肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期疼痛管理專家共識（2022）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入圍手術(shù)專委會(huì)

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入臨床診療指南專委會(huì)

肝臟惡性腫瘤的介入治療在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，如經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）、射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）、125I粒子植入等。介入治療具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是肝臟惡性腫瘤治療過程中不可或缺的組成部分［1］。疼痛是肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期較常見的不良反應(yīng)，其作為一種應(yīng)激源不但影響患者的身心健康，還可能影響術(shù)后恢復(fù)［2-4］。另外，由于介入治療常需反復(fù)多次進(jìn)行，圍術(shù)期疼痛容易使患者產(chǎn)生負(fù)性心理，嚴(yán)重者甚至?xí)绊懞罄m(xù)治療。因此，加強(qiáng)肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期疼痛管理具有重要意義。

近年來，隨著醫(yī)學(xué)理念的更新，無痛化已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢［5］。在此背景下，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)介入醫(yī)師分會(huì)介入圍手術(shù)專業(yè)委員會(huì)組織國內(nèi)相關(guān)專家制定本共識，旨在優(yōu)化肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期的疼痛管理，并為其提供指導(dǎo)和參考。

本共識采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)（表1），對于共識中尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的部分推薦措施，專家委員會(huì)將不定期進(jìn)行更新和完善。

表1 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn)

1 介入治療圍術(shù)期疼痛的影響因素與機(jī)制

術(shù)前疼痛多為癌性疼痛，為混合型疼痛，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)，其機(jī)制主要涉及：①腫瘤侵犯感覺神經(jīng)造成神經(jīng)直接損傷和繼發(fā)傷害性感受器敏化；②腫瘤及周圍炎性細(xì)胞釋放炎性因子引起神經(jīng)性疼痛；③腫瘤結(jié)節(jié)破裂出血、腫瘤中心缺血壞死、腫瘤增大致肝包膜張力過高；④腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)并壓迫局部神經(jīng)，引起神經(jīng)性疼痛［6］。

術(shù)中疼痛主要與介入治療直接相關(guān)，影響因素主要包括：①介入治療的方式、范圍及程度；②腫瘤的基本特征等。主要原因有：①介入治療引起腫瘤或腫瘤周圍組織機(jī)械性損傷；②介入治療導(dǎo)致腫瘤急性缺血、壞死；③介入治療導(dǎo)致腫瘤局部炎性因子浸潤［7-8］。

術(shù)后疼痛與介入治療導(dǎo)致的腫瘤壞死或組織損傷等相關(guān)，影響因素與術(shù)中疼痛類似［9-10］。其機(jī)制主要涉及：①腫瘤組織缺血壞死導(dǎo)致的局部腫脹、肝臟包膜張力增高；②腫瘤組織持續(xù)缺血；③腫瘤壞死釋放致痛炎性介質(zhì)。

2 介入治療圍術(shù)期疼痛的評估

在合適的時(shí)機(jī)采用正確的方法對介入治療圍術(shù)期患者進(jìn)行疼痛評估是進(jìn)行疼痛管理的基礎(chǔ)。

2.1 評估時(shí)機(jī)與內(nèi)容

評估時(shí)機(jī)主要包括但不限于以下時(shí)間點(diǎn)，并且各時(shí)間點(diǎn)評估的側(cè)重點(diǎn)也有所不同（表2）。

表2 評估時(shí)機(jī)與內(nèi)容

2.2 評估方法

疼痛程度評估推薦使用數(shù)字分級法（numeric rating scales，NRS）或面部表情評估量表法（faces pain scale，F(xiàn)PS），兩種量表在我國成人患者疼痛評估中均有較好的信度、效度及關(guān)聯(lián)性，對于兒童或存在溝通障礙的患者推薦使用FPS（表3）［11］。

表3 疼痛的常用評估方法

3 介入治療圍術(shù)期藥物鎮(zhèn)痛原則及常用藥物

3.1 藥物鎮(zhèn)痛原則

藥物鎮(zhèn)痛是最常用的鎮(zhèn)痛手段，應(yīng)遵循以下六大原則。①階梯給藥原則：應(yīng)遵循WHO推薦的癌癥疼痛控制的三階梯治療方案［12］。②無創(chuàng)給藥原則：首選口服給藥，也可通過皮膚或黏膜途徑給藥。③規(guī)律給藥原則：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)及患者的疼痛程度規(guī)律給藥，以維持穩(wěn)定的血藥濃度。④個(gè)體化給藥原則：根據(jù)患者自身情況及藥物的藥理特點(diǎn)確定藥物種類與劑量，以提高疼痛的緩解率，降低藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。⑤正確指導(dǎo)用藥原則：向患者及家屬講解鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識，解除他們對使用鎮(zhèn)痛藥物的顧慮和誤解。⑥聯(lián)合給藥原則：即多模式鎮(zhèn)痛原則，對于中-重度疼痛，可聯(lián)合使用不同種類的鎮(zhèn)痛藥物。

3.2 鎮(zhèn)痛藥物

鎮(zhèn)痛藥物主要包括：局部麻醉藥、非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAID）、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮等。另外，鎮(zhèn)靜劑、抗驚厥類和抗抑郁類藥物也常用于疼痛的管理，如：加巴噴丁、普瑞巴林、阿米替林等，這些輔助類藥物對神經(jīng)病理性疼痛，以及因疼痛引起的情緒改變和心理障礙等均有一定的療效（表4）［13-15］。

表4 常用藥物及其不良反應(yīng)

4 介入治療圍術(shù)期的疼痛管理

4.1 術(shù)前疼痛管理

4.1.1 藥物鎮(zhèn)痛 在藥物鎮(zhèn)痛六大原則的基礎(chǔ)上，推薦參照表5給予鎮(zhèn)痛管理。低劑量強(qiáng)阿片類藥物對中度癌痛的鎮(zhèn)痛療效明顯優(yōu)于弱阿片類藥物，且后者存在天花板效應(yīng)，因此，推薦中度疼痛患者可直接使用低劑量強(qiáng)阿片類藥物（A，1b）［16-19］。對于口服阿片類藥物的患者，初始治療宜選用短效制劑，當(dāng)劑量調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛效果及安全水平時(shí)，應(yīng)替換為長效制劑。采用靜脈阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（patient controlled analgesia，PCA）較非PCA的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)［20］，因此，對于不宜口服給藥及預(yù)期術(shù)中出現(xiàn)中、重度疼痛的患者，推薦PCA用于圍術(shù)期全程鎮(zhèn)痛（D，5）。對于因重度疼痛預(yù)期不能耐受手術(shù)的患者，推薦術(shù)前行神經(jīng)阻滯/毀損等介入鎮(zhèn)痛治療。

表5 術(shù)前藥物鎮(zhèn)痛的推薦方案

4.1.2 疼痛護(hù)理 術(shù)前疼痛的護(hù)理包括非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理和藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理。

（1）非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理（疼痛教育和心理護(hù)理）

疼痛教育（A，1a）：部分患者術(shù)前對疾病、介入治療等缺乏認(rèn)知，容易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，可能會(huì)加重術(shù)前疼痛［21-23］。疼痛教育是改善疼痛護(hù)理質(zhì)量的重要措施，包括但不限于向患者介紹疾病知識和介入治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢，疼痛發(fā)生的原因及自我評估的技巧等。使其知曉疼痛原因、持續(xù)時(shí)間，了解鎮(zhèn)痛方法、規(guī)律服藥的重要性、不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施等。術(shù)前進(jìn)行程序化、個(gè)性化的疼痛教育，以增加患者對疼痛的認(rèn)知，減少恐懼，達(dá)到適當(dāng)鎮(zhèn)痛的目的［24］。

心理護(hù)理（B，2b）：圍手術(shù)期患者心理多表現(xiàn)為應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈（如對疾病的不確定感、信息支持不足等），情緒呈波動(dòng)性改變。因此，需關(guān)注患者的心理變化［23］，并給予正性鼓勵(lì)，安排恢復(fù)較好、性格開朗、樂觀的同疾病患者與其交流，并限制與焦慮的患者或家人接觸，增強(qiáng)患者抗擊疾病的信心。鼓勵(lì)家屬關(guān)心、愛護(hù)患者，提供支持性家庭環(huán)境，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病痛的信心。鼓勵(lì)多方面社會(huì)支持，利于緩解患者焦慮情緒，保持良好心理狀態(tài)，間接減輕疼痛引起的不適［24］。

（2）藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理

根據(jù)給藥方式、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及患者自身情況，做好個(gè)性化護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)包括：①及時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛效果；②觀察并記錄藥物相關(guān)不良反應(yīng)；③協(xié)助患者生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。另外，還需注意以下事項(xiàng)：①意識不清或昏迷的患者禁忌口服給藥；②透皮貼禁止剪切使用，需標(biāo)注敷貼時(shí)間，如卷邊超過1/2應(yīng)給予更換；③某些止痛藥靜脈給藥時(shí)會(huì)產(chǎn)生局部疼痛，可采用冷/熱敷法緩解疼痛；④使用PCA泵的護(hù)理［25］（A，1b），了解PCA泵的正確使用方法，并能判斷處理一般的故障；監(jiān)測并記錄患者止痛期間的各項(xiàng)生命體征；記錄PCA泵使用的起止時(shí)間。

4.2 術(shù)中疼痛管理

4.2.1 藥物鎮(zhèn)痛 根據(jù)患者的病情、病灶特征、介入治療術(shù)式等預(yù)判術(shù)中的疼痛程度，并制定鎮(zhèn)痛方案（表6）。對于因重度疼痛而不能耐受手術(shù)的患者，推薦采用麻醉醫(yī)師配合下清醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的全身麻醉，以提高患者的耐受性。

表6 術(shù)中藥物鎮(zhèn)痛的推薦方案

4.2.2 疼痛護(hù)理 術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的生命體征，并做好鎮(zhèn)痛效果以及相關(guān)不良反應(yīng)的評估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。對于輕度疼痛，推薦非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理方法，尤其是心理護(hù)理，充分重視心理因素的致痛作用，主動(dòng)關(guān)懷患者，緩解其緊張、恐懼情緒，適時(shí)告知手術(shù)進(jìn)程，教會(huì)患者心理調(diào)節(jié)方法［26］（B，2b）。對于中、重度疼痛，推薦在非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理方法的基礎(chǔ)上給予有創(chuàng)藥物鎮(zhèn)痛治療［27］（A，1a）。

4.3 術(shù)后疼痛管理

4.3.1 藥物鎮(zhèn)痛 術(shù)后的藥物鎮(zhèn)痛方案推薦參照表5，另外還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)后疼痛強(qiáng)度變化較大，多由強(qiáng)至弱，逐漸緩解，因此，藥物鎮(zhèn)痛的方案也需根據(jù)患者疼痛程度的變化而調(diào)整；②出現(xiàn)突發(fā)疼痛時(shí)給予即釋制劑，迅速緩解突發(fā)疼痛，并明確突發(fā)疼痛的原因；③對于術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性疼痛，規(guī)律給予控釋/緩釋制劑［27］；④對于術(shù)前已配置PCA泵的患者，推薦繼續(xù)用至疼痛緩解至輕度時(shí)撤除。

4.3.2 疼痛護(hù)理

（1）非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理

應(yīng)根據(jù)患者的疼痛特點(diǎn)，做好以下5點(diǎn)非藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理［22］（B，2b）。①心理護(hù)理：充分告知術(shù)后疼痛是介入手術(shù)難以避免的生理反應(yīng)，其程度與心理狀態(tài)密切相關(guān)，長期處于負(fù)性心理可降低痛閾而加重疼痛體驗(yàn)，引導(dǎo)患者合理宣泄情緒，樹立良好心態(tài)。②環(huán)境護(hù)理：為患者營造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，合理限制探訪人員，確保患者睡眠充足。③體位護(hù)理：協(xié)助患者采取側(cè)臥或半臥位等舒適體位，減輕腹壁緊張感和肝區(qū)疼痛。④放松護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和全身放松，減少腹壁壓力刺激，松弛肌肉，安定身心［27-28］。⑤轉(zhuǎn)移注意力：盡可能通過聽音樂、看書、回憶愉快往事、交流感興趣的話題等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，維持患者情緒平穩(wěn)，減輕疼痛感。

（2）藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理

參照術(shù)前的藥物鎮(zhèn)痛護(hù)理。

5 鎮(zhèn)痛藥物常見不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理

鎮(zhèn)痛藥物引起的常見不良反應(yīng)有：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等。應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防與護(hù)理，以減輕不良反應(yīng)的程度，具體措施如下。

便秘：預(yù)防與護(hù)理措施［29］（A，1a），①每日評估有無藥物相關(guān)性便秘；②膳食調(diào)節(jié)，并適當(dāng)補(bǔ)充水分；③腹部按摩，適當(dāng)活動(dòng)促胃腸蠕動(dòng)，胃腸動(dòng)力藥物；④（必要時(shí)）藥物預(yù)防，給予麻仁、蘆薈、乳果糖、番瀉葉等。

惡心嘔吐：預(yù)防與護(hù)理措施（D，5），①對初次用藥的患者術(shù)前應(yīng)做好解釋，緩解緊張情緒；②對于出現(xiàn)惡心嘔吐的患者，做好膳食調(diào)節(jié)及藥物治療；③對于嚴(yán)重惡心嘔吐者，全面評估有無脫水、電解質(zhì)紊亂等，并及時(shí)處理。

尿潴留：預(yù)防與護(hù)理措施（D，5），①關(guān)注存在尿潴留高危因素的患者；②指導(dǎo)患者術(shù)后床上排便，避免膀胱過度充盈；③若發(fā)生尿潴留，指導(dǎo)聽流水聲、熱敷會(huì)陰部或輕輕按摩下腹部，無效者應(yīng)考慮導(dǎo)尿。

低血壓：給藥后密切關(guān)注患者的血壓變化，一旦血壓下降，立刻停止給藥，并給予快速靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)使用血管加壓藥［30］。

過度鎮(zhèn)靜或呼吸抑制：預(yù)防與護(hù)理措施（A，1a），①連續(xù)評估并記錄對既往用藥的反應(yīng)，仔細(xì)評估呼吸和鎮(zhèn)靜情況［31］，及時(shí)調(diào)整藥物劑量；②了解用藥史，若軀體刺激反應(yīng)減弱、呼吸頻率減慢、出現(xiàn)針尖樣瞳孔，應(yīng)警惕呼吸抑制的發(fā)生［30］；③一旦發(fā)生呼吸抑制，立即停用相關(guān)藥物和其他鎮(zhèn)靜藥，給氧，增加患者疼痛刺激（如刺激角膜/眉弓、用力拍打患者等），使用阿片類受體拮抗藥納洛酮，必要時(shí)采取口咽通氣管開放氣道等措施。

6 小結(jié)

肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期疼痛管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，推薦以多模式鎮(zhèn)痛為原則，建立聯(lián)合麻醉、介入、護(hù)理等多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊(duì)，對疼痛進(jìn)行全方位的評估，多途徑、多藥物的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)全程、持續(xù)、安全、有效的疼痛管理，提升患者的舒適度和滿意度。本共識可為臨床提升肝臟惡性腫瘤介入治療圍術(shù)期疼痛管理質(zhì)量提供參考。

［醫(yī)療專家顧問：滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）參與本共識討論專家（按姓氏漢語拼音排序）：杜瑞杰（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、馮英璞（河南省人民醫(yī)院）、顧建平（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院）、黃旭芳（浙江大學(xué)麗水醫(yī)院）、黃 宇（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、紀(jì)建松（浙江大學(xué)麗水醫(yī)院）、賈 萍（新疆石河子市人民醫(yī)院）、賈中芝（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院）、呂維富（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李家平（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李衛(wèi)峰（山東省立醫(yī)院）、李偉航（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、李俊梅（北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李曉光（北京醫(yī)院）、孫 杰（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、孫軍輝（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、滕皋軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、王曉燕（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、王雪梅（江蘇省人民醫(yī)院）、許秀芳（介入放射學(xué)雜志編輯部）、向 華（湖南省人民醫(yī)院）、徐軍美（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）、徐 陽（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、徐 寅（上海瑞金醫(yī)院盧灣分院）、薛幼華（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、肖書萍（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、葉 俏（珠海市人民醫(yī)院）、尤國美（浙江省腫瘤醫(yī)院）、翟 博（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、朱海東（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、張 玉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）、朱 慧（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）、鄭 雯（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）。執(zhí)筆：杜瑞杰、賈中芝、薛幼華、肖書萍］

聲明：本共識是基于目前檢索可得文獻(xiàn)與參與討論專家所掌握的循證證據(jù)編寫，僅代表參與編寫專家的學(xué)術(shù)性共識意見，僅供參考，不具備法律依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突