風險預警呼吸道管理策略在電視胸腔鏡手術患兒中的應用

李 敏，林輝瑞，劉 晶，沈 潔

(廣東省婦幼保健院 廣東廣州510010)

電視胸腔鏡手術(VATS)為微創手術，具有創口小、出血量少、術后恢復快等優點，目前已廣泛應用于胸外科治療中，但VATS手術仍會損傷機體，易并發呼吸道損傷、肺部感染等并發癥，影響患者術后康復[1-2]。患兒體格小、胸腔空間小，且肺組織隨呼吸通氣起伏動作，手術過程中既要保障患兒肺氧合功能，也要順利進行手術操作，因此手術難度較大，術中護理對保障手術順利進行、減少患兒呼吸系統損傷至關重要[3-4]。基于風險預警的呼吸道管理策略是在術前、術中及術后針對發生風險較高的呼吸道損傷提前制訂干預策略進行針對性預防管理，降低呼吸道損傷等并發癥發生風險，但在患兒VATS手術護理中應用較少[5]。本研究以實施VATS手術患兒為研究對象，分析風險預警呼吸道管理策略的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年9月1日～2021年9月30日我院實施VATS的100例患兒。納入標準：家屬同意實施VATS手術；非呼吸道疾病；家屬簽署知情同意書。排除標準：合并感染；呼吸功能不全；合并凝血障礙；合并多器官功能障礙；體重<6 kg。將患兒按入院順序分為風險預警組51例和對照組49例。風險預警組男25例，女26例；年齡3個月～3歲，平均(1.42±0.88)歲；體重6.5～18(12.01±3.37)kg。對照組男25例，女24例；年齡2個月～3歲，平均(1.59±0.84)歲；體重7～19(12.35±3.41)kg。兩組臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾基辛宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理干預。針對患兒發育特點給予針對性護理干預，包括使用美皮康敷料預防皮膚損傷，氣管插管時使用可視硬鏡確定插管位置，術中每小時檢查1次氣管插管情況和呼吸音情況，術后注意觀察患兒胸廓活動、雙肺呼吸音，間隔2 h翻身、叩背1次。

1.2.2 風險預警組 在常規護理干預基礎上實施風險預警呼吸道管理策略。了解VATS發生風險較高的并發癥以及影響手術進行的情況，如肺部萎陷程度不佳、手術視野不夠，肺損傷，氣道損傷，咳嗽咳痰，低體溫等，分析其原因并給予針對性預防護理干預。①肺部萎陷程度不佳、手術視野不夠：稍微墊高其胸部，使患兒軀體呈弓狀，使用低壓氣流量CO2人工氣胸，可建立單肺通氣輔助肺葉自然塌陷，增大手術視野。②氣道損傷：若必須氣管插管，采用經口氣管插管方式，確定插管位置后盡量一次性插管成功，避免反復移動；調節氣囊壓力和時間，插管及拔管時動作輕柔，注意固定患兒上肢和軀體，避免其上肢及身體移動動作導致管道偏移、損傷氣道黏膜。③改善通氣：通過適當調整患兒頭部位置改善患兒氣道壓及單肺通氣效果。④咳嗽咳痰：護理人員時刻關注全麻術后尚未清醒患兒口腔分泌物等，隨時吸出，鼓勵清醒患兒咳嗽咳痰。⑤低體溫：保持手術室溫度適宜，適當加溫CO2，術中嚴密監測患兒各項生命體征，若出現異常立即通知醫生并采取應對措施。

1.3 評價指標 ①比較兩組肺萎陷情況。肺部完全萎陷為滿意，肺葉殘留少量空氣但手術視野充分暴露為良好，肺部僅部分萎陷且手術視野暴露較差為不滿意。②比較兩組手術結束時肺氧合功能。使用全自動呼吸檢測儀器檢測比較手術結束時兩組患兒氧合指數(OI)、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。③比較兩組手術結束時氣道損傷情況。手術結束時采用氣道損傷評分[6]評估兩組患兒氣道損傷情況，氣管支氣管黏膜基本正常為0分，氣管支氣管黏膜水腫、充血為1分，氣管支氣管黏膜糜爛為2分，氣管支氣管黏膜出血為3分，評分越高表示患兒氣管損傷情況越嚴重。④比較兩組術后1周內并發癥發生率，包括聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染等。

2 結果

2.1 兩組肺萎陷情況比較 見表1。

表1 兩組肺萎陷情況比較[例(%)]

2.2 兩組手術結束時肺氧合功能比較 見表2。

表2 兩組手術結束時肺氧合功能比較

2.3 兩組手術結束時氣道損傷情況比較 見表3。

表3 兩組手術結束時氣道損傷情況比較[例(%)]

2.4 兩組術后1周內并發癥發生率比較 見表4。

表4 兩組術后1周內并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

VATS雖然避免了傳統胸腔手術造成的大創口，但由于患兒配合度差，導致手術難度增加[7]，因此需要采取有效護理干預措施預防手術創傷。

實施VATS患兒發育不全，器官組織較小，胸廓較柔軟，易被壓縮，導致無法支撐下側肺，患兒健肺、患肺之間流體壓力梯以及腹部流體壓力梯均較成人小，加之患兒氧氣需求量大，功能殘氣量小，缺氧發生風險增加，VATS時側臥位低氧發生風險更高。患兒術中肺部萎陷程度可能不甚理想，影響手術進行[8]。對此，基于風險預警的呼吸道管理策略提前分析造成患兒肺部萎陷程度不佳的原因，針對性給予預防性護理干預[9]。本研究結果顯示，風險預警組患兒肺萎陷程度優于對照組(P<0.05)，說明基于風險預警的呼吸道管理策略干預可有效增加VATS患兒肺萎陷程度。分析原因：基于風險預警的呼吸道管理策略干預在術前評估患兒肺部萎陷程度不佳的原因，針對性給予調整措施及護理，包括調整患兒頭部位置來調節其氣管導管深淺改善單肺效果和氣道壓，適當墊高胸腔便于手術操作；使用低壓氣流量CO2人工氣胸，輔助肺組織萎陷等，從而增加肺萎陷程度，擴大手術視野[10]。

VATS雖然為微創手術，但由于患兒組織發育不良等情況，術中呼吸道損傷風險較高，易導致患兒肺氧合功能障礙、氣道損傷等癥狀，引發術后聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染等手術并發癥[11]。基于風險預警的呼吸道管理策略即提前預估造成患兒肺氧合功能障礙、氣道損傷等情況的原因，針對性給予護理干預，預防其發生[12]。研究結果顯示，手術結束時風險預警組OI、PaO2高于對照組(P<0.05)，PaCO2低于對照組(P<0.05)；術后1周內風險預警組患兒聲音嘶啞、咳嗽咳痰、肺部感染發生率低于對照組(P<0.05)，說明基于風險預警的呼吸道管理策略干預可保護VATS患兒肺氧合功能，降低氣道損傷風險和術后并發癥發生率。分析原因：基于風險預警的呼吸道管理策略干預針對患兒肺氧合功能的影響因素實施預防性護理，包括使用非氣管插管；使用經口氣管插管方式固定插管，且插管和拔管時均可視硬鏡確定管道位置；術中注意保溫；術后及時清除氣道和口腔內分泌物，避免分泌物積留影響患兒呼吸，從而降低術中和術后患兒肺氧合功能受損、氣道受損發生風險及術后并發癥發生風險[13-14]。

綜上所述，基于風險預警的呼吸道管理策略干預可有效提高VATS患兒術中肺萎陷程度，保障其肺氧合功能，降低氣道損傷及術后并發癥發生風險，提高手術安全性，可作為臨床VATS患兒護理方案推廣。