標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD對慢性阻塞性肺疾病并疑診肺栓塞患者的預測價值比較

張鴻騰 呂茹 裴碩 樊芳芳 冉博文 胡曉蕓

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 由于其發病率及死亡率均較高[1-2]，已經引起重視。有文獻報道，不明原因的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者中，肺栓塞(pulmonary embolism，PE)患病率高達16.1%[3]。由于PE臨床表現與AECOPD癥狀類似，導致識別COPD合并PE極其困難。在傳統PE風險評估方法中，Wells評分及Geneva評分對COPD合并PE的診斷準確性均差，其中Wells評分的靈敏度及特異度分別為24%、90%，而Geneva評分的靈敏度及特異度分別為59%、43%[4]。目前國內外有一些較權威的PE預測方法，主要包括標準法[5]、AADD(age-adjusted D-dimer)[6]、YEARS[7]、PERC(pulmonary embolism rule-out criteria)[8]和PEGeD(pulmonary embolism graduated D-dimer)[9]等5種方法。本文擬比較上述5種PE方法在AECOPD疑診PE患者中的臨床預測價值，探討最適合用于AECOPD疑診PE患者的評估方法。

資料與方法

一、研究對象

選擇2019年1月至2020年11月山西醫科大學第一醫院因AECOPD住院并疑診PE患者116例。入組標準：①因AECOPD住院患者(AECOPD的診斷標準按照GOLD 2019指南[1])；②臨床資料完善者；③已行CT肺動脈造影(CTPA)和/或肺通氣/灌注(V/Q)掃描者。排除標準：①確診為慢性PE者；②合并其他心血管疾病者；③臨床資料不完善者。

二、診斷標準

①標準法陰性診斷標準為D-D<500μg /L和較低的臨床預測概率(C-PTP)，否則為陽性診斷標準；②AADD陰性診斷標準為患者年齡≤50歲、C-PTP低或中等且D-D<500μg /L，或患者年齡>50歲、C-PTP低或中等且D-D<(年齡×10)μg /L，否則為陽性診斷標準；③YEARS陰性診斷標準為沒有深靜脈血栓形成(DVT)的臨床癥狀、無咯血、PE不是最可能的診斷且D-D<1000μg /L，以及具有上述三個標準中的一項或多項且D-D<500μg /L，否則為陽性診斷標準；④PERC陰性診斷標準為患者同時滿足年齡<50歲，無咯血、單側腿部腫脹，脈搏<100次/分，血氧飽和度(SaO2)>94%，無靜脈血栓栓塞癥(VTE)、近期外傷或手術及使用口服激素史，否則為陽性診斷標準；⑤PEGeD陰性診斷標準為C-PTP低且D-D<1000μg /L或C-PTP中等且D-D<500μg /L，否則為陽性診斷標準。其中臨床預測概率(C-PTP)通過修正的Geneva評分獲得，分為低、中、高臨床預測概率。

三、研究方法

采用前瞻性研究方法進行研究。于入院24 h內收集患者的基本信息及相關臨床數據，并進行D-D檢測(采用定量免疫比濁法，正常參考值63.8～246.4ug/L)。根據CTPA和/或V/Q陽性結果作為診斷PE的金標準，分為PE組和非PE組。采用標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等5種評估方法對患者進行PE風險評估，根據相應標準分為陽性組和陰性組，分別計算每種方法的效能評價指標，比較其預測價值。

四、統計學方法

結 果

一、一般資料

本研究共收集116例因AECOPD住院疑診PE患者，男性82例(70.6%)，女性34例(29.3%)，年齡45～90歲，平均年齡(70.70±9.49)歲。確診PE者共45例(38.8%)，排除PE者71例(61.2%)。

二、標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的預測價值

標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 的預測結果見(表1～5)。與PE的診斷金標準相比，標準法、AADD、YEARS及PEGeD 對AECOPD疑診PE患者的預測結果差異有統計學意義(均P<0.05)(見表6)。標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD 對AECOPD疑診PE患者的診斷預測價值(見表7)。

表1 AECOPD疑診PE患者標準法評估結果[n(%)]

表2 AECOPD疑診PE患者AADD評估結果[n(%)]

表3 AECOPD疑診PE患者YEARS評估結果[n(%)]

表4 AECOPD疑診PE患者PERC評估結果[n(%)]

表5 AECOPD疑診PE患者PEGeD評估結果[n(%)]

表6 與PE的金標準相比，標準法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD對AECOPD患者的PE預測結果

表7 標準法、AADD、YEARS、PERC、PEGeD對AECOPD患者的PE預測價值

討 論

PE發病率及死亡率均較高[10]。研究表明，COPD是PE的獨立危險因素[11]，其PE風險增加的機制可能與炎癥反應、低氧血癥等有關[12]。國內外文獻報道，COPD患者中PE的發生率比非COPD患者高出約四倍，且其死亡風險及預后均可能與PE的患病相關[13-14]。但由于COPD合并PE時，臨床表現與AECOPD相似，易誤診漏診，導致患者預后差，因此對COPD患者是否合并PE，需要盡早診斷并給予有效治療，以提高患者生存率。根據PE診斷與治療指南，目前確診PE的金標準可采用CTPA檢查和/或V/Q掃描，但如果所有AECOPD患者均行CTPA和/或V/Q檢查，顯然會浪費大量醫療資源，且加重患者的經濟負擔。因此，對AECOPD患者而言，先進行PE患病風險評估，再將不能排除PE者行CTPA和/或V/Q掃描檢查，就顯得尤為重要。目前臨床上存在多種PE風險評估方法，因此證實哪種方法最適合在AECOPD患者中進行PE預測是很有必要的。

已有許多相關研究證實，在COPD患者中，Wells評分和Geneva評分對PE的診斷準確性均較差[5]，D-D陰性對PE僅具有一定排除價值[15]。由于Wells評分、Geneva評分及D-D水平單獨使用均不適合對AECOPD患者進行PE風險評估，因此我們將Wells評分或Geneva評分與D-D水平相結合，可以有效提高AECOPD合并PE的診斷預測價值。目前國內外有一些較權威的PE預測方法，包括標準法、AADD、YEARS、PERC及PEGeD等，除PERC外，其余四種方法均是將臨床預測概率(其評估常通過Wells評分或Geneva評分來進行)或與PE患病危險因素相關變量與D-D水平相結合的PE預測方法，如果能從這5種方法中，選擇一種相對準確的PE預測方法，對AECOPD患者而言非常必要。已有學者指出，在AECOPD患者中，PEGeD最適合進行PE的預測[16]，但因其采用回顧性研究，可能會導致回憶偏差。因此本文采用前瞻性研究方法，分別采用上述5種方法對AECOPD患者進行PE風險評估，根據結果進行統計學分析，進一步驗證PEGeD是否最適合AECOPD疑診PE患者。

結果顯示，標準法靈敏度較高，為93.3%，這說明標準法對于AECOPD疑診PE患者具有一定的診斷價值，但其特異度及陽性預測值較低，這就易導致過度的影像學檢查，增加患者的診療成本，因此，標準法并不適合AECOPD疑診PE患者。在PERC方法中，只有同時滿足所有變量條件時才能排除PE，本研究所有患者均無法排除PE，因此造成其臨床預測價值與其他學者研究[16]相比有出入，同時根據PERC方法所涉及的變量及AECOPD患者的臨床特點分析，此種方法并不適合用于AECOPD疑診PE患者。其次，本研究發現AADD、YEARS、PEGeD三種方法對AECOPD患者而言，均具有一定的臨床預測價值。結果顯示，AADD及YEARS方法的特異度均較高，分別為83.1%、88.7%，但AADD受年齡影響，而慢性阻塞性肺疾病患者D-二聚體水平通常會有一定程度的增高，這可能對部分患者(尤其是年齡<50歲的患者)造成假陽性率高，故存在局限性。另外，本研究結果還顯示PEGeD對AECOPD患者PE預測的靈敏度和陰性預測值分別為81.6%、91.5%，均高于AADD及YEARS兩種方法，故相比之下，在AECOPD疑診PE患者中，PEGeD方法臨床預測價值較高，這與其他學者類似研究結果一致[16-17]。YEARS與PEGeD均是將變量與D-D水平互補結合進行評估，其均涉及咯血和DVT病史兩個變量，但YEARS方法中不包括惡性腫瘤活動期及1個月內手術或骨折史等變量，且其“是否最有可能發生PE”變量評估較為困難，故對于AECOPD患者而言，YEARS方法較PEGeD方法相比稍欠缺，本研究結果也證實了這一點。

綜上所述，在上述五種PE預測方法中，對于AECOPD患者而言，PEGeD方法在PE的臨床預測價值上明顯優于其他方法，可以在AECOPD患者中推廣應用。但本研究所納入樣本量較少，可加大樣本量進一步驗證PEGeD方法是否最適合對AECOPD患者進行PE預測。