基于踝臂指數構建下肢動脈硬化閉塞癥介入圍術期護理方案的探討

葛靜萍， 劉國鵬， 尹媛媛， 何 苗， 李 燕

踝臂指數（ankle brachial index，ABI）是踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，能夠無創、客觀、有效地反映動脈血供情況，用于篩查下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）。目前，國內下肢ASO術后護理方案的研究主要聚焦于合理應用疼痛評估工具、使用鎮痛藥物、不同運動方式的選擇等［1-3］。本研究通過培訓護理人員規范采集ABI數據，通過手術前后ABI量化分析，制定適合患者的術后護理方案，為構建下肢ASO圍術期專科護理方案提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象

根據便利抽樣法共納入下肢ASO患者80例，2018年5月至2019年8月40例為對照組，2019年9月至2020年12月40例為試驗組。納入標準：①經DSA確診下肢ASO；②Rutherford分級為2～5級；③患者同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并神經、運功功能障礙或不能配合；②合并患肢嚴重潰瘍、壞疽及感染；③合并血栓閉塞性脈管炎、多發性大動脈炎、急性下肢動脈栓塞；③合并心、肝、腎的嚴重功能障礙。

1.2 方法

對照組采用常規護理方案：①健康指導及心理疏導；②鼓勵攝入低脂、富含維生素，適量優質蛋白飲食，戒煙戒酒；③規范應用疼痛評估工具，遵醫囑鎮痛［4］；④注意患肢保暖與潔凈，局部擦浴水溫宜40～50℃，避免使用熱水袋及熱水泡腳，鞋襪寬松、舒適；⑤患肢創面定期換藥，避免局部受壓；⑥適當運動，以患肢未感疼痛或疼痛程度不加劇為原則，能夠下床活動的患者步行30～40 min，1～2次/d［5］，臥床患者Buerger運動，5次/組，3～4組/d。

試驗組在常規護理方案的基礎上，規范ABI操作，統一ABI測量時間及頻率，依據ABI測量結果，制定適合個體患肢血運情況的運動護理方案并落實。

建立護理方案構建團隊：由介入科主任醫師1名、護士長1名、護理組長2名、ABI廠家技術專家1名組成，建立ABI測量標準操作流程，基于ABI結果構建下肢ASO圍術期護理方案并督導、落實。主任醫師負責評價患肢血運情況及隨訪群內答疑；護士長制定專科護理方案，制作健康教育宣傳冊，ABI檢測資格考核；護理組長負責ABI檢測及專科護理方案的落實；ABI技術員負責ABI技術支持。

ABI操作步驟：ABI測量前受檢者準備和環境要求同四肢血壓測量。①患者平臥，前臂伸直，掌心向上，右側肱動脈與心臟呈同一水平；②纏繞肢體壓力帶，下緣距離肘窩上方2 cm，松緊以能插入一指為宜；③右肱動脈搏動標記部位涂耦合劑；④將探頭放在耦合劑處，打開多普勒血流探測儀；⑤肢體壓力帶充氣后緩慢放氣至聽到第一聲血流聲頻，此時讀數即為右上肢血壓值，記錄數值；⑥依次測量并記錄右下肢脛后動脈、足背動脈血壓及波形；⑦同法，左上肢血壓讀值，左下肢脛后動脈、足背動脈血壓讀值及波形記錄。

ABI測量時間及表格設計：ABI記錄表格內容為姓名、年齡、住院號、診斷、手術日期及名稱、測量時間及結果。ABI測量時間為入院當日、術前1 d、術日，術后住院患者每周測量1次，出院后患者每月測量1次。根據手術當日ABI制定術后護理方案，基于ABI構建下肢ASO圍術期分層次護理方案。

出院患者護理方案落實及隨訪：科室自建微信群，出院前遵循患者自愿原則入群。群功能：①群內每天推送運動提醒，患者根據出院前制定的運動方案發送運動照片打卡，未打卡者由群管理員私聊；②群內醫生每天定點答疑，不定期推送宣傳知識；③提醒患者每月最后一周來院復查，隨訪3個月。

1.3 觀察指標

臨床癥狀改善情況：①患肢“5P”癥狀（疼痛、蒼白、無脈、感覺異常、運動障礙）；②再灌注損傷癥狀（潮紅、水皰、破潰等）；③患肢潰瘍愈合情況，顯著改善：至少2項“5P”癥狀緩解、無再灌注損傷且潰瘍創面干燥，趨向愈合；改善：“5P”癥狀緩解或潰瘍創面趨向愈合1項，且無再灌注損傷發生；無改善或惡化：臨床癥狀無改善，甚至加重。

日常活動能力：患者無痛行走距離及最大行走距離。

ABI：對比觀察患者術前、術后回室即刻、術后4周、術后12周ABI的動態變化。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗或方差分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料 ［例（%）］

2.2 兩組患者不同時點ABI比較

試驗組和對照組患者不同時點ABI比較差異均有統計學意義（均P＜0.01）；術后第12周兩組間ABI比較差異有統計學意義（P=0.026），其他時間點兩組間差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點ABI比較 （±s）

表2 兩組患者不同時點ABI比較 （±s）

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2.3 兩組患者術后第4周、第12周癥狀改善情況比較

兩組患者術后第4周、第12周癥狀改善情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后第4周、第12周癥狀改善情況比較（例）

2.4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較

試驗組和對照組患者不同時點無痛行走距離、最大行走距離比較，差異均有統計學意義（均P＜0.01）；術后第12周兩組間無痛行走距離、最大行走距離比較差異有統計學意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較 （米，±s）

表4 兩組患者無痛行走距離、最大行走距離比較 （米，±s）

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3 討論

腔內治療是解決下肢ASO嚴重肢體缺血的首選方案［5-7］。近幾年開始用于患肢術前初步評估的ABI是下肢缺血性疾病的首選篩查方法［8-12］。本研究結果顯示，兩組術后不同時間點ABI變化差異有統計學意義，提示ABI能間接反映介入術后下肢病變動脈血管開通情況。下肢ASO圍術期直至出院后隨訪期間，定期ABI聯合多普勒或CT檢查，能夠無創、連續、客觀反映治療前后及恢復期動脈阻塞和肢體遠端缺血程度。

規范操作是準確測量ABI的前提和基礎，ABI測量中需注意以下幾點：①ABI動態觀察期間統一測量點，首次測量標記測量部位，確保測量結果更具有可比性；②超聲探頭應放在目標動脈搏動感較強的部位，并朝向血流方向；③充氣和放氣勻速；④選擇血流聲音較清楚、響亮或波形峰值較高、清晰的數值讀數，及時記錄；⑤條件允許的情況下，每個部位連續測量2～3次，取平均值。

下肢ASO術后并發患肢缺血再灌注損傷是意外保肢失敗的主要原因之一［13］。術后通過ABI動態觀察，能夠早期篩查缺血再灌注損傷高風險患者，實施針對性護理，有利于促進患肢存活，保障肢體功能。本研究將ABI作為ASO圍術期護理的常用檢測項目，基于ABI結果制定或調整專科護理方案。術前ABI為中、重度肢體缺血，術后當日ABI提升一個等級的患者，提示患肢再灌注損傷風險較大，需抬高患肢，加強患肢觀察，必要時遵醫囑用藥。對照組2例患者術后24～48 h小腿和足部腫脹逐漸加重，皮膚紅腫伴有大小不一的水皰形成，后期部分水皰融合，皰內液體由清亮轉為渾濁，表皮剝脫暴露創面繼發創面感染，1例合并血清轉氨酶升高，經抬高患肢、止痛、改善血液循環、抗感染、保肝、抑制炎性介質的釋放等治療措施，雖然轉歸良好但給患者帶來了痛苦和經濟損失。試驗組1例患者術后ABI提示存在再灌注損傷風險，患肢皮膚局部發紅，立即抬高患肢，給予硫酸鎂局部濕敷和藥物治療，再灌注損傷未再進展，術后第3天患肢癥狀恢復正常。

規律的運動治療可以改善患者的最大步行距離、生活質量和生活能力。2015版《下肢動脈硬化閉塞癥診治指南》［6］建議：每次步行30～45 min，每周至少3次，至少持續12周。但臨床中，部分患者因患肢疼痛，無法耐受下地運動或較長時間的運動量，部分術后轉歸良好的患者因存在運動恐懼和知識缺乏，運動量不足以最大限度促進側支代償、緩解肌肉疲勞、提高整體運動能力及范圍。也有患者盲目選擇超過肢體循環負荷的運動，加重局部組織損傷及血管內皮功能障礙。因此，有必要基于ABI量化分析制定適合個體的、分層次運動方案，并于出院后根據ABI、影像學檢查、臨床癥狀體征實時調整方案。本研究中，術后ABI＜0.4的患者，患肢重度缺血，運動方式為床上Buerger運動，其余患者均為Buerger運動+行走訓練，并根據ABI改善程度，調整運動總時長、步行時間與休息時間，制定匹配患肢組織灌注與功能狀態的階梯式運動康復訓練方案。本研究發現，術后試驗組第4周最大行走距離、第12周無痛行走距離均優于對照組。

規范采集ABI數據，基于ABI建立并調整圍術期專科護理方案有利于早期發現并預防患肢再灌注損傷、改善患肢功能，幫助患者養成定時定量的運動習慣，重新建立健康行為方式。