逐步肺復張在主動脈夾層患者術后低氧中的應用

劉曉云 劉淼淼 楊小紅 王娟 師桃 閆煬 陳姣

主動脈夾層指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，沿主動脈長軸方向擴展形成主動脈壁的真假兩腔分離狀態[1]。主動脈夾層十分兇險，65%～70%患者在急性期死于心臟壓塞、心律失常等，雖然近年來手術治療的介入顯著增加了患者生存率，但研究發現，主動脈夾層患者早期血腫可能累及動脈瓣及瓣葉，引起循環血液減少，最終導致低氧血癥的發生[2]。低氧血癥若不及時糾正，可引起肺泡毛細血管內皮細胞受損，引發肺不張的發生[3]。肺復張是治療患者術后肺不張的的重要方式，然而患者本身合并肺順應性下降，過快進行肺復張可能會引起患者肺水腫的發生，不利于患者氧合的改善。逐步肺復張是采用分階段肺復張的方式對萎陷肺泡進行復張，以增加復張更多的肺泡[4]。本研究將逐步肺復張技術用于術后低氧血癥的主動脈夾層患者，望探究其對患者氧合及治療結局的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月西安交通大學第一附屬醫院收治的術后低氧的主動脈夾層患者103例，按照隨機數字表法將其分為對照組(n=51)及觀察組(n=52)。2組患者性別比、Stanford分型、年齡、體重、合并基礎疾病(包括高血壓、糖尿病、高血脂)、發病-入院時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情并同意，并簽署同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)入選標準:符合第八版外科學主動脈夾層患者診斷標準[5]；術后24 h,動脈血氧分壓 (PaO2) <80 mm Hg；未合并心肌病變；無嚴重精神系統疾病。(2)排除標準：合并慢性肺功能障礙者；合并肺部手術史者；合并出凝血功能障礙者；長期服用精神類藥物；合并肺組織發育畸形。

1.3 方法 觀察組及對照組患者均給予主動脈夾層術后患者相關支持治療。對照組給予常規機械通氣治療，采取同步間歇指令通氣，維持呼吸頻率16次/min,流量2～3 L/min,潮氣量6～8 ml/kg,吸呼比1∶1.5～1∶2.5,吸入氧濃度(FiO2)50%～60%，根據患者生命體征及呼吸參數調整以上具體參數。觀察組在對照組基礎上給予逐步肺復張治療。通過PEEP遞增法進行逐步肺復張,每30秒遞增PEEP 5 cm H2O,直至PEEP達到35 cmH2O；調整潮氣量,使得氣道平臺壓≤40 cm H2O,維持30 s。隨后逐漸減少PEEP，每30秒遞減PEEP 5 cmH2O,恢復至肺復張前的機械通氣參數,同時恢復潮氣量至原參數。每隔15 min重復1次,3次/d。若患者心率≤50次/min或≥120次/min,收縮壓≤90 mm Hg,或收縮壓≥180 mm Hg，血氧飽和度(SpO2)≤90%,及時停止操作，給予對癥處理。

1.4 觀察指標及評價標準 觀察并記錄2組患者一般資料(包括性別比、Stanford分型[5]、年齡、體重、合并基礎疾病、發病-入院時間等)，治療前后生命體征(HR、RR、SBP、SpO2等)，治療前后血氣分析(pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、堿剩余等)及治療結局(氣道護理干預次數、呼吸支持時間、ICU住院時間、總住院時間等)。

2 結果

2.1 2組患者治療前后各項生命體征比較 治療前2組患者HR、RR、SBP、SpO2等生命體征比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組患者各項生命體征均得到顯著改善(P<0.05)，觀察組患者治療后HR、RR、SBP、SpO2等生命體征均顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后生命體征比較

2.2 2組患者治療前后血氣分析比較 治療前2組pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、堿剩余等血氣分析結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后2組血氣分析結果均得到顯著改善(P<0.05)，觀察組患者血氣分析結果均較對照組顯著改善(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血氣分析比較

2.3 2組患者治療結局比較 觀察組患者平均氣道護理干預次數、呼吸支持時間、ICU住院時間、總住院時間均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療結局比較

3 討論

主動脈夾層是臨床常見急癥，患者夾層血腫累及主動脈瓣，引起循環血液減少，最終導致持續性低氧血癥[6]。對于此類患者需要進行呼吸支持治療，機械通氣是主動脈夾層合并低氧血癥的主要治療手段。研究發現，機械通氣可以有效提高患者吸氧濃度，改善氧分壓，但是對于主動脈夾層患者而言，通氣血流比例失調造成的CO2排出障礙并不能有效緩解[7]。此外，患者術后肺不張的發生使得肺泡并不能充分進行氧合，從而降低機械通氣療效[8]。逐步肺復張技術通過對患者肺不張肺葉進行序貫復張治療，達到開放小氣道及終末肺泡的目的，進而改善患者低氧血癥[9,10]。

本研究中，治療后2組患者各項生命體征均得到顯著改善(P<0.05)，觀察組患者生命體征均顯著優于對照組(P<0.05)。此結果表明，逐步肺復張技術能有效改善主動脈夾層術后患者生命體征，減少低氧血癥引起的血壓及心率的變化。Ghimire等[11,12]也在研究中得出相似結論，這可能與逐步肺復張充分打開閉合的肺泡有關，而終末肺泡通氣血流比例的改善也有助于肺氧合功能的改善。

治療后2組患者pH值、動脈血氧分壓、動脈二氧化碳分壓、堿剩余等血氣分析結果均得到顯著改善(P<0.05)，均較對照組顯著改善(P<0.05)。此結果表明，逐步肺復張技術能有效改善主動脈夾層患者肺通氣及肺換氣功能，Ding等[13-15]也在研究中指出，氧分壓的升高及二氧化碳分壓的下降提示患者肺功能的顯著改善。這可能與逐步肺復張技術有效提高了終末肺泡功能，減少了機械通氣過程中氣道壓的增加有關。這有助于患者肺泡通透性的改善。

觀察組患者平均氣道護理干預次數、呼吸支持時間、ICU住院時間、總住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)。此結果表明，逐步肺復張技術能有效減少主動脈夾層患者呼吸支持時間及氣道護理干預次數，縮短患者住院時間。Goodfellow等[16]也在研究中發現，雖然逐步肺復張技術會額外增加干預時間及成本，但是這并不增加患者總住院時間，而且有效減少患者呼吸支持的時間。這能有效縮短主動脈夾層患者治療的經濟成本，并加速患者康復。

綜上所述，逐步肺復張技術能有效改善術后低氧的主動脈夾層患者生命體征及血氣分析結果，減少患者呼吸支持及住院時間，值得臨床推廣。