腹腔鏡手術治療膽囊頸管結石的方法與療效分析

楊孝成

（蕭縣人民醫院普外科，安徽 宿州 235200）

在臨床上，膽囊結石屬于一種較多見的良性膽囊病癥，但在膽囊結石中還有一種特殊的疾病類型，即膽囊頸管結石，同一般的膽囊結石相比，膽囊頸管結石一般都比較細小，極易出現結石嵌頓問題，且病情發展迅速，時常伴有急、慢性膽囊炎與膽囊積膿等并發癥，不僅對患者日常生活與工作造成極大影響，而且還大大增加了臨床治療難度，故針對該類病癥，早期臨床多采用開腹治療，以便改善患者癥狀，減少患者疼痛[1]。現如今，伴隨臨床醫學事業和醫療技術的飛速發展，腹腔鏡手術被廣泛應用于膽囊頸結石患者治療中，且效果顯著。故本研究旨在探討腹腔鏡手術治療法在膽囊頸管結石患者治療中的應用與效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院自2019年1月至2020年12月收治的108例膽囊頸管結石患者的臨床資料，根據患者手術方式的不同將其分成甲乙兩組，每組各54例，甲 組，男16例，女38例，年 齡22 ～76歲，平均（46.2±5.4）歲；病 程2 ～16年，平 均（7.8±2.3）年；乙組，男20例，女34例，年齡19 ～87歲，平均（48.1±5.9）歲；病程3 ～15年，平均（7.5±1.6）年。兩組患者在一般資料上比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。

納入標準：（1）均經臨床診斷確診，滿足對應手術適應證；（2）患者及其家屬均自愿參與本次研究。

排除標準：（1）處于急性惡變期患者；（2）伴有嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 方法

甲組接受傳統開腹膽囊切除術治療，即給予患者氣管插管全身麻醉處理，在患者腹直肌或右肋下緣做一10 cm切口，于直視情況下觀察膽囊解剖結構并進行分離處理，接著將膽囊切除，徹底止血，術后常規縫合切口，給予抗生素應用以預防感染，鼓勵患者盡早下床活動[2]；乙組則被給予腹腔鏡手術治療，即，同樣給予患者氣管插管全麻處理，采取常規三孔法，從主操作孔將腹腔鏡置入以更好查看患者膽囊情況與結石情況，接著進行膽囊減壓術以更好吸出患者膽囊內積液，對于可移動結石，可從膽囊方向入手將其推至膽囊側進入到膽囊內部，而不可移動結石則直接切除膽囊壁并進入到膽囊內[3]；接著從右側孔入手，借助膽囊鉗將膽囊提起，有效解剖Calot三角，同時充分將膽囊壺腹部與膽囊頸管游離，并用4號絲線對膽囊管進行結扎處理，暫不切斷，假如較容易解剖膽囊動脈，則可直接結扎切斷，反之則在逆行剝離膽囊床之后再處理，若患者膽囊管伴有腫大情況，無法有效鑒別膽管，并需將結石推至膽囊壺腹部，假如無法推動，則可順著膽囊管長袖大約剪開5 ～10 mm以便順利取出結石[4]；最后進行縫合斷端處理，即采用電凝電切法逆行切開膽囊底部的膽囊床漿膜層，并將其剝離至膽囊頸部，待膽囊管結扎之后再行切斷處理，將膽囊取出，術中于側孔常規放置引流管，引流24 ～72 h，術后常規應用抗生素進行抗感染處理[5]。

1.3 觀察指標

（1）觀察記錄兩組患者術中出血量、手術時間與術后肛門排氣時間、抗生素應用時間以及住院時間；（2）對比分析兩組患者術后出現切口感染、膽瘺、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發癥的發生情況；（3）應用VAS疼痛評分對兩組患者手術前后疼痛情況加以評估，總分10分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計與分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05代表差異顯著，有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標對比分析

乙組患者術中出血量、手術時間與術后肛門排氣時間、抗生素應用時間以及住院時間，均顯著少于甲組，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比分析（±s）

表1 兩組患者手術相關指標對比分析（±s）

組別 例數 術中出血量（mL）手術時間（min）術后肛門排氣時間（h）抗生素使用時間（d）住院時間（d）甲組 54 100.2±24.2 63.6±15.1 21.5±5.2 6.6±1.3 9.8±1.3乙組 54 36.9±11.5 39.6±11.5 12.6±4.1 3.1±0.6 4.3±0.8 t 11.515 9.292 7.893 17.963 26.478 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者手術前后VAS疼痛評分比較分析

術前，兩組患者VAS疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而術后，兩組VAS疼痛評分均顯著降低，且乙組降幅幅度更為顯著，同甲組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后VAS疼痛評分比較分析（±s,分）

表2 兩組患者手術前后VAS疼痛評分比較分析（±s,分）

組別 例數 術前 術后1個月 術后3個月甲組 54 7.2±1.2 6.6±0.8 5.5±0.5乙組 54 7.5±1.1 5.3±0.5 4.0±0.2 t 1.354 10.126 20.469 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較分析

甲組患者術后并發癥總發生率為18.52%，同乙組的5.56%相比，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較分析（n，%）

3 討論

從解剖學角度來看，膽囊頸管從機體膽囊壺腹部延續而來并在肝總管處匯總，不僅細而且還短，且內部有個連續5 ～12個半月型的螺旋襞，故相較于普通膽囊結石，膽囊頸管結石普遍更加細小，故極易引發結石嵌頓，并誘發膽囊積膿、急性膽囊炎與膽囊壞疽穿孔等并發癥，且部分患者還可能因為疾病的反復發作而出現慢性膽囊炎，加之該類患者Calot三角區呈現出“冰凍樣”致密粘連情況，故嚴重者甚至會對肝總管造成壓迫，從而出現膽腸內瘺、Mirizzi綜合征或膽囊萎縮，而這些都大大增加了臨床腹腔鏡膽囊切除術（LaparoscopicCholecystectomy，LC）的難度，在早期甚至被列入LC手術相對禁忌證[6]。而傳統開腹治療，則需要則患者腹部做一長約10 cm的切口，且手術時間相對也比較長，患者術中出血量也比較多，雖然可改善患者臨床癥狀，切除病變組織，但受到開放性手術特點影響而極易誘發各種內外部感染等情況，整體手術治療效果并不是很理想[7]。同時，多數患者在行傳統開腹手術后，會出現較明顯的切口疼痛情況且需要鎮痛治療，加之患者腸功能恢復也比較慢，從而使之下床活動時間也相對推后，而這些都大大增加了患者出現術后肺部感染、泌尿系統感染與下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率。現如今，伴隨腹腔鏡器械工藝的不斷改進、術者操作水平的不斷進步與大量手術經驗的積累，大多數膽囊頸管結石患者均能順利完成LC治療，且術中轉開腹治療的發生率也在逐年降低，整體預后效果良好[8-9]。

使用腹腔鏡微創手術的關鍵是對膽囊管結石的判斷，根據臨床經驗，當術中存在以下情況時，可高度懷疑患者存在膽囊管結石。一是置入腹腔鏡后，發現膽囊管局部膨脹度較大、存在明顯的球狀和串珠狀腫塊；二是器械觸及位置有明顯的膽囊管質硬或表現出實質感；三是患者膽囊管增粗，直徑在0.5 cm以上，同時在膽囊管殘端存在明顯的局限性膨脹問題；四是操作人員對膽囊管進行離斷時，有膽汁渾濁物和膽泥成分流出；五是Calot三角區存在較為明顯的纖維化粘連，伴有解剖層次不清、膽囊管與膽總管、肝總管彼此融合；六是患者表現出膽囊炎急性發作，膽囊體積明顯增大，并伴有水腫、膽囊壁增厚等不良癥狀，操作人員對其進行穿刺后，可發現明顯的白色膿性膽汁，在明確患者存在膽囊管結石后，應立即安排腹腔鏡手術[10]。

腹腔鏡手術，作為一種微創手術治療法，可充分利用患者皮膚皺襞在其腹部做幾個極小的隱蔽切口，不僅較好避免了手術切口感染或液化的可能，而且術后也不會留下較明顯的疤痕，更易被年輕患者所接受[11]。同時，大量臨床實踐證明，給予膽囊頸管結石患者腹腔鏡手術治療，具有以下幾個優點：（1）借助觀察境可將病灶放大顯示在顯示屏上，手術視野更加寬闊且清晰，便于術者更好操作，不僅大大減少了術中出血量，且還能相對減少對患者的損傷，降低了手術風險；（2）可實現在相對封閉環境下的局部手術操作，從而相對減輕了對患者腹部其它組織結構的損傷，且無需縫合腹膜，也大大降低了術后腸粘連并發癥的發生率；（3）微創手術的進行，也相對減輕了患者手術疼痛感，使之術后無需借助鎮痛泵或鎮痛劑來鎮痛，從而便于患者術后更早下床活動，使之胃腸道功能能更快恢復，最大避免了泌尿系統、肺部感染與下肢深靜脈血栓等并發癥的發生，更好改善患者手術預后[12-13]。

在術中處理中，操作人員需要關注膽囊結石所在位置，并嚴格規范手術方法[14]。例如，在術中處理環節，倘若發現患者膽囊管較長、結石與膽總管距離較遠時，在膽囊管解剖完成后，可直接對其進行夾閉處理，這一操作方式簡單，為強化治療效果，手術操作者可選擇使用分離鉗在膽總管行程上由近到遠夾閉，同時保證動作輕柔，防止造成損傷。當患者膽囊管中的結石較大，并且與膽囊鑲嵌較緊時，應避免采用擠壓推動法[15-16]。操作人員可在結石遠端使用縱行切開術，先取出膽囊管中結石，隨后再對膽囊管進行推擠，直到膽囊管殘端流出的膽汁清亮、無渣。值得注意的是，當懷疑患者存在Mirizzi綜合征時，操作人員應立即選擇以膽囊管殘端作為引導，并切開膽總管，對其進行仔細探查，使用T管引流術進行干預。研究表明，使用腹腔鏡微創術對膽囊頸管結石患者進行治療，產生的效果顯著[17-18]。

本次研究中，乙組患者均被給予腹腔鏡手術治療，結果顯示，該組患者手術時間、術中出血量與術后肛門排氣時間、抗生素使用時間以及住院時間，均顯著少于接受傳統開腹治療的甲組患者，且該組患者術后VAS疼痛評分也顯著低于甲組，由此可見，腹腔鏡手術治療，可明顯縮短患者手術時間，且手術切口較小，大大減輕了對患者機體組織的損傷，減少了術中出血量，緩解了患者術后疼痛感，從而讓患者能夠更早下床活動，更早恢復胃腸功能，盡快實現肛門排氣，更快恢復，最終更快出現，縮短住院時間。同時，從本次研究結果來看，乙組患者術后出現切口感染、膽瘺等并發癥的發生率為5.56%，也顯著低于甲組的18.52%，提示腹腔鏡手術治療，可大大降低膽囊頸管結石患者術后并發癥的發生。

綜上所述，具體針對臨床膽囊頸管結石患者情況，給予其腹腔鏡手術治療，可明顯減少患者術中出血量，縮短住院時間，降低術后并發癥的發生，改善手術預后，整體效果顯著，值得臨床大力推廣應用。