永存坐骨動脈瘤伴血栓形成導致急性下肢動脈缺血1例

萬 嘉， 侯 毅， 侯麗娟， 楊國凱， 李國劍， 馬振桓， 杜玲娟， 李兆祥， 楊 鏞

1 臨床資料

患者女，45歲。因“左下肢疼痛伴發涼7 h”于2020年4月18日入院。12年前患者曾因胸主動脈夾層在外院行腔內支架修復術，有高血壓病史，入院前血壓控制良好。體格檢查：左下肢皮溫發涼，皮色蒼白，左股動脈搏動可觸及，左腘動脈、足背及脛后動脈搏動未觸及。實驗室指標：D-二聚體為31.8 μg/mL，血肌紅蛋白、血肌酐、血鉀均正常。下肢血管彩超提示：左側股淺動脈變細，左側腘動脈血栓形成。胸腹主動脈及雙下肢動脈CTA提示：胸主動脈支架植入，腹主動脈及雙髂動脈夾層，左側臀下動脈管腔增粗，其內血栓形成，左股淺動脈、腘動脈管腔閉塞。仔細分析CTA后，發現患者為雙側永存坐骨動脈（persistent sciatic artery，PSA），左側永存坐骨動脈瘤伴血栓形成，左側股動脈發育不良（圖1）。手術方案先以置管溶栓開通左側PSA恢復下肢供血，再行永存坐骨動脈瘤手術治療。入路選擇右側股動脈，翻山進入患者左側PSA，留置Unifuse溶栓導管（美國Angio Dynamics公司），尿激酶100萬U/24 h，同時持續普通肝素泵入，溶栓48 h后患者下肢疼痛癥狀改善，皮溫升高與對側一致，左側腘動脈、足背動脈搏動恢復。溶栓過程中，患者D-二聚體下降至10.3 μg/mL，肌紅蛋白、肌酐、血鉀均在正常范圍，未出現肉眼血尿。溶栓完成后造影顯示左側PSA血流通暢，動脈瘤樣擴張，測量瘤體近端正常段血管直徑約為9 mm，遠端血管直徑約為8 mm，選用Viabahn支架（美國Gore公司）11 mm×100 mm、10 mm×150 mm各1枚，支架放大率約為20%，分別放置于血管近遠端，術后瘤體不顯影，無內漏（圖2）。隨訪至術后16個月，CTA復查覆膜支架無狹窄、無變形，下肢血流通暢（圖3）。

圖1 患者術前雙下肢CT血管成像檢查

圖2 腔內治療術中造影

圖3 術后16個月雙下肢CT血管成像檢查

2 討論

PSA是一種罕見的先天性血管異常，于1832年由Green［1］報道，發病率為0.025%～0.06%［2］。在胚胎早期階段，坐骨動脈是臍動脈分支，是下肢主要供血動脈。胚胎發育第3個月起，股淺動脈逐漸發育成為下肢主要供血動脈，坐骨動脈退化臀下動脈，臍動脈也退化為髂內動脈。若坐骨動脈未退化或退化不完全并繼續參與下肢供血，則稱為PSA［3］。

14.3%～44%的PSA患者可形成動脈瘤樣擴張，可導致血栓形成、動脈栓塞，甚至瘤體破裂等嚴重并發癥，同時也可伴有搏動性腫塊和坐骨神經壓迫等癥狀［4］。永存性坐骨動脈瘤形成的病理生理尚不清楚，推測與血管先天發育異常以及動脈走行部位特殊所導致的長期壓力性損傷有關。由于該病較為罕見，若臨床醫師缺乏對此病的認識，將其誤診為單純髂內動脈病變，直接行動脈瘤切除或者栓塞術，可導致嚴重后果。

較為經典的PSA分型是根據坐骨動脈及股淺動脈是否完整分為5型。Ⅰ型：完整的坐骨動脈和完整的股淺動脈；Ⅱ型：完整的坐骨動脈和不完整的股淺動脈；Ⅲ型：不完整的坐骨動脈（僅有近心端）和完整的股淺動脈；Ⅳ型：不完整的坐骨動脈（僅有遠心端）和完整的股淺動脈；Ⅴ型：起源于骶正中動脈的坐骨動脈；這種分型臨床使用較為繁瑣［5-6］。Bower等［7］提出的分型方法更為簡潔實用，完全型：下肢的主要血供來源于PSA，一般伴有股淺動脈發育不良，股淺動脈僅達大腿水平；不完全型：PSA發育不良并僅達大腿水平，下肢的主要血供來源于股淺動脈。坐骨動脈瘤的治療應根據永存坐骨動脈的分型進行區分，如為不完全型，可手術行動脈瘤切除或介入行動脈瘤栓塞；如為完全型，需保留坐骨動脈對下肢的血供，可行動脈瘤切除+人工血管或自體血管轉流術，或者行覆膜支架腔內隔絕術。本例患者左下肢為完全型PSA伴瘤樣擴張及血栓形成，在開通血管同時還要保留坐骨動脈對下肢的供血。由于坐骨動脈解剖位置較深，行開放手術創傷大、操作復雜，使用覆膜支架腔內隔絕術治療完全型永存坐骨動脈瘤，可得到較好的臨床效果及中遠期通暢率［8-9］。對本例患者選擇行介入置管溶栓及覆膜支架隔絕術。在使用覆膜支架治療完全型PSA的病例報道中，約有60%的病例使用了Viabahn［10-11］。由于病例報道的例數較少，并沒有總結支架通暢率。目前報道的使用Viabahn最長的支架通暢時間為48個月［12］。也有學者認為Viabahn支撐力 較差，選 用美敦力 公 司Endurant支 架 的 髂 支［13］。但 根 據 筆 者 經 驗，Viabahn為了保證其柔順性，在支架沒有彎曲的情況下其抗擠壓能力確實不強，但在血管迂曲部位，其良好的徑向支撐力可以保證支架不會嚴重變形或塌陷，從而保證了良好的通暢性。本例患者術后隨訪16個月，支架通暢，但仍需長期隨訪觀察。