經顱直流電刺激聯合康復訓練對腦卒中吞咽障礙患者的影響

張麗麗，劉 佳，冷冰花，吳 倩

(廣州醫科大學第六附屬醫院 清遠市人民醫院 廣東清遠511500)

腦卒中是嚴重威脅人類健康的三大疾病之一，具有起病急、病情進展快、致殘率及致死率高等特點[1]。吞咽障礙是腦卒中后常見并發癥，會導致患者吞咽不能、營養不良、誤吸、肺部感染、代謝能力下降等情況，嚴重影響患者生命健康。目前，臨床吞咽障礙患者以藥物、器械、康復治療為主，其中經顱直流電刺激(tDCS)療法已成為臨床治療吞咽功能障礙的重要手段[2]。相關研究發現，tDCS通過刺激大腦皮質興奮，有利于大腦重塑，但腦部嚴重受損時tDCS不能達到較好的治療效果[3]。故在治療基礎上配合康復訓練干預能最大限度改善患者吞咽功能，有利于促進患者恢復。鑒于此，本院對腦卒中吞咽障礙患者采取tDCS聯合康復訓練，旨在探討該方案對改善腦卒中患者吞咽障礙的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月1日～2019年4月30日我院收治的80例腦卒中吞咽障礙患者。納入標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]腦卒中相關診標準；經影像MRI或CT檢查確診基底核區腦卒中；存在卒中后吞咽障礙；洼田飲水試驗≥3級；無出血性轉化和明顯腦水腫；患者年齡≥30歲且<70歲；病程4周～6個月；簡易精神狀態檢查表(MMSE)評分≥21分；病情穩定，意識清楚，無認知功能障礙；本研究項目經受試者知情同意并簽訂知情同意書。排除標準：經影像MRI或CT檢查提示明顯腦水腫者；雙側半球卒中或有出血轉化傾向；因其他神經系統疾病導致吞咽功能障礙；存在頸部或口咽部手術史；留置鼻飼管患者；存在嚴重混合型失語或認知功能障礙者；不能配合治療和康復訓練者。按隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡33～69(52.76±8.20)歲；病程14～45(32.98±6.10)d；缺血性腦卒中23例，出血性腦卒中17例。對照組男30例、女10例，年齡39～68(53.42±7.20)歲；病程18～48(34.02±5.16)d；缺血性腦卒中21例，出血性腦卒中19例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理聯合tDCS。常規護理：按時巡視，協助患者進行影像學檢查和實驗室檢查，給予運動指導、心理干預、營養指導、用藥指導，耐心解答患者疑問等。tDCS：采用經顱直流電刺激儀，患者取臥位或坐位，上肢置于身旁或平放于桌面，放置電極參照國際10-20腦電圖電極系統，刺激電極共2個。陰極刺激部位：對側眼眶上部，設置刺激參數為1.2 mA；陽極刺激部位：咽部運動皮質，右側Cz至A1方向15 cm處，左側Cz至A2 15 cm處。刺激強度以感受到針刺感即可，每次20 min，每2 d 1次，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采取康復訓練。常規護理及tDCS同對照組。康復訓練：①舌部訓練。康復科護理人員指導患者用力伸舌頭的同時用力向上，護理人員用壓舌板向下壓患者舌頭，增強舌協調、力量及運動控制，舌尖從下齒轉到上齒并縮回；指導患者做咀嚼動作，下頜主動或被動張開閉合動作，每次10 min，2次/d。②咽部空氣吞咽與冷刺激訓練。囑患者做空氣吞咽動作，多次反復訓練，可強化吞咽反射，提高吞咽能力；用棉簽蘸取少量冰水，輕點壓舌根、軟腭及咽后壁，以產生冰棒刺激作用。③唇部訓練。每天冰敷刺激患者面部、唇部，促進面部肌肉、唇部運動，增強唇部力量和協調性，提高吞咽和進食能力。指導患者進行發音訓練，如音符連續訓練，以增強唇部肌肉收縮運動能力，對恢復患者吞咽功能具有促進作用，訓練時間每次10 min，3次/d。④進食訓練。在患者不咳嗽的情況下開始進食訓練，患者取坐位或半坐臥位，訓練初期選擇易吞咽的食物，以流質飲食為主，待患者吞咽功能好轉后可逐漸過渡到半流質飲食，咀嚼后吞咽。⑤門德爾松法訓練。吞咽訓練時指導患者面對鏡子，以拇指和食指將甲狀和環狀軟骨托起并上提，感覺喉結上抬時做吞咽動作，并保持數秒；針對喉結不能上抬的患者，康復護理人員應幫助患者上推喉結，待喉結開始上抬時，輕捏喉結并往上推，保持數秒，每次10 min，1次/d。

1.3 觀察指標 兩組均干預4周后評估干預效果。①比較兩組干預前后洼田飲水試驗評級。洼田飲水試驗：備30 ml溫開水，受試者取半坐臥位或端坐位，囑受試者飲溫水，觀察受試者飲水次數、飲水所需時間及飲水過程中是否出現嗆咳，分級標準如下：Ⅰ級-受試者能將30 ml溫水一次順利咽下，未出現嗆咳現象；Ⅱ級-將30 ml溫水分兩次以上咽下，未出現嗆咳現象；Ⅲ級-將30 ml水一次咽下，但出現嗆咳現象；Ⅳ級-將30 ml溫水分兩次以上咽下，出現嗆咳現象；Ⅴ級-不能將30 ml溫水全部咽下，且頻繁嗆咳。②比較兩組干預前后標準吞咽功能評價量表(SSA)[5]、功能性經口攝食量表(FOIS)[6]評分。采用SSA評估兩組患者干預前后吞咽功能，該量表包括3方面內容：第1部分主要評價患者意識、呼吸方式、頭和軀干控制、唇閉合控制、自主咳嗽、咽反射、后功能及軟腭運動等，分值8～23分；第2部分讓患者重復飲水3次，每次5 ml，觀察吞咽時喉部運動、喉功能、重復吞咽及哮鳴情況，并觀察飲水時口角流水情況，分值5～11分；第3部分讓患者飲水60 ml，評估飲水及吞咽情況，分值5～12分。該量表總分18～46分，分值越低表示吞咽功能越好。采用FOIS評估兩組患者干預前后攝食能力，總分7分，1分為不能經口進食，7分為吞咽能力恢復正常。③比較兩組康復總有效率。根據洼田飲水試驗和吞咽功能改善情況評估患者康復效果，痊愈：吞咽障礙完全消失，飲水試驗Ⅰ級；顯效：吞咽障礙顯著改善，飲水試驗提高2級；有效：吞咽障礙有所緩解，飲水試驗提高1級；無效：吞咽障礙較干預前無明顯變化或加重，飲水試驗無改變。總有效率(%)=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。④比較兩組干預前后吞咽特異性生活質量量表(SWAL-QOL)[7]評分。SWAL-QOL包括進食時間、食欲、食物選擇、癥狀頻率、語言交流、心理健康、心理負擔、恐懼、社會交往、睡眠及疲勞等11個維度，共44個條目，各條目評分1～5分，總分44～220分，評分越高表示吞咽功能越好。

2 結果

2.1 兩組干預前后洼田飲水試驗評級比較 見表1。

表1 兩組干預前后洼田飲水試驗評級比較(例)

2.2 兩組干預前后SSA、FOIS評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SSA、FOIS評分比較(分，

2.3 兩組康復總有效率比較 見表3。

表3 兩組康復總有效率比較[例(%)]

2.4 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

腦卒中患者吞咽障礙主要表現為吞咽困難、咀嚼不能、誤吸嗆咳及發音不清楚等。據相關資料顯示，腦卒中后吞咽障礙發生率為43%～67%，且腦卒中后吞咽障礙可引發多種并發癥和造成再次腦卒中[8-9]。有研究發現，腦卒中患者致殘率和病死率的增長與吞咽障礙的嚴重程度密切相關，吞咽障礙嚴重影響患者康復[10-12]。因此及時采取有效治療及干預措施對改善預后至關重要。

tDCS是一種由微弱電流調節大腦皮質興奮性的技術，該治療儀主要由兩個電極和一個恒定電流刺激器組成[13]。目前對于tDCS的作用機制尚不完全清楚，tDCS通過電流可誘發神經元膜電位變化，刺激腦組織興奮性及局部腦血流量，對恢復腦卒中后各項功能具有積極作用[14-15]。但在腦部嚴重受損的情況下僅采取tDCS治療難以達到良好效果。王舒等[9]研究表明，針對腦卒中后吞咽功能障礙患者在tDCS基礎上聯合吞咽訓練能提升臨床效果，有效改善患者吞咽功能。洼田飲水試驗是臨床評估吞咽障礙的一種有效方法，該評估方法通過觀察患者飲水時所需時間和出現嗆咳情況評估患者吞咽能力，具有操作簡單、分級清晰等優勢。故隨著現代康復醫學的發展，腦卒中后吞咽功能障礙的康復訓練應受到廣泛重視。

我院針對腦卒中吞咽障礙患者早期進行康復訓練，在吞咽功能障礙康復訓練過程中，通過舌部訓練提高患者舌協調性，增強舌部力量和運動控制能力；通過咽部空氣吞咽與冷刺激訓練強化吞咽反射，并產生刺激作用；通過唇部訓練增強唇部力量和協調性，提高吞咽和進食能力；通過發音訓練增強患者唇部肌肉收縮運動能力；通過進食訓練提高攝食通力；通過門德爾松法訓練能提高患者吞咽功能。研究結果顯示，兩組干預后洼田飲水試驗評級明顯改善(P<0.05)，觀察組改善情況優于對照組(P<0.05)；兩組干預后SSA評分低于干預前(P<0.01)，觀察組干預后SSA評分低于對照組(P<0.01)；兩組干預后FOIS、SWAL-QOL評分高于干預前(P<0.01)，觀察組干預后FOIS、SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.01)；觀察組康復總有效率高于對照組(P<0.01)。表明在tDCS治療的基礎上聯合康復訓練能提高腦卒中吞咽障礙患者的臨床效果，改善吞咽功能，提高患者攝食能力和生活質量。Newton等[16]研究報道，對腦卒中吞咽功能障礙患者采取tDCS聯合吞咽功能訓練能改善患者的吞咽功能，并提升患者生存質量。與本研究結論相符，進一步證實了本研究觀點。原因分析[17]：通過一系列康復訓練不僅能反射性刺激中樞神經系統，還能調節局部舌肌的靈活度，增強反射靈敏性，對改善患者吞咽功能、提高康復效果具有積極作用；此外進食訓練提高了患者吞咽反射靈敏性，對吞咽肌群功能和咀嚼功能起到改善作用，確保患者營養物質攝入，進一步提高攝食能力和生活質量；tDCS和康復訓練能提高患者面部、咽部、舌部及腭部等協調性，從而提高患者吞咽能力。

綜上所述，針對腦卒中吞咽障礙采取tDCS聯合康復訓練能提高患者康復效果，改善吞咽功能，提高吞咽能力、攝食能力，提升患者生活質量，在腦卒中吞咽障礙臨床治療和護理干預中具有重要價值。但本研究存在觀察及治療時間短、樣本量小等局限性，可能導致研究結果存在一定偏差，有待后續研究進一步延長觀察時間，增加樣本量，使研究進一步完善。