盤式封堵器封堵老年心房顫動患者大口徑左心耳的安全性和有效性

王賽華， 郇 強， 郝舒文， 羅 俊， 武英彪， 朱 茜， 方 明， 田 蓓，顧 薇， 宋 湘， 寧忠平， 趙志宏

心房顫動（房顫）是最常見心律失常之一，發病率隨年齡增長而增加［1］。房顫患者不能使用華法林或非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）長期抗凝或存在抗凝禁忌時，行左心耳封堵術可替代抗凝治療［2］。以Watchman為代表的塞式封堵器最大直徑33 mm，用于直徑＜31 mm左心耳封堵［3］。以國產LAmbre和LACbes為代表的盤式封堵器已應用于臨床［4］，其密封盤最大直徑為40 mm。既往塞式封堵器應用較多，推薦的最大左心耳口直徑為30 mm。老年房顫且左心耳口直徑＞31 mm患者只能選擇盤式封堵器封堵，其療效和安全性尚不清楚［5-6］。本研究通過回顧性分析，評估盤式封堵器封堵老年房顫患者大口徑左心耳的安全性和有效性。

1 材料與方法

1.1 資料收集

參照本中心已發表文章中的方法［7］，收集上海周浦醫院電子病歷系統和影像存檔及傳輸系統（PACS）數據庫中左心耳封堵手術患者臨床和影像資料。納入2018年5月至2021年6月78例大口徑左心耳（≥31 mm）老年房顫患者（大口徑組），140例小口徑左心耳（＜31 mm）老年房顫患者為（非大口徑組）。兩組患者均植入盤式封堵器LAmbre（先健科技，深圳），部分患者同時行房顫冷凍消融術。左心耳封堵術適應證參照《中國左心耳封堵預防心房顫動卒中專家共識（2019）》［8］。所有患者均簽署手術知情同意書，醫院倫理委員會批準號為2021-C-005。

1.2 左心耳封堵術

根據專家共識［8］，全身麻醉氣管插管下手術，全程經食管超聲心動圖（TEE）監測；左心耳造影結合TEE多角度測量左心耳開口處直徑、錨定區直徑和左心耳深度；錨定區位于左心耳開口向心耳內5 mm處，選擇適當尺寸LAmbre封堵器，通過輸送鞘將封堵器固定盤送入左心耳錨定區緩慢打開，確認固定穩且位置合適后，回撤輸送鞘，同時緩慢向前推送近端的密封盤，直至徹底打開；確認封堵器位置合適和牽拉穩定，再緩慢釋放。術中每隔30 min檢測活化凝血時間（ACT），調整肝素用量，維持ACT在250～350 s。

1.3 術后抗栓管理和隨訪

術后按照專家共識［8］實施抗凝華法林/NOAC方案或雙聯抗血小板藥物方案治療。TEE復查診斷器械相關血栓（device-related thrombus，DRT）及調整抗栓方案方法，參照本中心已發表文章［9］。術后隨訪12（10，22）個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量資料符合正態分布以±s表示，計數資料以頻數（百分構成比）描述。組間計量資料比較，符合正態分布且具有方差齊資料用t檢驗，不符合正態分布的用非參數檢驗；計數資料比較用χ2檢驗或Fisher檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

左心耳大口徑組與非大口徑組相比，女性、年齡參數無統計學差異；陣發性房顫、左心耳封堵同時行冷凍消融、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、伴高血壓、伴冠心病、伴糖尿病、肝腎功能異常、心功能及缺血性腦卒中均差異無統計學意義，見表1。兩組均無短暫性缺血發作史病例。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者左心耳封堵術中參數比較

左心耳封堵過程中，大口徑組封堵器密封盤直徑范圍為32～40 mm。大口徑組患者術后封堵器周邊漏1～3 mm、＞3 mm發生率顯著高于非大口徑組（均P＜0.05），見表2。兩組均無封堵器壓迫肺靜脈、二尖瓣、回旋支病例。

表2 兩組患者左心耳封堵術中參數比較

2.3 隨訪及預后

房顫患者左心耳封堵術后，大口徑組、非大口徑 組TEE復 查 率 分 別 為76.9%（60/78）、68.6%（96/140），差異無統計學意義（P＞0.05）；大口徑組DRT發生率13.3%（8/60）顯著高于非大口徑組4.2%（4/96）（P＜0.05）。TEE復查明確，術后無DRT患者、發生DRT患者接受包括華法林/NOAC抗凝方案治療比例分別為88.2%、63.6%，接受抗血小板方案治療比例分別為11.8%、36.4%，差異有統計學（P＜0.05），發生DRT患者更多選擇用抗血小板方案。術后大口徑組無心臟壓塞病例，非大口徑組發生延遲性心臟壓塞2例，死亡1例（P＜0.05）；兩組均無血栓栓塞、空氣栓塞、腦出血發生。隨訪期間大口徑組發生腦梗死3例、腦出血1例，死于心力衰竭2例、肺癌1例；非大口徑組發生腦梗死1例、短暫性缺血發作1例，死于心力衰竭6例、胰腺炎1例；兩組間腦梗死發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

房顫發病率隨年齡增長而增加，缺血性腦卒中是房顫患者面臨的主要問題之一［10］。左心耳封堵術的目標是術后通過抗血小板藥物替代抗凝方案預防腦卒中［11］。目前國外應用盤式封堵器Amplatzer/Amulet（Abbott，美國）較多，全球超過2萬例，臨床研究顯示左心耳封堵術后預防腦卒中安全有效［12］，而國內少有應用。國產LAmbre封堵器自2013年臨床應用以來，其安全性和有效性得到肯定［13-16］，目前已在國內外推廣應用。Watchman塞式封堵器直徑最大33 mm，左心耳口直徑≥31 mm房顫患者難以置入［17］。盤式封堵器可彌補塞式封堵器不適合大口徑左心耳的缺陷，LAmbre封堵器傘不僅適用于大直徑左心耳，也可用于多分葉左心耳；適用單葉左心耳的封堵器有11種尺寸，適用雙葉/多葉左心耳的有6種尺寸，各種左心耳可實現完全封堵，尤其可用于左心耳開口＞31 mm不適合Watchman封堵器封堵時［18］。甚至有在左心耳開口直徑＞40 mm時予以雙LAmbre行左心耳封堵的報道［19-20］。左心耳封堵后發生封堵器周邊漏比較常見［21］。本研究中左心耳口直徑≥31 mm患者左心耳解剖形態有單葉及雙葉/多葉，選擇的LAmbre密封盤直徑范圍為32～40 mm；隨著選用密封盤直徑增大，封堵后密封盤周邊漏發生率顯著增加，其主要原因可能是選用大密封盤難以完全封堵不規則、大口徑左心耳口。本組左心耳大口徑組患者DRT發生率顯著高于非大口徑組，也高于本中心既往報道的LAmbre封堵術后DRT發生率（8.8%）［9］。本研究認為，術后雙聯抗血小板方案是DRT發生率增加的原因，封堵盤大、封堵器周邊漏發生率顯著增加也是風險因素之一，需予以重視。多項研究表明，左心耳封堵后常見封堵器周邊漏，其發生盡管不容忽視，但對臨床影響有限［22］。有研究認為，左心耳封堵后0～5 mm周邊漏會適度增加血栓栓塞和出血事件，＞5 mm周邊漏患者盡管接受持續抗凝方案，但未見不良事件增加［23］。

本研究中左心耳封堵術后大口徑組未發生心臟壓塞，兩組術后發生腦梗死、短暫性缺血發作及死亡情況比較差異無統計學意義，提示大口徑左心耳盤式封堵器封堵后DRT和周邊漏對術后腦卒中發生無明顯影響。這與既往LAmbre相關研究結 論 類 似［24］。

本研究存在不足，部分患者左心耳封堵后未完成TEE隨訪，DRT發生率可能與實際情況有出入；盡管所有患者均經電話及門診隨訪，但一些情況如房顫發生、無癥狀腦卒中等評估精確性不夠。