經(jīng)口服藥物可止痛，無需靜脈補(bǔ)液，可自愿回家。

1.3.1 ERAS組：所有患者接受術(shù)前健康教育，練習(xí)咳嗽咳痰。于術(shù)前6 h禁食，2 h禁水，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖250 ml，高血糖者口服木糖醇；不進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備及胃管留置，但術(shù)前常規(guī)留置尿管。術(shù)中采用改良靜脈全身麻醉，輔以地佐辛靜脈輸注，手術(shù)結(jié)束切口浸潤麻醉；輔以保溫毯保溫(36.5℃)；常規(guī)放置肝下引流管1枚，術(shù)后早期拔除。術(shù)后限制患者液體入量，待麻醉清醒后，囑患者由床上活動(dòng)逐步過渡至床邊活動(dòng)，并于麻醉清醒6 h后少量飲水，術(shù)后第1天清淡流質(zhì)飲食、逐步過渡到普食；疼痛管理采用氟比洛芬酯、地佐辛輸注，視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)。術(shù)后第3天口服非甾體類抗炎藥，直至術(shù)后5～6 d出院，帶藥2周。

1.3.2 對(duì)照組：患者均接受術(shù)前健康教育，告知其手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)。于術(shù)前12 h禁食，8 h禁水；應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液灌腸，并于手術(shù)當(dāng)日早晨留置胃管及尿管。術(shù)中采用靜脈全身麻醉；輔以常規(guī)被服保溫；常規(guī)放置肝下引流管1枚，術(shù)后3～5 d拔除。術(shù)后患者進(jìn)行傳統(tǒng)補(bǔ)液，待麻醉清醒后，根據(jù)病情需要，自愿進(jìn)行活動(dòng)；并于肛門排氣、拔除胃管后進(jìn)少量流質(zhì)，逐步過渡到普食；疼痛管理術(shù)前根據(jù)患者及家屬的需求，術(shù)后安裝鎮(zhèn)痛泵或術(shù)后按需鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組患者圍手術(shù)期的不同指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后疼痛評(píng)分情況。對(duì)于術(shù)后疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[2]，評(píng)估不適程度，7～10分為重度，5～6分為中度，1～4分為輕度評(píng)分，分值越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)期不同指標(biāo)比較 2組患者手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ERAS組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；ERAS組患者術(shù)后3 d白蛋白顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；ERAS組術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；ERAS組患者在術(shù)后12、24、48 h疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)期不同指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)期疼痛評(píng)分比較 ERAS組患者術(shù)后12、24、48 h 疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 ERAS組術(shù)后咽痛、腹脹、惡心嘔吐、肺部感染、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組術(shù)后不同時(shí)期疼痛評(píng)分比較 n=60,分,

3 討論

ERAS是指圍手術(shù)期采取的有效措施，包括術(shù)前宣教及圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持、不常規(guī)應(yīng)用胃腸減壓、術(shù)后及時(shí)拔除尿管、合理鎮(zhèn)痛、限制性補(bǔ)液等治療措施，能加速患者術(shù)后康復(fù)，減輕手術(shù)應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度及降低醫(yī)療成本[3，4]。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 n=30，例(%)

本研究通過對(duì)比ERAS組和對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)ERAS組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著短于對(duì)照組，在術(shù)后3 d白蛋白中，高于對(duì)照組。ERAS主要包括以下圍手術(shù)期措施：(1) 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行講解術(shù)前注意事項(xiàng)、手術(shù)方式及術(shù)后恢復(fù)情況，有效消除焦慮和恐懼[5]，讓其配合，本研究ERAS組術(shù)后生活質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組；(2)術(shù)前禁食水和腸道準(zhǔn)備。因有些患者心理負(fù)擔(dān)[6]較重，易出現(xiàn)饑渴感覺，甚至發(fā)生低血糖，且禁食時(shí)間較長后再行手術(shù)，可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激，消耗較大，容易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌紊亂[7]。因此，術(shù)前2 h口服10%葡萄250 ml或口服木糖醇，可減免患者的焦慮，提高舒適度，同時(shí)不會(huì)造成患者術(shù)中反流誤吸[8,9]。有研究顯示術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備并不能降低術(shù)后吻合口漏和感染等并發(fā)癥[10]；相反，會(huì)把腸道中的成形大便變?yōu)橐后w，增加了胃結(jié)腸手術(shù)中腸液的溢出[11]。對(duì)ERAS組患者不常規(guī)胃管留置和0.9%氯化鈉溶液灌腸，并于術(shù)后鼓勵(lì)其早期進(jìn)食流食，可促進(jìn)其腸道蠕動(dòng)。ERAS組患者恢復(fù)較快，其術(shù)后3 d白蛋白值高于對(duì)照組，原因?yàn)樾g(shù)后患者早期的流食，既能減輕腸道黏膜水腫，又能提高免疫力、促進(jìn)切口愈合；(3)放置引流管及尿管。若腹腔引流液較少，應(yīng)盡早拔出腹腔引流管，減少腹腔引流管的留置時(shí)間，減輕患者痛苦和創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[12]，同時(shí)也可減少尿路感染，促進(jìn)患者膀胱自主收縮能力；(4)優(yōu)化麻醉。精準(zhǔn)的個(gè)體化麻醉和手術(shù)方式可加快患者的康復(fù)[13,14]，特別對(duì)于老年患者，需要對(duì)麻醉藥物及輸液量進(jìn)行控制，減少患者術(shù)后惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。對(duì)于腹腔鏡膽總管膽道鏡探查取石較多的患者，需考慮到液電碎石情況，應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確的取出結(jié)石，避免盲目多次的碎石導(dǎo)致膽道炎癥較重，延緩麻醉恢復(fù)的時(shí)間[15]；(5)術(shù)中保溫和營養(yǎng)支持。術(shù)中保溫可促進(jìn)患者蘇醒，避免長時(shí)間的麻醉影響腸道功能恢復(fù)[16]。術(shù)中限制液體入量是術(shù)后腸道功能恢復(fù)的關(guān)鍵[17]，大量補(bǔ)液會(huì)引起腸道黏膜水腫，腸壁水腫增加了術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，增加腸道菌群易位的發(fā)生，不利于腸道功能恢復(fù)[18]，術(shù)中補(bǔ)液根據(jù)患者容量和液體需求，制定液體營養(yǎng)支持治療方案，原則是優(yōu)化心臟前負(fù)荷，維持有效循環(huán)血量、保證微循環(huán)灌注和組織供氧，避免組織水腫；(6)術(shù)后早期下床活動(dòng)和早期進(jìn)食。術(shù)后長時(shí)間臥床會(huì)引起患者胰島素抵抗，術(shù)后患者血糖及胰島素升高，類似于2型糖尿病的代謝改變，機(jī)體容易發(fā)生感染，切口愈合及康復(fù)速度減慢。早期進(jìn)食可促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

本研究在ERAS組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比較發(fā)現(xiàn)，ERAS組出現(xiàn)的并發(fā)癥例數(shù)低于對(duì)照組。2組患者術(shù)后均無嚴(yán)重肺部感染、腹腔感染，膽漏的并發(fā)癥，早期的進(jìn)食及早期活動(dòng)，能促使腸蠕動(dòng)、改善門靜脈循環(huán)、調(diào)整腸道微生態(tài)、維護(hù)腸黏膜屏障。

本研究發(fā)現(xiàn) ERAS組在不同時(shí)間的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，說明術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛利于減輕疼痛和加快恢復(fù)，若術(shù)后疼痛管理不善，患者不能早期下床活動(dòng)，腸道功能恢復(fù)速度也會(huì)減慢，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，不僅可以促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減輕腹脹，而且可以預(yù)防患者肺部感染、雙下肢深靜脈血栓形成，甚至避免肺栓塞的出現(xiàn)，早日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。

總之，ERAS應(yīng)用在腹腔鏡膽總管切開取石患者圍手術(shù)期過程中，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、加快康復(fù)速度、降低住院費(fèi)用，切實(shí)提高術(shù)后生活質(zhì)量和滿意度。外科醫(yī)師需要在ERAS 實(shí)踐過程中制定規(guī)范準(zhǔn)確的臨床流程及應(yīng)急方案，確保手術(shù)患者安全。