綜合性康復訓練聯合藥物治療對慢性精神分裂患者臨床療效及心理狀態的影響研究

陳德超，王世禹 ，孔鍶漫，李亞南

(宜賓樂齡精神病醫院，四川 宜賓 644000)

0 引言

精神分裂癥是臨床最常見的重性精神疾病，病因至今不明，發病后會表現出感知、思維、情感、行為等多方面的異常，部分患者會出現認知功能損害[1]。藥物治療是精神分裂癥的主要治療手段，通過抗精神病藥物的干預，達到穩定病情，緩解癥狀的目的[2]。但是臨床大量研究實踐證實，對于精神疾病患者的治療，僅局限于藥物干預的效果往往不夠理想，容易反復發作，且容易引發一定的副作用[3]，須配合相應的康復性干預手段。團體治療聯合綜合性康復訓練可起到良好的效果，提升臨床治療有效性的同時，對患者自知力和依從性的改善也有重要的作用[4]。縱觀臨床對于精神分裂患者的研究來看，關于綜合性康復訓練相關報道比較少，其對慢性期精神分裂癥干預效果如何仍值得探究。為此，本研究納入我院收治的110例慢性期精神分裂患者，對綜合性康復訓練聯合藥物治療在臨床應用價值展開研究。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2021年12月在我院接受治療的精神分裂患者110例進行研究，根據數字序號卡片法，將全部患者分為觀察組和對照組各55例。觀察組：男25例，女30例；年齡23-65歲，平均（42.16±3.65）歲；病程3-10年，平均病程（5.46±1.37）年。對照組：男23例，女32例；年齡21-64歲，平均（41.85±3.60）歲；病程4-9年，平均病程（5.12±1.34）年。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)“精神分裂癥”的診斷標準[5]；（2）發病后首次治療，病程10年以內，且未服用相關抗精神病藥物；（3）均服用利培酮口崩片抗精神病治療，且劑量穩定至少2周，PANSS總分＞60分；（4）初中及以上文化；（5）患者及家屬均同意并簽署知情同意書；能配合完成治療療程；（6）經醫院倫理委員會批準。排除標準：（1）合并嚴重器官（心、肝、腎等）功能障礙；（2）合并精神發育遲滯或酒精、藥物依賴成癮者；（3）依從性較差，伴有嚴重攻擊行為或自殺行為；（4）既往發病及近一月接受過MECT治療；（5）不能有效進行溝通者；（6）妊娠期或哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用常規抗精神病藥物治療

給予患者服用利培酮口崩片（齊魯制藥，1mg/片），初始劑量1-2mg/d，最大劑量不超過6mg/d，同時給予用藥指導、支持性心理干預措施。觀察組除了給予對照組的治療和干預措施外，還予以綜合性康復訓練。符合本研究納入條件并且以納入研究后2個月（8周）為1個干預療程。

1.2.2 綜合性康復訓練方式

（1）團體治療：以團體治療形式開展，每個團體由10人組成，每周兩次（每周二、五下午15:00-15:40），每次40min，共16次。由兩名經過專業訓練的心理治療師帶團，按照我院標準化的團體治療手冊開展。具體操作如下：①入組后第1-2周：建立治療關系，了解各成員病情、家庭情況，同時團體成員間相互認識，各自講述對精神疾病的認識，治療師積極尋找和記錄患者對疾病的錯誤認知。本期治療主要目標為建立治療關系，熟悉團體成員，提高其治療依從性；②入組后第3-4周：治療師基于第一次接觸的信息有針對性的對精神疾病相關知識進行講解，包括病因、發病機制、臨床表現、治療方法、康復訓練和預后等，用于糾正患者的認識偏差，重塑患者的認知；但是對患者錯誤的認知予以“假設”，布置作業，讓患者在住院生活中去嘗試求證；本期治療中穿插訓練其社交技能，指導在院康復活動，輔以部分游戲環節。本期治療目標主要是誘導患者去認識其對疾病的錯誤認知，努力幫助其去重建疾病認知。③入組后第5-6周：治療師對患者重新建立起來的認知進行強化并進行行為訓練，并讓患者察覺其精神疾病帶給自己的不合理理念，讓患者意識到自己重新建立起來的認知，對自身的健康恢復有著重要的作用，這一過程中，患者之間相互分享自己在這一環節的經驗并成功的案例，輔以團體游戲以增進團體治療成員間的信任感。本期目標主要為強化患者疾病認知，提高其對疾病及治療認識能力，樹立正確疾病治療觀。④入組后第7-8周：團體治療組予以總結，并相互分享此次治療的收獲與感受，并讓患者在今后生活中不斷去運用上述團體中相關知識或技術，在實踐中去檢驗，結束本輪團體。團體治療中，結合我科康復訓練模式及下述康復訓練，根據病人實際情況安排相應康復訓練，在實際康復訓練中去進一步檢驗自己的認知，以此進一步提升治療的效果。

（2）康復訓練：由參與團體治療的兩名治療師及病區康復治療師負責，采取針對性的評估與訓練，本訓練貫穿于其日常住院生活中并依托我科現有康復訓練體系，訓練時間為兩月（8周，入組后即開始），與上述團體治療開展時間同步，開展類型主要為工娛訓練、日常生活技能訓練、社交技能訓練、職業康復訓練及社會實踐訓練。治療師基于患者的評估信息，制定個性化的治療計劃，重視其日常生活、行為習慣的訓練，并叮囑護理人員監督患者的行為舉止，引導其養成良好生活行為習慣。開展形式包括：以病室為單位進行寢室單元內務整理包括起床洗漱、疊被、寢室清潔等（每天按照住院作息時間開展）；安排患者參與相應的社交團體訓練，增進患者之間及醫患之間信任感和關系，協助其克服其自卑心理（每周一次，每次一小時，由治療師負責）；每天根據患者情況安排至少一小時娛療時間，項目包括手工訓練、書法、繪畫、運動、舞蹈等；同時根據康復評估情況安排職業康復訓練，基于院內的定崗職業康復訓練崗位，予以安排相應的崗位訓練，在相應的崗位訓練患者職業能力、職業價值感，為患者回歸社會做準備，最后基于前述的訓練后，予以安排一次社會實踐訓練；每周按照醫院職業治療部康復管理方案給予參與上述康復訓練的患者相應物質和精神層面的支持與鼓勵。

1.3 觀察指標

觀察和評估兩組臨床治療效果、心理狀態。

（1）療效判定：根據陰性與陽性癥狀量表[6]（PANSS）評分對療效進行判定--評分較干預前減少75%及以上表示治愈，評分較干預前減少50%-74%表示顯效，評分較干預前減少25%-49%及以下表示有效，評分較干預前減少25%以下者為無效。總有效率為治愈率+顯效率+有效率。該量表信效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.87。

（2）心理狀態采取心理狀態評估量表[7]（MSSNS）進行評價，涉及到焦慮、抑郁、憤怒、孤獨等維度總共38個小項，每個小項采用4分法計分：1分表示沒有或極少有，2分表示偶爾有，3分表示經常有，4分表示幾乎都有。總分0-152分，分數越低表示心理狀態越好。該量表信效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.95。

（3）護士用住院患者觀察量表[8]（NOSIE）評分，該量表包括30項目7個因子，包括社會功能、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩、抑郁，行5級評分，前3個因子是積極因素，后4個因子是消極因素，積極因素評分越高，消極因素評分越低，患者康復情況越好。該量表信效度檢驗，Cronbach’s α系數為0.93。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗，采用（）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

（1）觀察組治療總有效率（94.55%）高于對照組（81.82%），差異有統計學意義（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組臨床療效的比較[n(%)]

（2）兩組患者在治療前陽性癥狀評分、陰性癥狀評分、一般精神病理評分及PANSS總分比較無統計學差異；在予以干預治療2月后，兩組患者PANSS評分中陽性癥狀量表評分、陰性癥狀量表評分、一般精神病理量表評分及PANSS總評分均較治療前下降，且差異有統計學意義；在予以相應干預治療2月后，干預組PANSS量表中陰性癥狀評分、一般精神病理評分及PANSS總評分減少程度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但陽性癥狀評分減少程度相較于對照組差異無統計學意義（如圖表2）。

表2 兩組治療前后PANSS評分的比較（，分）

表2 兩組治療前后PANSS評分的比較（，分）

注：與干預前相比，★P＜0.05；△與對照組干預后相比，P＜0.05。

2.2 兩組心理狀態的對比

在焦慮、抑郁、憤怒、孤獨以及總體心理狀況評分方面，研究組干預后均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組治療前后心理狀態的對比（，分）

表3 兩組治療前后心理狀態的對比（，分）

續表3

2.3 兩組患者NOSIE評分的比較

兩組在干預前NOSIE量表各因子評分差異無明顯統計學意義。干預后兩組的各因子評分均高于干預前，且在社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩、抑郁等方面，研究組干預后均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。如表4。

表4 兩組干預前后NOSIE評分的比較（，分）

表4 兩組干預前后NOSIE評分的比較（，分）

續表4

3 討論

精神分裂癥的發病機制和病因并不明確，但多數研究認為與遺傳、心理等因素有密切的關系[9]。鑒于精神分裂癥多個緯度的癥狀表現及對個體多個層面的功能損害[10]，單純的藥物治療難以起到針對患者的疾病認知、情緒改善、治療依從性及社會功能恢復等方面的治療作用，因此在臨床上常將康復訓練作為精神分裂癥患者在藥物治療基礎上的一種重要治療手段。在急性期治療后盡早介入康復訓練，對其癥狀控制、功能恢復均有較好的效果。本研究中，我們建立以團體治療聯合生活技能訓練、社交技能訓練、職業康復訓練、娛樂活動等為一體的綜合性康復訓練體系，旨在基于“全面全程康復理念”基礎上更好促進患者功能恢復。團體治療通過對患者進行有目的、有組織和系統的認知指導和疾病健康教育，鼓勵患者表達及患者之間的交流，達到逐步幫助患者建立正確認知、改善其社交能力和提高治療依從性的目的，對患者臨床癥狀和心理狀態的改善有著重要的作用[11]。諸多研究表明，藥物治療聯合康復訓練，能顯著改善精神分裂癥患者社會功能與認知水平，促進受損的工作、學習、及生活自理等社會功能得以恢復，提高生活質量，同時降低復發率，提高其服藥依從性[12]；樊學文等[13]研究報道首發精神分裂癥患者的治療除了藥物外，康復訓練也必不可少，項目包括：居家生活技能訓練、社會職業技能訓練、學習技能訓練、社交技能訓練等。

本研究中納入的均為慢性期的精神分裂癥患者，結果顯示，無論是給予單純藥物治療還是在藥物治療基礎上聯合綜合性康復訓練，對患者精神癥狀均有改善作用。在臨床癥狀改善方面，兩組的陽性癥狀改善對比無明顯差異，可能與抗精神病藥物本身對陽性癥狀較強的治療效應相關，但對陰性癥狀、一般精神病理等干預組改善作用更明顯。在臨床治療總有效率方面，觀察組94.55%，高于對照組的81.82%（P＜0.05），總體治療效果優于對照組。國內如張偉紅等[14]研究報道，綜合康復訓練改善精神分裂癥患者陰性癥狀和心理狀況，提高其內在活性，改善精神分裂癥患者的認知功能，王勇建等[15]研究中將精神分裂癥患者予以阿立哌唑聯合認知行為治療，結果顯示，總體有效率94.1%，顯著高于對照組72.5%，上述研究與本研究結果基本一致。

本研究中通過綜合性康復訓練后，兩組患者在NOISE各個評分項目上均得到不同程度改善，實驗組改善明顯優于對照組；同時在心理狀態改善方面，于焦慮、抑郁、憤怒、孤獨以及總體心理狀況方面，研究組在干預后評分均低于對照組。上述研究結論原因可能與本項目中在以介入團體治療同時聯合其他康復訓練包括娛療、生活技能訓練、社交技能訓練及職業康復訓練等形式，使患者在個人生活自理、社交、職業恢復上有更多參與訓練的可能，更能讓其得到全面康復。

綜上，對慢性期的精神分裂癥患者，在藥物治療基礎上予以聯合綜合性康復訓練可有效改善患者精神癥狀及心理狀態，提高療效，促進患者回歸社會。但鑒于本研究僅針對患者在院期間的干預處理及評估，對于出院后療效是否維持或改善有待后續進一步隨訪研究。