失效模式與效應分析預防老年髖關節置換患者術后低體溫效果觀察

毛 響，陳曉鳳，馬海春

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221000)

臨床上將機體溫度<36 ℃稱為低體溫，體溫恒定能有效維持機體各項生理機能。低體溫常發生在手術過程中，手術麻醉、術中輸注藥物、大量沖洗液、手術室內溫度等因素均可影響機體散熱速度[1]。髖關節置換術是治療骨性關節炎、重建髖關節功能的重要治療手段，手術患者以老年人居多，老年人機體各生理功能衰退，增加了術中低體溫發生風險。術中低體溫不僅增加術中出血量、心血管并發癥和凝血功能障礙發生，減緩麻醉藥物代謝速率，還會延長術后蘇醒時間，提高術后切口感染發生率[2]。因此，如何預防老年髖關節置換手術患者術后發生低體溫成為臨床護理研究的熱點話題。失效模式與效應分析(FMEA)是針對醫療機構研發的質量管理模式，具備前瞻性安全評估系統。通過系統對流程進行識別和量化評估，發現失效發生的影響因素，并提出相應合理建議和應對措施。目前已經被廣泛應用于骨科領域，有效降低術后并發癥發生率和預防深靜脈血栓形成[3]。本研究將FMEA應用于預防老年髖關節置換術患者中，經臨床觀察，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月1日～2020年4月30日在我院行髖關節置換手術治療的老年患者為研究對象。納入標準：①本次研究患者和家屬均知情，并獲得醫院倫理委員會批準；②患者意識清晰，擇期接受髖關節置換手術；③患者接受全身麻醉，美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ、Ⅱ級；④患者術前髖關節功能評分≤70分；⑤患者年齡≥60歲。排除標準：①合并全身惡性腫瘤者；②術前使用免疫抑制劑藥物者；③有血液系統疾病、內分泌系統疾病者；④既往骨質疏松病史者；⑤既往行髖關節其他手術史者；⑥合并嚴重心、肝、腎等重要臟器受損者；⑦既往精神疾病史者；⑧患者入室后體溫<36 ℃或>37 ℃者；⑨術前檢查心電圖異常者；⑩存在髖關節置換手術禁忌證者。采用拋硬幣法將納入研究的86例患者分為參照組和研究組各43例。參照組男27例、女16例，年齡68～86(77.96±6.36)歲；手術部位：左側15例，右側17例；雙側11例；ASA分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級32例；體質量指數(BMI)21～24(23.14±0.39)。研究組男29例、女14例，年齡68～86(77.53±6.29)歲；手術部位：左側19例，右側12例；雙側12例；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級30例；BMI 21～24(23.27±0.42)。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 給予常規綜合保溫護理。調節手術室溫度為25 ℃；轉運過程中為患者覆蓋棉被，避免暴露身體部位；患者入手術室后監測體溫，根據體溫適當增減保溫物品；術中使用的輸注液體、沖洗液、消毒液均提前放置在恒溫箱中升溫處置；手術結束后，幫助患者整理好衣物送回病房[4]。

1.2.2 研究組 在參照組基礎上實施FMEA模式。

1.2.2.1 成立FMEA研究組 由護士長1名、資深護士5名組成，成員均精通手術室業務，熟悉護理風險管理流程，掌握護理質量評價體系，在活動開展前均參加FMEA知識培訓。

1.2.2.2 修訂患者預防術中低體溫管理流程 采用工作分解結構法修訂患者術中預防低體溫管理流程，確定術前評估、術前預保溫、術中和術后體溫保護4個流程，采用樹狀圖分解流程。①術前評估：包括患者入室體溫、年齡、手術方式、麻醉方式、手術室溫度。②術前預保溫處理：調節手術室恒定溫度、患者進入手術室給予保溫毯保溫。③術中預防低體溫：體溫監測、消毒液預升溫、非手術部位保溫、沖洗液預升溫處理、輸注液體預升溫處理。④術后體溫評估和交接：評估手術患者出室體溫、使用保溫毯、與麻醉蘇醒室護士交接。

1.2.2.3 失效環節篩查 團隊人員應用頭腦風暴法尋找各環節中失效模式和存在的風險因素。風險指數(RPN)=失效模式發生率(O)×被發現可能性(D)×嚴重程度(S)。其中O以1～10分計算，1分為不可能發生、10分為非常有可能發生。D以1～10分計算，1分為非常可能被發現、10分為不能被及時發現。S以1～10分計算，1分為嚴重程度低、10分為非常嚴重。RPN值越大，安全隱患越大，需要及時采取防控措施，組內成員最終分別給出各自評分平均值作為最終的干預前后RPN值。見表1。

表1 老年髖關節置換術中低體溫FMEA分析與改進措施

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者進入手術室時(T1)、麻醉誘導后(T2)、麻醉45 min后(T3)、術中(T4)及手術結束時(T5)的鼻咽部溫度情況。T3、T4、T5時刻低體溫發生情況(患者核心體溫<36 ℃判定為低體溫)。術后低氧血癥發生情況及寒戰、躁動程度評分。①低氧血癥：動脈血氧飽和度(SaO2)<90%，動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[5]。②寒戰：在患者清醒時由患者主訴并明確寒戰反應。0分為無寒戰；1分為目測面頸部微肌顫，但是對心電圖檢測無影響；2分為能夠明顯看到肌肉顫抖；3分為全身顫抖[6]。③躁動：采用Ricker鎮靜-躁動分級進行評價，共分為不能喚醒-危險躁動7個等級，評分為1～7分，分數越高患者躁動程度越嚴重[7]。

2 結果

2.1 兩組手術不同時刻鼻咽部溫度比較 見表2。

表2 兩組手術不同時刻鼻咽部溫度比較

2.2 兩組術中不同時刻低體溫發生情況比較 見表3。

表3 兩組術中不同時刻低體溫發生情況比較[例(%)]

2.3 兩組術后低氧血癥、寒戰、躁動程度比較 見表4。

表4 兩組術后低氧血癥、寒戰、躁動程度比較

3 討論

髖關節置換手術時間長、出血量多，術中需要輸入大量液體，患者容易出現低體溫。而術中低體溫可導致機體組織代謝量與耗氧量下降，導致機體組織缺血、缺氧，耐受度降低，蛋白質流失，導致切口愈合時間延長[8]。此外，低體溫可導致患者血小板聚集減慢，凝血物質活性降低，出血量增加，延緩術后康復。因此，髖關節置換手術患者實施有效防護措施，對提升醫療質量和降低術后并發癥有重要的作用[9]。

FMEA是理論知識結合實踐經驗的風險預測方式，強調事前預防，假定護理流程中可能存在的失效及后果，分析導致失效可能發生的原因，后制訂相應預防對策，從而達到促進護理工作有序進行的目的。本次研究中，FMEA充分調動護理工作者主觀能動性和創造性，運用小組集體智慧，根據成員的工作經驗參與小組討論，并對相關因素進行細節解剖，制訂相應護理流程。在改進措施中，除了對手術室室溫預升溫處理外，還對患者術中需用的消毒液、輸注液體及沖洗液等進行預升溫處理，有利于保持患者機體溫度恒定，從而降低術中低體溫發生風險。實施FMEA模式后，定期對組內成員培訓，確保措施執行力度，保證干預效果。本次研究結果顯示，T3、T4、T5時刻，研究組鼻咽部溫度均高于參照組(P<0.01)，低體溫發生率低于對照組(P<0.05)；與李桂芝等[10]研究結果一致。由此說明，FMEA理論可保持髖關節手術患者術中體溫恒定，降低術中低體溫發生風險。

術中低體溫和肺血管缺氧反應性降低，可導致通氣和血流比例失調，加重缺氧程度。此外，術中寒戰引起患者在手術期生成二氧化碳增多，耗氧量增加，不僅加重心肺負擔，且容易引起呼吸抑制、低氧血癥發生。在FMEA干預模式中，護理人員定期學習術中低體溫相關知識，明確低體溫發生危險因素，通過維持環境溫度恒定、減少皮膚暴露面積，通過主被動相結合保溫措施，提高患者舒適度，降低低氧血癥發生風險。本次研究結果顯示，研究組SaO2、PaO2水平高于對照組(P<0.01)，寒戰、躁動評分低于參照組(P<0.01)；與袁琳琳等[11]研究結果一致。由此說明，FMEA可預防低氧血癥、寒戰、躁動發生。

綜上所述，老年髖關節置換患者術中實施FMEA，可穩定患者術中體溫，降低低體溫發生率，預防術后發生低氧血癥，緩解術后寒戰和躁動嚴重程度。