十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）的療效觀察

鐘 言 卓劍豐 梁蘊瑜

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510000）

冠心病心絞痛（SAP）是一種臨床表現為發作性胸痛、胸部不適等癥狀的心腦血管疾病，近年來發病率不斷增長，好發于老年人群，若不予以及時有效的治療，病情容易進展為急性心肌梗死，嚴重者甚至并發心源性猝死，威脅患者生命安全［1-2］。由于該病具體發病機制尚不明確，目前西醫治療多從抗血小板聚集、降脂、改善預后、擴冠等方面進行干預，對緩解患者臨床癥狀具有良好效果［3］。近年來多數研究發現中醫藥治療老年冠心病心絞痛可進一步提高治療效果，且不會增加不良反應［4-5］。中醫學將冠心病心絞痛納入“胸痹”“真心痛”等范疇，屬本虛標實之證，而氣虛痰濁證是常見證型之一［6］。十味溫膽湯是經典的治療心虛膽怯、痰濁內擾的代表方劑之一。本研究主要探討十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參照《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》［7］；中醫診斷及辨證參照《中醫內科學》中氣虛痰濁證的辨證標準［8］。納入標準：符合診斷標準，年齡＞60歲；自愿參與本次研究。排除標準：合并肝腎功能不全者；急性心肌梗死、重度神經官能癥、肺心病等其他疾病所致胸痛者；合并重度心律失常、心肺功能不全者；心功能Ⅳ級；合并急慢性感染者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年12月期間本院收治的82例氣虛痰濁型老年SAP患者，按照隨機數字表法分為觀察組與對照組各41例。觀察組男性31例，女性10例；年齡（76.68±8.70）歲；冠心病平均病程（8.64±0.57）年；合并糖尿病10例，高血壓病21例，高脂血癥10例。對照組男性27例，女性14例；年齡（75.79±9.67）歲；冠心病平均病程（8.39±0.62）年；合并糖尿病8例，高血壓病24例，高脂血癥9例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.3 治療方法 對照組參照指南予以西醫常規治療措施［10］，包括抗血小板聚集、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物、降壓、降糖等藥物，心絞前急性發作時舌下含服硝酸甘油片（山東信誼制藥有限公司，國藥準字H37021445）0.5 mg，并記錄用量；同時囑患者健康飲食、舒暢情志、戒煙酒等。觀察組在對照組治療基礎上使用十味溫膽湯加減治療，方藥組成：炙黃芪40 g，丹參30 g，云茯苓、炒酸棗仁各15 g，西洋參、廣陳皮、法半夏、炒枳實、炙甘草、大棗、蜜炙遠志各10 g。由本院煎藥室統一制備，水煎取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次飯后30 min溫服。兩組患者均以7 d為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標 1）中醫證候療效。據患者中醫證候積分改善情況（療效指數）進行評價。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，療效指數≥70%。有效：臨床癥狀和體征好轉，療效指數≥30%，＜70%。無效：未達到以上標準者。顯效與有效表明治療有效果，納入治療有效率。2）心絞痛發作情況。比較兩組治療前后的心絞痛發作次數、發作時間和硝酸甘油治療量。3）硝酸酯類藥物停減率。分為停藥、減量、維持和加重，停藥：治療后完全停服。減量：治療后較治療前藥物用量減少≥50%。維持：治療后較治療前用量減少＜50%。加重：較治療前藥物增加。硝酸酯類藥物停減率=（停藥例數+減量例數）÷總例數×100%。4）實驗室指標：采集兩組的晨起外周靜脈血樣本，分析血小板與淋巴細胞比值（PLR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 統計學處理 應用SPSS22.0對數據進行分析處理。計量資料符合正態分布時以（）表示，行t檢驗；計數資料以“例”或“%”比較，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。觀察組中醫證候總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較 見表2。兩組治療后心絞痛發作次數、發作時間均較前改善（P＜0.05），每日平均硝酸酯類用量較治療前無明顯改善（P＞0.05），觀察組治療后心絞痛發作次數、發作時間低于對照組（P＜0.05），每日平均硝酸酯類用量差異無統計意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較（±s）

表2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時間治療前治療后治療前治療后心絞痛發作次數（次/d）2.59±1.43 0.69±0.68*△2.60±1.44 1.22±1.04*發作時間（min/次）7.47±5.43 1.73±2.15*△7.15±5.35 3.75±1.73*硝酸酯類治療量（mg/d）8.94±2.81 8.15±2.25 8.61±2.45 8.93±2.45

2.3 兩組硝酸酯類藥物停減率比較 見表3。兩組硝酸酯類藥物停減率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組硝酸酯類藥物停減率比較（n）

2.4 兩組治療前后實驗室指標比較 見表4。兩組治療后PLR、hs-CRP水平較治療前下降（P＜0.05），觀察組治療后PLR、hs-CRP水平低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表4 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

組 別 時間PLR hs-CRP（mg/L）治療前治療后治療前治療后觀察組（n=41）對照組（n=41）130.72±7.07 96.71±45.61*△130.85±10.05 119.37±15.51*6.68±2.08 1.54±0.86△5.46±2.62 4.40±1.70*

2.5 安全性 治療過程中兩組肝腎檢查未見異常。

3 討論

冠心病心絞痛屬于中醫學“胸痹”“真心痛”等范疇，《素問·藏氣法時論》曰“心病者，胸中痛，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”。《靈樞·五邪》曰“邪在心，則病心痛”。可見胸痹的病理因素以氣滯、血瘀、寒凝、痰濁等為主，其病位在心，涉及肝、脾、腎，病機多為本虛標實，虛實夾雜之證，以心氣、血、陰、陽虧損為本，血瘀、痰濁、毒邪為標，而氣虛痰濁證則是因痰濁等因素致心脈不通或不榮，發為胸痛，治療應遵循益氣養心、活血化痰祛瘀的治療法則［10-11］。十味溫膽湯在臨床中常用于治療心虛膽怯、痰濁內擾證［12］，原方由竹茹、生姜、半夏、茯苓、遠志、人參、大棗、枳實、陳皮、甘草、熟地黃、酸棗仁藥材組成。筆者根據臨床診療經驗，發現本病的病性為本虛標實，而本研究所用十味溫膽湯加減將十味溫膽湯原方去滋膩礙脾生痰之熟地黃，去生姜、竹茹，加活血化瘀之丹參，改人參為氣陰雙補的西洋參，全方共奏益氣養心、化痰祛瘀活血之功效。古籍有“丹參一味，功同四物”的說法，且丹參入心經，加入丹參可活血化瘀，直達病所。《金匱要略》中指出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”，方中改人參為西洋參，一是防人參溫補助火，而西洋參氣陰雙補；二是西洋參歸心、肺、腎經，可直達病所。方中黃芪補虛不足，西洋參補氣生津，丹參養血活血，使血行而不瘀，三藥共為君藥；炒枳實、法半夏、廣陳皮、云茯苓共為臣藥，可化痰和飲，痰化絡通、和胃化痰、養心安神；炒棗仁可增強丹參、西洋參等藥材益氣養血之功效，炙遠志可養心安神；炙甘草調和諸藥，諸藥合用共起益氣養心、化痰祛瘀、標本兼治之功效。現代藥理學研究指出，丹參中所含有效成分可抑制炎性因子的表達，發揮抗血小板聚集作用，進而抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成，同時具有良好的擴張冠狀動脈、改善微循環等作用［13-14］。西洋參具有良好的改善動脈粥樣硬化效果［15］。黃芪注射液可提高機體纖溶活性，進而發揮溶栓作用，從而預防血栓的形成［16］，綜上可見十味溫膽湯加減方具有良好的抗炎、抗血栓、擴張冠狀動脈、改善微循環等作用。

本研究將十味溫膽湯加減運用于老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者的治療中，結果顯示：觀察組中醫證候總有效率明顯高于對照組；且觀察組治療后心絞痛發作次數、發作時間低于對照組，表明十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可進一步提高中醫證候療效，緩解心絞痛發作情況。有研究發現［17-18］，炎癥反應在冠心病心絞痛發生、發展過程中發揮著重要作用，如CRP等大量促炎因子會造成冠狀動脈血管內皮出現損傷，進而導致單核細胞以及局部炎癥趨化因子的聚集，外周血PLR水平進一步上升，急性心肌梗死、心功能惡化等心臟不良事件的發生率進一步增加。本研究結果中，觀察組治療后PLR、hs-CRP平明顯低于對照組，表明十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可降低PLR、hs-CRP水平，緩解機體炎癥反應。

綜上所述，十味溫膽湯加減治療老年冠心病心絞痛（氣虛痰濁證）患者可進一步提高中醫證候療效，緩解心絞痛發作情況，降低PLR、hs-CRP水平。