加速康復外科理念護理干預在OSAHS伴高血壓患者圍手術期中的應用效果

靳業輝 馮彩紅 李素賢 楊秀春

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是在睡眠狀態下因部分或全部上氣道塌陷引起的呼吸暫停、低通氣以及睡眠結構紊亂，并可導致全身器官損傷及認知異常的睡眠障礙疾病[1-3]。目前OSAHS的治療方法包括無創正壓通氣法(NPPV)、口腔矯正器治療及外科手術治療[4]。其中懸雍垂咽腭成形術(UPPP)在治療成年人OSA是應用最廣泛的手術，長期手術有效率約為40%～50%[5]，在一定程度上可有效緩解OSAHS的臨床癥狀。高血壓是OSAHS患者中較為常見的并發癥，二者合并對心臟、腦、腎臟等重要器官具有損害作用，并可導致心肌梗死、腦血管疾病、猝死等。加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以多學科團隊參與、以多模式干預，以循證醫學為基礎為特點，通過聯合各種科學的康復方法，旨在減輕患者心理和生理的應激反應，從而降低患者在圍手術期不良事件發生的概率，促進患者術后加速康復外科的醫學理念[5]。ERAS已經在胃腸外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科等領域進行廣泛開展[6-9]，但在耳鼻咽喉頭頸外科手術患者中的應用尚處于起步階段。本研究以OSAHS伴高血壓患者為研究對象，對其在圍手術期進行加速康復外科護理干預，旨在觀察ERAS的護理干預對該類患者術后康復的應用價值及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年6月我院收治需行懸雍垂腭咽成形術(OSAHS)伴高血壓患者共80例，按照隨機數表法分為對照組和觀察組，每組40例。對照組患者行常規護理方法，觀察組患者行加速康復外科理念的護理方式?；颊咧髟V均有夜間睡眠打鼾憋醒、嗜睡、記憶力下降、高血壓等臨床癥狀。經多導睡眠監測診斷為中重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。2組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者或家屬簽署知情同意書并經河北醫科大學第二醫院倫理委員會審查通過。見表1。

表1 2組 患者一般臨床資料比較 n=40

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①經纖維喉鏡配合Muller實驗確定術前阻塞部位符合UPPP手術適應癥；②符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]中高血壓的診斷標準；③患者依從性較好。(2)排除標準：①伴有其他中樞性疾病的OSAHS患者；②理解力、依從性差的患者；③有其他惡性腫瘤的患者；④手術不耐受患者。

1.3 手術方法 術前進行電子鼻咽喉鏡檢查，并配合Muller試驗，頸部(軟組織)CT，經過咽喉專業醫師綜合評定，口咽部腭后區有阻塞平面。2組患者術前1周控制血壓穩定?；颊卟捎贸Ｒ幍谋乔火つけ砻媛樽砗蠼洷遣骞?，靜脈及吸入復合全身麻醉，切除雙側扁桃體，術中檢查患者的咽部狀況，切除部分舌腭弓、咽腭弓黏膜及黏膜下組織，然后采用低溫等離子刀頭切開軟腭黏膜并將其逐層分離，并切除黏膜下、咽側壁與軟腭相接處多余的黏膜及組織，手術過程不要損傷該處肌肉，保留足夠的咽部黏膜用于術后縫合。術后1～2 h 拔除插管返回病房，分別進行常規護理及加速康復外科理念的護理干預。

1.4 護理干預方法

1.4.1 對照組患者采用常規耳鼻喉術后護理干預，包括術前健康宣教、心理干預、飲食護理。術前遵醫囑給予患者降壓藥以控制血壓、定時對血壓進行測，術后每日監測患者血壓的波動情況，配合主治醫師做好血壓的控制以及護理工作。

1.4.2 觀察組進行加速康復理念的護理干預。①成立包含咽喉專業主任醫師、主治醫師、加速康復外科護理護士的ERAS小組，根據加速康復外科理念指南[11]并結合耳鼻喉外科手術特點為ERAS護理干預患者制定護理策略。②術前6 h禁食禁水，術前20 min給予抗生素，術前麻醉后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗口腔，并以棉球蘸取稀釋后的碘伏擦拭術中可能接觸的黏膜部位及牙齒內外側。③術中保持手術室適宜的溫度，術中予被覆蓋患者非手術部位，防止患者體溫下降，靜脈輸注液體需經過加溫處理至適宜溫度；術中采用下肢加壓裝置，預防下肢深靜脈血栓的形成。④重視疼痛管理。術前20 min靜脈注射非氟比洛芬酯注射液50 mg進行提前鎮痛。術后可采用局部冷敷及鎮痛泵配合使用口服止痛藥的方式進行鎮痛。⑤術后心理干預。詳細向患者講解術后并發癥發生及疼痛屬于正常的現象，及時安撫患者出現的不良情緒。對患者進行個性化心理疏導，使患者保持愉悅、平靜的心理狀態，以免造成血壓波動，對患者預后產生不良影響。⑥血壓護理與監測。術后每隔6 h監測1次血壓，并及時將血壓數據反饋給醫師，遵醫囑給予降壓藥，嚴格要求患者按時服藥。⑦口腔護理。術后每次飲食后分別采用1.5%雙氧水和0.9%氯化鈉溶液進行漱口，保持口腔清潔。⑧營養干預。術后4 h允許患者經口食用溫度適宜的流食，根據患者胃腸功能恢復情況，可食用軟質面湯、米湯并逐漸過渡到軟質固體食物。倡導患者低鈉鹽飲食，禁止食用較咸食物。⑨康復訓練。指導患者術后早期床上及床下活動；指導患者進行腹式呼吸鍛煉呼吸肌功能，改善通氣狀況；通過吸管吸入少量溫水鍛煉吞咽功能。鼓勵患者術后6 h多進行發聲練習，促進咽部血液循環,加快傷口愈合，避免切口周圍肌肉攣縮、傷口粘連和咽異感癥狀。

1.5 觀察指標 比較2組患者術后12 h、24 h、48 h、72 h的疼痛評分及護理前和護理后72 h 2組患者的收縮壓和舒張壓、住院天數等。比較2組患者的護理滿意度及OSAHS合并高血壓的危險因素分析。

1.6 疼痛評分標準 采用米基爾疼痛問答法對患者疼痛進行評估：患者感到難以忍受的劇烈疼痛為5分；患者會對劇烈疼痛產生恐懼感為4分；患者的疼痛產生痛苦感為3分；疼痛感可導致患者不舒服為2分；疼痛感較為輕微為1分；無痛感為0分。

2 結果

2.1 2組患者疼痛評分比較 術后12 h、24 h、48 h、72 h 2組患者疼痛均表現出逐漸緩解的趨勢，術后12 h、24 h、48 h 2組患者疼痛評分比較差異有統計學意義(P<0.01)。但在術后72 h，2組患者疼痛評分差異無統計學意義(P>0.05)。ERAS的護理干預可在短期內有效緩解OSAHS患者的術后疼痛，提高患者生活質量。見表2。

表2 2組患者術后疼痛評分 n=40,分，

2.2 2組患者血壓及住院天數比較 2組患者護理前收縮壓和舒張壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)，經ERAS的護理干預后，觀察組收縮壓和舒張壓與對照組比較均有下降趨勢，且差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組住院天數顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血壓比較

2.3 2組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度為95%，顯著高于對照組(P<0.05)。ERAS在OSAHS術后護理工作中的應用具有良好的應用前景。見表4。

2.4 OSAHS伴高血壓患者危險因素分析 以OSAHS伴高血壓患者對照組與觀察組中冠心病史、腦血管病史、吸煙史、飲酒史為自變量，以OSAHS合并高血壓為結局變量進行多因素logistic回歸分析，有冠心病史為合并高血壓患者的危險因素(P<0.05)。見表5。

表4 2組患者護理滿意度比較 n=40,例

表5 OSAHS伴高血壓的危險因素分析

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停是一種常見疾病，因睡眠期間上呼吸道塌陷引起，導致短暫性睡眠窒息。阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咭话銜霈F間歇性低氧血癥、大腦覺醒、睡眠障礙、白天嗜睡和睡眠質量差等癥狀。在發達國家，OSA患病率與肥胖患病率同步增長。在30～70歲的成年人中，OSA的患病率在男性中約為24%～26%，在女性中約為17%～28%[11,12]。流行病學數據表明，OSA與系統性高血壓具有密切的相關性，并暗示該類患者有較高概率的心血管疾病結局。懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty,UPPP)是一種常見的治療OSA的上呼吸道手術，特別是無法忍受CPAP治療或已經接受CPAP治療的患者明顯的上氣道結構異常。UPPP圍手術期的科學而精細的護理管理對于患者術后并發癥發生及術后康復具有積極作用，這與ERAS的核心觀念不謀而合。

ERAS是一種多模式多學科相結合護理患者的方式，旨在減輕患者術后并發癥發生，促進患者術后加速康復外科。本研究對OSAHS伴高血壓患者經UPPP后，證實OSAHS伴高血壓患者經ERAS護理干預后，能有效改善術后患者的疼痛，快速降低血壓，減少住院天數，提高患者對護理水平的認可，具有一定的臨床應用價值，同時證實了心血管疾病是OSAHS伴高血壓的危險因素。疼痛是UPPP后的常見反應，術后疼痛可能會引起免疫力低下、機體器官功能障礙等不良反應，增加術后并發癥發生、延長出院康復。ERAS對于緩解上氣道術后疼痛具有顯著作用。盧鎮章等[13]研究發現，對OSAHS患者同期多平面手術圍手術期患者進行ERAS護理干預后，采用VAS疼痛評分發現，ERAS組患者的疼痛評分顯著低于對照組，這一結果與本研究結果具有一致性。

目前研究表明，OSAHS是誘發高血壓的第一繼發性因素[14]，OSAHS患者是通過多種關聯的病理生理機制導致的高血壓。在人體模型實驗中，間歇性的缺氧暴露可顯著提高機體的平均動脈壓、腦血管阻力及加壓反應。在OSA中，反復發作的呼吸暫停可導致間斷性缺氧，進而引起病理生理結構動態的、自發性改變，最終促使高血壓的發生。ERAS護理干預對患者圍手術期的血壓控制具有積極作用。邊冠軍等[15]研究了ERAS護理干預肺癌合并高血壓患者后，發現經ERAS護理干預后的患者術后的收縮壓和舒張壓較對照組具有顯著下降的趨勢，這說明ERAS在高血壓護理方面具有臨床意義。除此之外，OSAHS伴高血壓患者經ERAS護理干預后，各項指標能在較短時間內達到出院指標，更有利于縮短住院時間，早日回家進行康復休養。

本研究對具有顯著性差異的因素進行logistics回歸分析，發現心血管病是OSAHS伴高血壓患者的危險因素。有報道認為OSAHS合并高血壓患者罹患心血管疾病的風險會增加[16]，OSA也會增加房顫的風險，并且房顫發生的嚴重程度與OSA的嚴重程度相關[17]。在威斯康星睡眠隊列研究中，OSA的嚴重程度與不良的心臟重塑密切相關，包括左右心室功能均表現出惡化。因此OSAHS會增加心力衰竭風險的發生[18，19]。本研究在危險因素分析方面存在一定的局限性，因本研究招募患者樣本數量有限，該研究結果建議擴大樣本量后進行統計學分析。

綜上所述，ERAS護理模式對于OSAHS伴高血壓患者的圍手術期的臨床應用效果良好，可有效減輕患者疼痛，控制血壓穩定，縮短住院時間，建議在OSAHS伴高血壓患者的圍手術期中采用該種護理模式。