126例卵巢良性腫瘤術后卵巢儲備功能正常患者行輔助生殖治療的臨床結局分析

徐文娟，朱曉倩，王建業，周 平

卵巢腫瘤是常見的女性生殖系統腫瘤之一，在各年齡段均可發生，但多發生于卵巢發育最旺盛、功能最活躍的育齡期女性[1]。據統計，約有75.3%的卵巢腫瘤為良性腫瘤[2]。目前卵巢良性腫瘤治療仍以手術為主[3]，隨著疾病的發病率的增高、女性生育年齡的推遲及我國二孩、三孩政策的放開，越來越多的卵巢良性腫瘤患者在接受手術治療時未生育或仍有生育需求。對于育齡期女性進行的任何卵巢手術，外科醫師都必須考慮保留患者的生育能力，盡可能保留正常的卵巢組織以減輕疾病本身及手術對患者卵巢功能的損害，必要時術后可行輔助生殖技術治療[4]。該研究回顧性分析行體外受精/卵胞質內單精子顯微注射-胚胎移植(invitrofertilization and intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer，IVF/ICSI-ET)的126例卵巢良性腫瘤術后卵巢儲備功能正常的不孕癥患者，與同期因輸卵管因素行IVF/ICSI-ET的不孕癥患者進行比較，以探討輔助生殖技術在卵巢良性腫瘤術后患者中的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2011年4月—2020年12月在安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者的臨床資料。病例組的納入標準：① 既往有卵巢良性腫瘤手術剝除史，且術后病理診斷為良性卵巢囊腺瘤及良性卵巢畸胎瘤者；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢儲備功能正常[5]：年齡<40歲，基礎卵泡刺激素(base follicle-stimulating hormone，bFSH)<10 IU/L，竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)≥8個。對照組的納入標準：① 患有輸卵管梗阻或積水；② 首次接受IVF/ICSI-ET助孕的患者；③ 卵巢儲備功能正常。排除標準：① 女方合并有子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥或生殖道畸形；② 女方患有遺傳性疾病、慢性疾病、染色體異常；③ 男方患有重度少弱畸精癥或無精癥。

1.2 研究方法所有患者根據自身情況選擇相應的促排卵方案，兩組均包含長效長方案、拮抗劑方案、短效長方案、超長方案、微刺激方案。促排卵過程中，使用陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)監測卵泡，至少有1個優勢卵泡直徑≥18 mm或2個卵泡直徑≥17 mm時停藥，注射人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)5 000～10 000 IU或艾澤 250 mg扳機，36～38 h 后TVS介導下行取卵術。取卵后4～6 h根據男方精子情況行IVF或ICSI，體外培養胚胎并觀察其發育情況。結合患者自身情況行新鮮胚胎移植或者凍融胚胎移植。

1.3 觀察指標及助孕結局的判定

1.3.1一般情況 比較兩組患者的基礎臨床資料，包括年齡、不孕年限、原發性不孕比例、體質指數(body mass index，BMI)、bFSH、基礎促黃體生成素(base luteotropic hormone，bLH)、AFC。

1.3.2首次控制性超促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)情況及臨床結局 比較兩組患者的首次促排過程及結局，包括IVF比例、Gn使用總量和使用天數、注射HCG日(以下簡稱HCG日)雌激素(estrogen，E2)水平、HCG日內膜厚度、獲卵數、成熟卵母細胞(MII)數、可移植胚胎數、優質胚胎數、卵泡-卵母細胞指數(follicle-oocyte index，FOI，獲卵數/AFC)、卵巢敏感性指數(ovarian sensitivity index，OSI，獲卵數/外源性Gn總量×1 000)、首次胚胎移植數、首次胚胎種植率(超聲所見孕囊數/首次移植胚胎總數包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植×100%)和首次臨床妊娠率(超聲見孕囊的周期數/首次移植周期數包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植×100%)。

1.3.3累積助孕結局 比較兩組患者的累積助孕結局，包括累積妊娠率(超聲見孕囊的患者數/首次周期患者總數×100%)、累積活產率(獲得活產的患者數/首次周期患者總數×100%)、每移植周期臨床妊娠率(超聲可見孕囊的周期數/移植周期總數包括新鮮移植周期及冷凍移植周期×100%)、每移植周期活產率(活產周期數/移植周期總數包括新鮮移植周期及冷凍移植周期×100%)、每活產所需取卵周期數(取卵周期總數/活產周期總數)、每活產所需移植周期數(移植周期總數包括新鮮移植周期及冷凍移植周期/活產周期總數)、每活產所需胚胎數(移植胚胎總數包括新鮮胚胎及凍融胚胎移植/活產周期總數)。移植后2周測尿及血HCG，陽性者于移植后30 d左右行TVS檢查，見孕囊及原始心管搏動者為臨床妊娠。

2 結果

2.1 一般情況本研究中，病例組126例，對照組140例，兩組患者的年齡、不孕年限、原發性不孕比例、BMI、bFSH、bLH、AFC的差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況[M(P25，P75)]

2.2 首次COH過程及臨床結局兩組患者首次助孕周期的IVF比例、Gn使用總量和使用天數、HCG日E2水平、HCG日內膜厚度、獲卵數、MII數、FOI、OSI差異均無統計學意義(P>0.05)；對照組的可移植胚胎數及優質胚胎數高于病例組，差異有統計學意義(P<0.05)；病例組中有122例患者完成首次移植，對照組中有138例患者完成首次移植，兩組的首次移植胚胎數差異無統計學意義(P>0.05)；對照組的首次胚胎種植率和首次臨床妊娠率均高于病例組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者首次COH情況及結局

2.3 累積助孕周期結局病例組中有122例患者進入移植周期，進入移植周期的患者中有98人獲得妊娠，84人獲得活產，對照組中有138例患者進入移植周期，進入移植周期的患者中有118人獲得妊娠，100人獲得活產。對照組患者的累積妊娠率、累積活產率、每移植周期臨床妊娠率及每移植周期活產率均高于病例組，但差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者的每活產所需取卵周期數、每活產所需移植周期數、每活產所需胚胎數差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者累計助孕結局[M(P25，P75)]

3 討論

卵巢良性腫瘤是常見的女性生殖系統疾病，目前臨床上治療仍以手術為主，腹腔鏡由于具有臨床療效顯著、手術損傷小、恢復時間短等優點在治療中的應用也越來越廣泛[6]。卵巢腫瘤本身會導致不同程度的卵巢功能下降，同時腹腔鏡手術也仍存在一定創傷，有研究[7-8]表明，腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術后的患者與術前相比，抗繆勒管激素(AMH)、E2下降，LH、FSH升高，進一步證實了手術對卵巢儲備的影響，這可能與手術中部分正常卵巢組織的切除和由此導致的卵泡儲備減少以及卵巢血管損傷引起的斷流有關，并且隨著年齡的增長，如果患者的卵泡儲備已經發生了質或量的改變，這種影響將更加顯著[9]。卵巢儲備功能是影響女性生育潛能的主要因素，對于仍有生育要求的卵巢良性腫瘤剝除術后患者，卵巢儲備功能正常至關重要。目前關于卵巢良性腫瘤術后的不孕癥患者行輔助生殖治療的臨床結局研究尚少，本研究選取卵巢良性腫瘤術后并且卵巢儲備功能正常的不孕癥患者作為病例組，雖然這些患者的卵巢儲備功能評估正常，但是這種正常僅僅能夠反映卵泡的數量無明顯異常，而卵泡對外源性 Gn 的反應性、卵母細胞的質量以及妊娠結局是否受到卵巢良性腫瘤與手術的影響仍未明確。因此，選取輸卵管因素且卵巢儲備功能正常的不孕癥患者作為對照組，比較兩組的首次COH過程和臨床結局以及累積助孕結局，以進一步評估卵巢良性腫瘤手術對卵巢的影響。

本研究中選取了年齡、bFSH及AFC作為首次輔助生殖治療前評估卵巢儲備功能的指標[5]，選取了FOI 及OSI作為首次輔助生殖治療后評估卵巢反應的指標，與傳統的卵巢儲備標志物相比，FOI 可以最優化地反映卵泡生長對外源性Gn的動態特性[10]。OSI是臨床妊娠的獨立預測因子，即使是COH方案發生變化，OSI在重復的 IVF 周期中也高度一致[11]。本研究中，病例組與對照組的基礎臨床資料與首次促排過程差異均無統計學意義，但病例組的胚胎數目及質量明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；提示卵巢良性腫瘤手術可能不會影響患者卵巢對促排卵藥物的反應及卵泡的數目，但會影響卵母細胞的質量從而影響胚胎的發育潛能及評分。值得注意的是，雖然對照組的首次胚胎種植率和首次臨床妊娠率均高于病例組，但差異無統計學意義；提示卵巢良性腫瘤手術并不影響首次胚胎移植周期的臨床妊娠結局，這可能與移植時選擇優質胚胎優先進行移植從而降低了卵巢良性腫瘤手術治療等不利因素對臨床妊娠結局造成的影響有關。既往的研究[12]表明卵巢囊腫剝除術后的不孕癥患者在接受IVF/ICSI-ET治療時，卵巢的反應性有所下降，獲卵數及冷凍胚胎數有所減少，但臨床妊娠率未受影響；本研究也獲得了相似的結論。

許多不孕夫妻可能需要經歷多次IVF/ICSI-ET助孕才能獲得一個健康的孩子，為了反映患者的整體治療結局，本研究評估了累積助孕周期結局的相關指標。累積妊娠率及累積活產率的定義目前仍沒有一個統一的標準，本研究采取的是臨床上較為常見的方法[13]，從而直接反映患者在整個治療過程中妊娠及活產的概率，客觀真實地衡量輔助生殖治療的有效性[14]。考慮每個患者的移植周期總數并不相同，本研究還計算了每移植周期臨床妊娠率及每移植周期活產率以評估每個移植周期的治療有效性。本研究中，兩組患者的累積助孕周期結局指標差異均無統計學意義，提示卵巢良性腫瘤手術雖然會影響卵母細胞的質量從而影響胚胎的發育潛能及評分，但影響相對較小，并不會影響患者的妊娠結局。