右美托咪定聯合氟比洛芬酯預防丙泊酚注射痛的效果

舒家駿 黃霓 湯鎮江

（潮州市人民醫院，廣東 潮州 521000）

丙泊酚是目前臨床上應用最為廣泛的靜脈全身麻醉藥物，具有起效快、半衰期短、蘇醒迅速且徹底、不良反應少等優點，能安全有效應用于各類患者的麻醉誘導及維持，但其在麻醉誘導期間最常見不良反應是注射痛，在成人或兒童均有較高發生率[1]。不同研究報道丙泊酚注射痛發生率不盡相同，最高可達90%。丙泊酚注射痛多表現為刺痛，持續時間達15 ～20 s，甚至極個別患者可持續數日。麻醉誘導時丙泊酚注射痛導致患者出現緊張焦慮情緒、甚至出現肢體躁動，特別多見于兒童麻醉誘導，疼痛可引起患者血流動力學波動，甚至誘發嚴重不良反應如支氣管痙攣、哮喘的發生，肢體躁動可導致靜脈留置針移位甚至脫落，增加不必要醫療行為及損傷。國內外多項研究表明，靜脈注射利多卡因、阿片類鎮痛藥、鎮靜藥能降低丙泊酚注射痛發生率，各種方法效果不一且不能完全消除疼痛[2]。右美托咪定是高選擇性腎上腺受體激動劑，具有較強鎮靜、鎮痛作用，氟比洛芬酯是高選擇性環氧化酶抑制劑，具有較強鎮痛作用，能為中度手術提供良好術后鎮痛作用，有報道[3]單用上述兩種藥物能夠一定程度減輕注射痛發生，但國內至今還未見兩種藥物聯合應用預處理防治丙泊酚注射痛的公開報道，本研究旨在探討右美托咪定聯合氟比洛芬酯用于預防丙泊酚注射痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2021年2月在潮州市人民醫院診斷為“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術患者，納入標準：性別不限，年齡19 ～65歲，美國麻醉醫師協會ASA分級Ⅰ或II級，體重指數18 ～24 kg/m2。排除標準：嚴重中樞或外周神經系統疾病，如腦積水、顱內腫瘤、腦梗死、腦出血等；嚴重心循環系統疾病，如嚴重心律失常、高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病、病態竇房結綜合征等；嚴重呼吸系統疾病，如嚴重慢支肺氣腫、支氣管哮喘、呼吸衰竭等；嚴重肝腎疾病，如重癥肝炎、尿毒癥等；24 h內使用過鎮靜鎮痛藥物者；合并慢性疼痛疾病者；實驗所需藥物有過敏史者。將入組患者隨機分為兩組，實驗組（T組）和對照組（C組），每組50例。本項目經我院倫理委員會審核通過，并與受試者簽署知情同意書，受試者對本研究項目如何配合均知曉。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

（1）術前：兩組患者均按闌尾手術常規進行術前準備，禁固體食物8 h，禁飲2 h。進入手術室后常規進行面罩吸氧，監測生命體征。建立上肢靜脈通路，持續輸注復方林格式液500 mL。（2）干預措施：在麻醉誘導前，T組患者持續靜脈泵注右美托咪定（H20183219，江蘇揚子江公司，2 mL:0.2 mg）0.5μg/kg，15 min內泵注完畢后靜脈注射氟比洛芬酯（H20041508,北京泰德公司，5 mL:50 mg）50 mg，C組患者則泵注等容量生理鹽水，15 min泵注完畢。兩組觀察15 min后無不良反應發生則進行靜脈麻醉誘導。（3）麻醉誘導及維持：所有麻醉誘導藥物均有同一位醫生完成，使用同一注藥速度。兩組患者均緩慢推注丙泊酚（H20170305，北京費森尤斯卡比公司，2 mL:200 mg）2.5 mg/kg，舒芬太尼（H20054172，湖北宜昌人福公司，1 mL:50μg）0.5μg/kg，阿曲庫銨（H20061298，江蘇恒瑞公司，25 mg）0.75 mg/kg進行麻醉誘導，待肌肉完全松弛后進行氣管插管，采用聽診法確認導管位置良好，接麻醉機機械通氣，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率14次/分，氧濃度50%。術中持續靜脈泵注丙泊酚4 ～12 mg/kg，瑞芬太尼（H20030197，湖北宜昌人福公司，1 mg）0.10 ～0.20 μg/kg/min，視肌肉松弛情況間斷靜脈注射阿曲庫銨5 mg維持肌松。術畢待患者各項指標恢復至符合拔管標準時拔除氣管導管，觀察30 min后無不良事件發生則送回病房。

1.3 觀察指標

另外一位不知道分組情況的麻醉醫生在麻醉誘導期間對患者發生丙泊酚注射痛情況進行觀察評估，開始注射丙泊酚時反復詢問患者注射部位是否疼痛并記錄，注射痛分級采用4分法，0分為無疼痛，1分為輕度疼痛，2分為中度疼痛，3分為重度疼痛，大于1分則定義為注射痛發生；記錄兩組拔管時間、拔管即刻疼痛VAS評分；記錄兩組術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

使用IBM SPSS 25.0統計學軟件對兩組患者研究所獲得數據進行統計學分析處理，計量資料首先進行正態分布檢驗，年齡、體重指數、手術時間、出血量、拔管時間、疼痛評分均為正態分布計量資料，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；注射痛發生率、不良反應發生率為計數資料，以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者注射痛發生情況比較

T組患者注射痛發生率較C組明顯降低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者注射痛發生情況比較

2.2 兩組患者復蘇情況比較

T組患者疼痛評分較C組明顯降低（P＜0.05），兩組患者拔管時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者復蘇情況比較（±s，分）

表3 兩組患者復蘇情況比較（±s，分）

注：與C組比較，aP ＜0.05

組別 例數 拔管時間 疼痛評分T組 50 10.15±0.58 0.81±0.12a C組 50 10.98±0.61 1.61±0.27 t 1.813 2.516 P 0.618 0.032

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

兩組患者不良反應總發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術一般需要采取氣管插管或喉罩置入的全身麻醉，全身麻醉可以考慮靜脈全麻或吸入全麻，兩種麻醉方法均有一定優缺點，由于靜脈全麻患者蘇醒質量較高且對醫務人員健康無威脅，臨床上麻醉醫生更青睞于選擇靜脈全身麻醉。靜脈全身麻醉需要使用到咪達唑侖、丙泊酚、依托咪酯等全身麻醉藥物。丙泊酚時臨床上使用最為廣泛的靜脈全身麻醉藥，可用于各種手術的麻醉誘導及維持，甚至近年來使用丙泊酚持續泵注用于治療免疫性疾病。它具有起效迅速、半衰期短、蘇醒快、持續輸注半衰期不明顯延長、并發癥少等優點，但其也存在較多副作用，如呼吸抑制、注射痛、循環抑制、長期輸注可導致輸注綜合征引起嚴重并發癥，但其在使用過程最常見的不良反應仍然是注射痛，發生率最高可達90%，且疼痛強烈，部分患者難以忍受，特別是年輕女性。劇烈的注射痛可導致患者肢體不自主躁動導致靜脈留置針脫落等不必要損傷，嚴重者可引起患者血流動力學劇烈波動，甚至出現哮喘、支氣管痙攣等不良事件發生，危及圍術期安全[4]。

丙泊酚注射痛的發生機制目前仍然未完全清晰，存在有多種學說[5]，目前國內為學者比較公認的丙泊酚注射痛分為注射即時疼痛和注射后延遲疼痛。注射即時疼痛主要與丙泊酚直接刺激皮膚血管感受器，而注射后延遲疼痛主要與注射丙泊酚后刺激血管內皮激活激肽酶系統，導致組織胺釋放，局部血管擴張、通透性改變，導致血管壁神經末梢被刺激接觸，導致劇烈疼痛。丙泊酚注射痛與注射丙泊酚速度、丙泊酚濃度、丙泊酚劑量、注射血管管徑大小等因素相關[6-7]。

目前臨床上預防丙泊酚注射痛的方法很多，主要包括藥物和非藥物方法干預[8-9]。藥物預防丙泊酚注射痛在臨床上比較常見，多選擇局部麻醉藥利多卡因、阿片類鎮痛藥舒芬太尼、瑞芬太尼、非甾體類解熱鎮痛藥如帕瑞昔布鈉等。非藥物干預因素包括選擇粗大靜脈進行丙泊酚注射、使用中長鏈丙泊酚、減慢注射速度等。右美托咪定是高選擇性腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜鎮痛作用，臨床上被廣泛應用于麻醉鎮痛，且不引起呼吸抑制及蘇醒延遲，安全性較高[10]。氟比洛芬酯是高選擇性環氧化酶抑制劑，具有較強鎮痛作用，且對心血管系統、消化系統無明顯不良反應[11-12]，因此本研究設計右美托咪定聯合氟比洛芬酯進行預處理，觀察其預防丙泊酚注射痛效果。本研究發現，使用右美托咪定聯合氟比洛芬酯進行預處理，能顯著降低丙泊酚注射痛發生，且麻醉拔管時間未明顯延長，不增加術后不良反應發生率，拔管即刻疼痛VAS評分明顯降低，可為患者早期提供一定程度鎮痛。

綜上所述，右美托咪定聯合氟比洛芬酯能降低丙泊酚注射痛發生率，但不延長麻醉拔管時間及增加術后不良反應發生率。