基于4R危機管理理論的護理模式在老年患者術中低體溫預防中的應用

楊 帆，潘 敏，聶 瑾

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430030)

體溫作為人體重要生命體征指標，在生理狀態下保持相對恒定的范圍內，但受多種因素影響可出現波動。下丘腦體溫調節中樞是調節體溫、保持各項功能正常運轉的重要部分[1-2]。外科手術作為臨床常見治療方式，術中因麻醉藥物作用、大劑量液體輸入以及體表長時間暴露，使機體自身體溫調節機制難以發揮作用，可引起術中低體溫[3-4]。相關研究顯示，老年患者受血管狀態、組織器官功能等因素影響，手術時間較長，且術中失血量較大，所需液體輸注量較大，易發生術中低體溫[5]。術中低體溫易造成凝血功能、神經功能、代謝功能異常，加大手術感染風險[6-7]。4R危機管理理論注重風險預防及流程管理，目前已應用于骨科患者術后恢復中[8]。本研究將基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年患者術中低體溫預防中，探討其應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2020年9月1日～2021年9月30日收治的70例擬行手術治療的老年患者作為研究對象。納入標準：年齡≥65歲；在本院行手術治療；麻醉方案為全麻，預計手術時間≥1 h；患者及家屬對本次研究知情同意。排除標準：合并嚴重顱腦損傷或其他危重病且術中死亡；存在凝血功能障礙或全身感染性疾病；體質極度虛弱，術前存在低體溫。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。觀察組男22例、女13例，年齡67～79(74.58±3.59)歲；體質量指數(BMI)18～27(22.24±2.86)；手術類型：經尿道前列腺激光切除術10例，經尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術16例，經尿道輸尿管結石鈥激光碎石取石術9例。對照組男24例、女11例，年齡66～79(74.42±3.62)歲；BMI 19～27(22.31±2.82)；手術類型：經尿道前列腺激光切除術11例，經尿道膀胱腫瘤銩激光剜除術14例，經尿道輸尿管結石鈥激光碎石取石術10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施圍術期常規護理。在患者入室前20～30 min時將室溫調至25 ℃左右，空氣濕度調至55%左右，手術開始后為患者非手術區覆蓋被褥，進行體溫監測。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上實施基于4R危機管理理論的護理模式。①縮減(Reduction)：成立危機管理小組，在查閱老年患者術中低體溫高危因素相關國內外文獻的基礎上，通過開展討論，對比現有術中預防低體溫的措施，進一步完善術前心理支持、術中暴露區域覆蓋、床單下加熱毯布置、補液液體及沖洗液溫度調控、麻醉恢復室室溫管理等措施。②預備(Readiness)：術前，全面評估患者術中低體溫發生的高危因素，包括存在多種基礎疾病、病情危重、手術時間≥1.5 h、全麻、術中暴露面積大、術中輸血量或應用沖洗液較多。針對術中低體溫高危風險患者，護理人員告知其手術步驟，及時與其溝通，以緩解負性情緒，增加手術信心。③反應(Response)：在患者入室前30 min對手術室溫度、空氣濕度進行調控。對患者非手術區域進行覆蓋；在床單下鋪置可控溫的加溫毯，根據術中體溫監測結果及時調整溫度，必要時可以通過呼吸蒸發器實施呼吸吸入預熱；對術中所需的補液液體、沖洗液提前加熱，將溫度維持至36～38 ℃，對需輸血的患者提前將血液置于室溫環境。④恢復(Recovery)：預估患者手術實施情況，在手術結束前30 min將麻醉恢復室溫度調至與手術室相同室溫，同時注意體表的覆蓋保溫。

1.3 觀察指標 ①比較兩組體溫變化情況。術中低體溫判定依據美國國家健康與研究所相關界定標準[9]，將≤36 ℃的體核溫度定義為低體溫，測溫部位為患者鼻咽或耳部。對兩組患者手術開始前(T0)、麻醉誘導后10 min(T1)、30 min(T2)、50 min(T3)及術畢前(T4)各時間點體溫進行記錄。②比較兩組蘇醒期指標。包括蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間，以及躁動發生率、低體溫發生率。③比較兩組術中并發癥發生率。包括低鉀血癥、心律失常、缺氧、彌散性血管內凝血。④比較兩組術后24 h并發癥發生率。包括深靜脈血栓形成、術后出血、切口感染、術后感染。

2 結果

2.1 兩組多時間點體溫變化情況比較 見表1。

表1 兩組多時間點體溫變化情況比較

2.2 兩組蘇醒期指標比較 見表2。

表2 兩組蘇醒期指標比較

2.3 兩組術中并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組術中并發癥發生情況比較[例(%)]

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

術中低體溫是外科手術治療中的常見不良反應，可由失血、麻醉、補液等多種因素引起。老年患者由于自身身體狀態的特殊性，更易出現術中低體溫，并進一步導致機體耗氧量改變、免疫功能受損、心率加快等不良后果，不僅影響正常手術流程，還危及患者生命健康，故預先對其進行風險預防極為必要[10]。

相關研究指出，術中低體溫發生與患者自身因素有關，如擔憂、焦慮、恐懼等不良情緒引發的應激反應，以及自身免疫力低下、體質虛弱，而手術帶來的外部影響則是術中低體溫發生的主要原因[11]，術中患者體表溫度更易下降，而麻醉誘導、血液輸注、補液等因素加大術中低體溫發生風險。4R危機管理理論作為一類風險管理流程，包含以風險預測為基礎的系統方案，亦包含以預備反應為代表的具體步驟，可構成持續動態的風險管理流程。目前被應用于腫瘤化療患者輸液不良反應預防中，具有良好的風險預防效果[12]。本研究結果顯示，兩組T1、T2、T3、T4時體溫較T0時降低(P<0.05)，觀察組下降幅度較小(P<0.05)。觀察組蘇醒時間、自主呼吸恢復時間、拔除喉罩時間短于對照組(P<0.05)，低體溫發生率低于對照組(P<0.05)。說明將基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年手術患者，可有效減少術中低體溫，改善蘇醒情況。分析原因：在基于4R危機管理理論的護理模式中，手術室護理人員首先對老年患者術中低體溫發生的高危因素進行調查，并依據調查結果對現有術中體溫管理措施予以改進。隨后通過預備、反應、恢復3個環節對老年患者術前、術中、術后進行干預，配合恒溫毯、液體加溫、呼吸加溫等方式有效預防術中低體溫發生，改善蘇醒情況。

術中低體溫會造成一系列危害，首先可加大切口感染風險，患者在低體溫狀態下血管更易發生收縮，使皮下氧張力明顯降低，造成中性粒細胞功能抑制，同時可引起免疫力下降、加大能量損耗，使感染風險進一步增大；此外，可造成血小板水平、凝血酶活性下降，激活纖溶系統，患者出血量增多，甚至休克，同時導致耗氧量大，降低患者藥物代謝能力，使其麻醉代謝延遲風險提高。本研究結果顯示，觀察組術中及術后24 h并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。說明基于4R危機管理理論的護理模式應用于老年手術患者，可有效減少患者術中、術后并發癥。分析原因：基于4R危機管理理論的護理模式在縮減環節對老年患者術中低體溫發生的高危因素進行調查，并結合調查結果完善術中低溫管理措施。在患者術前準備、術中治療及術后恢復3個階段進行體溫調控，使患者術中體溫波動處于較小范圍，從而減少對患者血管狀態、免疫功能、凝血功能、耗氧量、藥物代謝情況的影響，降低患者發生術中、術后并發癥的風險。

年齡作為術中低體溫發生的高危影響因素，由于入組樣本量的限制，本次研究僅針對>65歲老年患者，最大年齡相差為13歲，下一步擬縮小年齡區間，減少術中體溫收集的誤差，以期為老年患者預防術中低體溫的護理提供臨床經驗。

綜上所述，對老年患者采用基于4R危機管理理論的護理模式可有效減少術中低體溫發生，改善術后蘇醒情況，有效預防術中及術后并發癥發生。