腸梗阻手術聯(lián)合腸內營養(yǎng)對十二指腸先天性梗阻新生兒腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)的影響*

肖田，劉俊，羅艷梅，向旋，楊星海

（湖北省婦幼保健院 小兒外科，湖北 武漢 430070）

先天性十二指腸梗阻屬于先天性消化道畸形中最常見的類型，是新生兒常見外科急腹癥[1]。手術是治療先天性十二指腸梗阻的唯一方法，目的在于通過手術解除梗阻，重建與生理結構相符的消化道[2-3]。然而有研究顯示，腸梗阻手術后禁食易導致機體腸絨毛萎縮，腸上皮細胞凋亡，增加腸上皮細胞與機體蛋白連接，加大細菌移位風險[4]。有效的營養(yǎng)支持可改善危重癥、消化道疾病患兒自然病程，降低并發(fā)癥風險，臨床常用營養(yǎng)支持方案包括胃腸外營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)[5]。術中經鼻留置空腸營養(yǎng)管可直接經空腸進行早期腸內營養(yǎng)，逐步應用于新生兒上消化道畸形的營養(yǎng)支持中。本研究通過與腸外營養(yǎng)支持比較，闡述經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持在十二指腸先天性梗阻新生兒腸梗阻手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月—2021年12月湖北省婦幼保健院收治的十二指腸先天性梗阻新生兒103 例。將患兒分為觀察組和對照組，分別有52 例和51 例。觀察組中男性31 例，女性21 例；自然分娩22 例，剖宮產30 例；早產16 例，足月36 例；胎齡32～42 周，平均（38.06±1.17）周；出生體重1 696～4 417 g，平均（3 001.88±310.95）g；手術日齡1～5 d，平均（2.64±0.72）d；疾病類型：先天性腸旋轉不良28 例，十二指腸閉鎖或狹窄12 例，環(huán)狀胰腺8 例，混合病例4 例。對照組中男性30 例，女性21 例；自然分娩23 例，剖宮產28 例；早產15 例，足月36 例，胎齡33～42 周，平均（38.18±1.28）周；出生體重1 642～4 387 g，平均（3 014.55±301.80）g；手術日齡1～5 d，平均（2.59±0.69）d；疾病類型：先天性腸旋轉不良28 例，十二指腸閉鎖或狹窄13 例，環(huán)狀胰腺7 例，混合病例3 例。納入標準：①先天性十二指腸梗阻新生兒，接受腹腔鏡下腸梗阻手術治療；②術前相關檢查完備，腹平片及上消化道碘造影確診為十二指腸梗阻，胃十二指腸超聲明確病因；③經醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。排除標準：①合并其他嚴重先天畸形，如復雜先心病、呼吸、神經系統(tǒng)畸形等；②合并先天性遺傳代謝性疾病；③合并腫瘤疾病、結核等，術前進行過腹部手術者；④合并嚴重心肺功能異常；⑤出現(xiàn)休克或/和多器官功能衰竭者；⑥染色體結構或數目存在異常；⑦宮內生長遲緩或過速。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法兩組患兒均接受腹腔鏡下腸梗阻手術，采用三孔法，臍緣左下方做5 mm 切口，置3 mm套管作為目鏡通道，左上腹、右中腹取3 mm 切口，置3 mm 套管為操作通道。通過探查結果選擇手術方式：①先天性腸旋轉不良行腹腔鏡下Ladd's 術：抓鉗提著腸系膜由左往右側逆時針復位，至系膜展平，無扭轉情況，顯露回盲部、升結腸旁側腹膜。從十二指腸球部向下游離韌帶：回盲部與右側后腹膜間對十二指腸形成壓迫的Ladd's 韌帶、對十二指腸與近端空腸形成束縛的腹膜索帶、致腸系膜根部縮窄的黏連索帶，將十二指腸、近端空腸拉直，系膜根部展平。將十二指腸、空腸置于脊柱右側，結腸置左側腹腔。②十二指腸狹窄患兒采用十二指腸隔膜縱切橫縫手術：充分游離十二指腸梗阻的遠近端，分別懸吊，縱向切開腸壁，尋及隔膜并用電鉤切除，橫向連續(xù)縫合腸壁。③環(huán)狀胰腺患兒采用腹腔鏡下十二指腸菱形吻合術：采用腹腔鏡下，縫針由左右腋前線肋緣穿刺入腹，縫于梗阻近端擴張腸管前壁，腹壁穿出，腹壁外懸吊十二指腸梗阻近端，固定。近端橫形剪開，遠端縱向剪開，止血，置入吸痰管至遠端，探查梗阻。5-0 可吸收線連續(xù)交鎖全層內翻縫合后壁、外翻縫合前壁，菱形吻合。④十二指腸隔膜患兒行腹腔鏡下切除術：同②方法懸吊十二指腸梗阻近端，梗阻點近遠端縱向剪開，擠壓膽囊，觀察膽汁流出位置確定十二指腸乳頭，避開乳頭，切除隔膜。5-0 可吸收縫線連續(xù)交鎖外翻縫合腸壁。對于多發(fā)畸形者采取上述聯(lián)合術式。

1.2.2 營養(yǎng)支持對照組給予腸外營養(yǎng)支持，術后給予靜脈營養(yǎng)液支持，胃腸功能恢復后，采用經口喂養(yǎng)。若經口喂養(yǎng)能量不能滿足生理需求則根據實際情況繼續(xù)予以靜脈營養(yǎng)支持，喂養(yǎng)達460 J/kg時，停止靜脈營養(yǎng)給予。觀察組采用經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持，術中吻合前經鼻置入營養(yǎng)管，置入后間歇泵注葡萄糖，5 mL/次，30 min/次，間隔8 h泵注1 次。試喂過程中患兒無嘔吐、腹脹現(xiàn)象后根據實際耐受情況給予深度水解奶粉，輸注量：奶量10～15 mL/（kg·d），持續(xù)0.5～1.0 h，間隔6 h/次。持續(xù)輸注≥3 d 后，若無喂養(yǎng)不耐受，酌情加大奶量，當1 h 內奶量輸注達460 J/kg 時，同對照組給予常規(guī)腸外營養(yǎng)。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后腸功能恢復情況比較兩組首次排便時間、完全腸內營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)達到40 mL/3 h 時間、住院時間。

1.3.2 體格檢查情況分別于術前及術后7 d 進行體格檢查，體重測量使用嬰兒電子臺秤；身高采用新生兒專用身長測量尺；頭圍采用新生兒專用頭圍測量尺，經枕骨粗隆、雙側眉弓最高點繞頭1 周。

1.3.3 血液指標于術前及術后7 d 取患兒股靜脈血6 mL，其中3 mL 在常溫條件下3 000r/min 離心15 min，取血清。營養(yǎng)指標：血清前白蛋白（Prealbumin,PA）、總蛋白（total protein,TP）、白蛋白（Albumin,ALB）采用速率散射免疫比濁法檢測，試劑盒購自上海臻科生物科技。生長調節(jié)指標：生長激素（growth hormone,GH）檢測采用化學發(fā)光免疫分析法，胰島素樣生長因子結合蛋白3（insulin-like growth factorbinding protein 3,IGFBP-3）、胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor 1,IGF-1）檢測采用放射免疫分析法，試劑盒購自武漢默沙克生物科技。炎癥指標：血清白細胞介素6（Interleukin- 6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、C 反應蛋白（C-reactive protein,CRP）檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，試劑盒購自上海臻科生物科技。免疫指標：采用美國貝克曼公司的Cyto FLEX 流式細胞分析儀及其相應配套溶血劑檢測CD4+和CD8+，計算CD4+/CD8+。

1.3.4 術后并發(fā)癥比較兩組術后切口感染、呼吸道感染、腹瀉、粘連性腸梗阻、嘔吐、膽汁淤積發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組患兒腹腔鏡探查除確定術前超聲、消化道造影檢查診斷的病因外，先天性腸旋轉不良28 例中合并空腸閉鎖4 例；環(huán)狀胰腺8 例中合并腸旋轉不良2 例，幽門異位胰腺、空腸閉鎖1 例；十二指腸閉鎖或狹窄12 例中合并腸扭轉不良3 例，除1 例腸扭轉局限腸壞死中轉開腹行腸切除吻合手術外，其余51 例均在腹腔鏡下完成手術，且術中無并發(fā)癥，手術時間77～259 min，平均（159.75±37.81）min。對照組術前超聲、消化道造影診斷病因外，先天性腸旋轉不良28 例中合并空腸閉鎖3 例；環(huán)狀胰腺7 例中合并腸旋轉不良1 例，幽門異位胰腺、空腸閉鎖1 例；十二指腸閉鎖或狹窄13 例中合并腸扭轉不良4 例，除1 例患兒轉開腹手術外，其余均在腹腔鏡下完成手術，且術中無并發(fā)癥，手術時間81～242 min，平均（161.04±35.90）min。

2.2 兩組術后腸功能恢復情況比較

兩組術后首次排便時間、完全腸內營養(yǎng)時間、喂養(yǎng)達到40 mL/3 h 時間、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組短于對照組。見表1。

表1 兩組術后腸功能恢復情況比較 （±s）

表1 兩組術后腸功能恢復情況比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 52 51術后首次排便時間/h 50.25±8.28 59.73±9.47 5.412 0.000完全腸內營養(yǎng)時間/d 10.49±1.50 14.96±1.94 13.097 0.000喂養(yǎng)達到40 mL/3 h時間/d 16.40±2.06 20.38±2.71 8.401 0.000住院時間/d 19.05±3.09 22.81±4.28 5.119 0.000

2.3 兩組手術前后體重、身高、頭圍的差值比較

兩組手術前后體重、身高、頭圍的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后體重、身高、頭圍的差值比較 （±s）

表2 兩組手術前后體重、身高、頭圍的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 52 51體重/g 53.70±12.92 49.74±11.55 1.639 0.104身高/cm 0.64±0.14 0.63±0.17 0.326 0.745頭圍/cm 0.67±0.16 0.64±0.18 0.894 0.373

2.4 兩組手術前后營養(yǎng)指標的差值比較

兩組手術前后血清PA、ALB、TP 的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表3。

表3 兩組手術前后血液營養(yǎng)指標的差值比較 （±s）

表3 兩組手術前后血液營養(yǎng)指標的差值比較 （±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 52 51 PA/（mg/L）-7.78±1.75-15.40±2.66 17.207 0.000 ALB/（g/L）-5.07±1.04-10.02±2.43 13.485 0.000 TP/（g/L）-3.86±1.01-6.41±1.55 9.911 0.000

2.5 兩組手術前后生長調節(jié)指標的差值比較

兩組手術前后血清GH、IGFBP-3 的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術前后IGF-1的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。見表4。

表4 兩組手術前后生長調節(jié)指標的差值比較 （±s）

表4 兩組手術前后生長調節(jié)指標的差值比較 （±s）

組別n觀察組對照組t 值P 值52 51 GH/（μg/L）-0.65±0.18-0.70±0.22 1.263 0.209 IGF-1/（ng/mL）-3.41±0.92-6.73±1.26 15.294 0.000 IGFBP-3/（ng/mL）14.08±3.57 12.99±3.08 1.656 0.101

2.6 兩組手術前后炎癥指標與免疫功能指標的差值比較

兩組手術前后TNF-α、IL-6、CRP 的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組低于對照組。兩組手術前后CD4+、CD4+/CD8+的差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組。兩組手術前后CD8+的差值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組手術前后炎癥指標與免疫功能指標的差值比較 （±s）

表5 兩組手術前后炎癥指標與免疫功能指標的差值比較 （±s）

組別n 炎癥指標免疫功能指標IL-6/（ng/L）26.14±4.06 39.37±5.77 13.479 0.000觀察組對照組t 值P 值52 51 TNF-α/（μg/L）0.49±0.11 0.81±0.18 10.910 0.000 CRP/（mg/L）4.91±0.92 7.74±1.14 13.877 0.000 CD4+/%-4.23±1.05-8.49±2.28 12.218 0.000 CD8+%-0.63±0.19-0.59±0.15 1.184 0.239 CD4+/CD8+-0.13±0.03-0.33±0.09 15.189 0.000

2.7 兩組術后并發(fā)癥情況比較

觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為15.38%，對照組為33.33%，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.513，P=0.034），觀察組低于對照組。見表6。

表6 兩組術后并發(fā)癥情況比較 例

3 討論

先天性十二指腸梗阻多于新生兒期急性或亞急性起病。該疾病確診后應盡快予以早期手術治療，否則易引發(fā)嚴重水電解質紊亂、營養(yǎng)障礙，甚至導致腸扭轉壞死、嚴重內環(huán)境紊亂等威脅患兒生命安全，早期明確診斷并予以手術干預對改善患兒預后具有重要意義[6-7]。

隨著外科技術以及新生兒圍術期管理水平提高，腹腔鏡手術被逐步應用于新生兒先天性十二指腸梗阻的診治，患兒術后存活率得到明顯提高[8]。相關實踐證明，先天性十二指腸梗阻患兒圍術期的營養(yǎng)支持對于細胞代謝保證、組織和器官結構及功能完整性、機體免疫維持以及傷口愈合等均具有重要價值[9]。一方面作為一種創(chuàng)傷刺激，手術可導致機體應激，進入快速分解代謝的狀態(tài)，影響術后組織修復、傷口愈合；另一方面梗阻近端腸管長期處于被動、繼發(fā)性擴張，腸管較為肥厚且動力差，導致患兒術后胃腸功能的恢復較為遲緩，腸道慢性功能性梗阻增大患兒經口喂養(yǎng)難度，食物在近端擴張胃腸潴留，不能正常進入下游腸管后被消化吸收，需通過長期全靜脈營養(yǎng)來維持生命，由此可能增加感染、膽汁淤積、水電解質酸堿平衡紊亂等發(fā)生風險。同時，長期禁食將導致腸絨毛萎縮，使得腸上皮細胞增殖減少，增加腸黏膜通透性，細菌移位，甚至引起全身炎癥性反應綜合征[10]。經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持是一種為危重癥患者提供營養(yǎng)的重要方式，并發(fā)癥風險低、營養(yǎng)吸收有效、操作簡單，符合機體生理，能維持腸道黏膜結構、功能完整，降低腸道細菌易位發(fā)生風險[11]。本研究對先天性十二指腸梗阻新生兒實施手術聯(lián)合經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持，取得了良好療效。

本研究中觀察組患兒的腸功能恢復優(yōu)于對照組，采用經鼻留置空腸營養(yǎng)管進行早期腸內營養(yǎng)支持，由等滲葡萄糖向低滲透壓深度水解配方逐步過渡，依照患兒耐受情況逐步增加腸內營養(yǎng)量與速度，更符合生理狀態(tài)，刺激腸道消化液的分泌，維持腸黏膜結構的穩(wěn)定，促進腸蠕動，加速腸道功能恢復[12]。本研究中兩組手術前后體重、身長、頭圍的差值比較無差異，這可能是由于本研究僅對比術前與術后7 d 體格指標差異，研究時間較短。營養(yǎng)狀態(tài)對新生兒生長與發(fā)育具有重要影響，進一步比較兩組營養(yǎng)指標差異，結果顯示，觀察組手術前后ALB、PA、TP 的差值高于對照組，說明經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持有利于減少術后體內蛋白質缺失，改善蛋白質負平衡。先天性十二指腸梗阻術后恢復過程中，營養(yǎng)需求較大，營養(yǎng)不足易使新生兒生長停滯，對體格、神經、免疫等發(fā)育產生不良影響。相關研究顯示新生兒出生后1 周每天至少需攝入335～377 J/kg 熱量才可保持和宮內相近生長水平[13]。

GH、IGF-1、IGFBP-3 及其受體構成的GH/IGF-1軸是人體生長調節(jié)重要機制。GH/IGF-1 軸調節(jié)機體合成及分解，促進細胞DNA、RNA、蛋白質合成，促進細胞增殖[13]。本研究中觀察組手術前后血清IGF-1 的差值高于對照組，提示經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持可盡早為先天性十二指腸梗阻手術患兒提供能量與蛋白質，促進IGF-1 分泌，有利于患兒生長發(fā)育。YU 等[14]研究結果顯示早期腸內營養(yǎng)可通過保護腸黏膜屏障，減少炎性介質釋放，改善機體免疫功能。T 淋巴細胞水平反映機體當前免疫狀態(tài)，本研究中觀察組手術前后CD4+、CD4+/CD8+的差值高于對照組，胃腸道生態(tài)平衡與炎癥反應關系密切，一方面，腸道正常菌群通過免疫球蛋白調節(jié)平衡細胞因子釋放，有效控制炎癥反應；另一方面腸道菌群失調時導致的局部炎癥反應加速腸黏膜損害，增加腸通透性，使得有害物質進入到機體血液中，加重炎癥反應。本研究中經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持為患兒盡早提供必要營養(yǎng)物質，促進腸道蠕動，逐漸恢復機體免疫反應性，促進T 細胞增殖，增強機體免疫，提高免疫功能。LI 等[15]報道腸內營養(yǎng)支持可促進膽汁從腸道排出，減少嘔吐、膽汁淤積等靜脈營養(yǎng)并發(fā)癥風險。本研究結果顯示，觀察組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)有較高的臨床安全性。

綜上所述，腸梗阻術后經鼻留置空腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持可有效改善十二指腸先天性梗阻新生兒營養(yǎng)狀態(tài)，促進IGF-1 合成分泌，減輕術后炎癥反應，提高免疫功能，降低術后并發(fā)癥風險。本研究的不足之處在于樣本量不足，缺乏術后中長期隨訪資料，可能導致結果存在偏倚，且未對不同類型先天性十二指腸梗阻患兒術后恢復情況進行對比，后續(xù)需行多中心、大樣本研究作進一步驗證。