部隊晶狀體半脫位患者飛秒激光白內障超聲乳化手術的效果

馬 寧，左志高，買志彬，晁煒靜，張 源，潘 蓓，鄭曉璐，趙 倩

晶狀體半脫位的病因大致歸為先天發育異常、外傷、后天眼部內在因素等三類[1]，臨床上以外傷性晶體半脫位最為常見，部隊傷病員中偶見白內障合并晶狀體半脫位的特殊復雜病例。對于晶狀體半脫位白內障患者的手術治療，很考驗術者的技術和耐心，如何能在手術中有效完成連續完整的環形撕囊和晶體的碎核并乳化吸出核，能最大程度地保留完整囊袋和晶體懸韌帶的完整性，減少并發癥的發生，維持人工晶體的居中性和穩定性，且盡可能地恢復功能性視力是臨床醫師面臨的挑戰。

隨著飛秒激光輔助的白內障超聲乳化吸出技術的精進，越來越多的研究顯示此項技術精準、微創、安全、穩定和有效[2]。Schultz 等[3]和陳佳惠等[4]先后報道了應用飛秒激光輔助白內障技術治療白內障合并晶體半脫位的病例，手術安全性和可控性大大增加，為高風險的半脫位白內障手術開辟了新的治療途徑。本研究旨在評價飛秒激光輔助白內障超聲乳化手術在部隊晶狀體半脫位患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性選取我院2017-01至2021-10收治的部隊晶狀體半脫位白內障患者40例(40眼)。入選標準：(1)晶體懸韌帶松弛或斷裂范圍在 1～2個象限；(2)晶體核硬度為Ⅰ～Ⅲ級(Emery核硬度分級標準)；(3)散瞳下瞳孔直徑大于6 mm者。排除標準：瞳孔難以散大、前房極淺、晶狀體嚴重傾斜或移位患者。患者及家屬均簽署了知情同意書，按患者的意愿分為兩組：選擇飛秒激光輔助白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)植入和囊袋張力環(capsular tension ring, CTR)植入術患者(19例)作為觀察組，年齡18～61歲，平均(41.1±9.4)歲；選擇常規白內障超聲乳化吸除聯合IOL和CTR植入術患者(21例)作為對照組，年齡19～59歲，平均(39.8±6.5)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 術前所有患者均接受完整的眼科術前檢查，包括：驗光、眼壓、角膜內皮細胞計數、眼科A/B超、超聲生物顯微鏡(ultra-sound biomicroscopy, UBM)檢查，眼軸及生物參數測量、iTrace視功能分析儀檢查、眼底、眼底OCT等檢查。

術前對術眼充分散瞳，以便更好評估前房有無玻璃體脫出、晶狀體核硬度和懸韌帶斷裂的范圍、部位、功能，同時應用UBM進一步明確晶狀體脫位的位置及范圍，依據評估結果選擇不同的截囊或撕囊直徑。本研究中患眼均植入同款單焦點非球面人工晶體，術前定制人工晶體目標屈光度范圍為±0.5D。

術前1～3 d，普拉洛芬滴眼液和左氧氟沙星滴眼液點術眼4次/d；術前1 h復方托吡卡胺滴眼液點術眼6次，普拉洛芬滴眼液點術眼3次，術前15 min鹽酸奧布卡因滴眼液點術眼4次，行術眼表面麻醉。

1.2.2 手術方法 觀察組行飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術：將LenSx飛秒激光儀預先設置手術參數，依據評估結果截囊口直徑范圍4.0～5.0 mm，前囊激光掃描切開深度范圍為前囊膜前400～500 μm、前囊膜后400～500 μm，劈核模式為Chop 6激光預劈核、交叉六塊形，不設主、輔切口，先行飛秒激光步驟，包括激光截囊、預劈核，再行常規白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入和CTR植入術。對照組直接行常規白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入和CTR植入術。所有手術操作均遵照我院眼科標準手術流程，應用美國愛爾康Centurion白內障超聲乳化儀，由同一位經驗豐富的手術醫師完成。對于玻璃體脫入前房的患者，術中根據玻璃體脫出情況選擇經角膜切口或經睫狀體平坦部行前段玻璃體切除術，避免玻璃體牽拉造成視網膜相關并發癥發生。

1.3 觀察指標 觀察并記錄視力(log MAR對數視力，包括最佳矯正遠視力和裸眼遠視力)，總手術時間，術中超聲累積釋放能量，電腦驗光結果換算的等效球鏡度(spherical equivalent, SE)，術后全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差，以及手術并發癥的發生情況。其中iTrace視功能分析檢查需在暗室環境下，未行藥物散瞳，取瞳孔直徑5 mm大小的像差的均方根值，測量3次求得均值；術后人工晶體位置的判斷可充分散大瞳孔裂隙燈下觀察：IOL居中性可參照角膜和瞳孔中心粗略估計，IOL傾斜性可通過前囊膜是否均勻覆蓋IOL邊緣和是否IOL平面與瞳孔平面形成夾角來判斷。

2 結 果

2.1 術前、術后視力的比較 兩組術前最佳矯正遠視力對比差異無統計學意義。兩組術后各時間點的最佳矯正遠視力與術前相比，差異有統計學意義(P<0.01)。觀察組術后1 d和1個月的最佳矯正遠視力明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后3、6個月，兩組術后最佳矯正遠視力對比，差異無統計學意義。觀察組術后各時間點的裸眼遠視力明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 兩組白內障患者手術前后最佳矯正遠視力和裸眼遠視力的比較

2.2 術中主要參數的比較 觀察組總手術時間[(18.72±4.33)min]明顯少于對照組[(22.51±5.64)min]，差異有統計學意義(t=2.364，P=0.023)；觀察組術中超聲累積釋放能量[(7.34±5.50)%]明顯少于對照組[(11.28±6.46)%]，差異有統計學意義(t=2.070，P=0.045)。

2.3 術后等效球鏡的比較 術后6個月，觀察組與對照組的殘余屈光度在等效球鏡±0.5 D、±0.75 D～±1.00 D和±1.00 D以外等各范圍構成比差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組白內障患者等效球鏡度構成比的比較 (n;%)

2.4 術后高階像差的對比 術后1、3、6個月，觀察組全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差的均方根值與對照組相比，差異均有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組白內障患者術后全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差均方根值的比較

2.5 術中和術后主要并發癥的比較 除對照組1例后囊破裂者，余患者均順利完成手術，術中無一例晶體核墜入玻璃體、視網膜脫離等嚴重并發癥發生，術后無一例發生明顯人工晶體傾斜、黃斑水腫等影響視力的嚴重并發癥。觀察組并發癥的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(表4)。

表4 兩組白內障患者并發癥發生情況的比較 (n;%)

3 討 論

白內障超聲乳化吸除聯合IOL和CTR植入術是目前臨床上半脫位白內障患者的主流術式，但是在手術操作中盡量保留晶狀體囊袋完整性和恢復其生理位置，減少對玻璃體騷擾仍然是手術醫師面臨的難點和挑戰。越來越多的研究數據顯示飛秒激光輔助的白內障超聲乳化手術技術在晶狀體環形撕囊、晶狀體預劈核、晶狀體植入后的穩定性等方面表現出優勢[5-7]，它可以更好地完成晶體半脫位白內障手術的關鍵步驟，為半脫位白內障手術開辟了新的臨床治療途徑[8]。

3.1 視功能評價 在最佳矯正視力方面，本研究中兩組術后各時間點的最佳矯正遠視力與其術前相比，差異有統計學意義，說明兩組均能通過手術提高視力。術前觀察組與對照組最佳矯正遠視力對比無明顯差異，術后1 d和1個月觀察組的最佳矯正遠視力明顯優于對照組，表明在早期飛秒激光輔助的半脫位白內障超聲乳化手術較常規半脫位白內障超聲乳化手術能獲得了較好的最佳矯正遠視力，可能與觀察組超聲累積釋放能量較少、術后早期角膜水腫程度較輕相關。本研究中觀察組的超聲累積釋放能量(7.34±5.50)%明顯少于對照組(11.28±6.46)%，這與Saeedi等[9]的研究飛秒激光白內障技術減少了超聲累積釋放能量的使用結論較為一致。術后3個月和6個月，兩組術后最佳矯正遠視力對比無明顯差異，說明隨著時間推移，兩組術眼角膜水腫程度逐漸減輕至消失，術后3個月以后兩組患者屈光狀態基本穩定，術眼最佳矯正遠視力逐漸趨于一致。

在裸眼視力方面，觀察組術后各時間點的裸眼遠視力明顯優于對照組，觀察組患者能獲得較好的裸眼遠視力，可能原因：(1)觀察組飛秒激光居中正圓的環形截囊，確保了IOL位于合適的囊袋內并靠近術前預測的有效IOL位置，減少了屈光誤差。本研究中人工晶體術前設定的目標屈光度范圍為±0.5 D，術后6個月觀察組等效球鏡±0.5 D范圍的百分比明顯大于對照組，表明飛秒激光組白內障的屈光預測性更好。這與Filkorn等[10]研究的飛秒激光輔助白內障手術的有效晶狀體位置更精確、屈光狀態更穩定結論較為一致。(2)觀察組飛秒激光預劈核，減少了術中手工操作步驟和手術時間，避免了長時間多次操作造成的晶體懸韌帶離斷范圍的擴大，維持晶體囊袋于其生理位置并靠近有效IOL位置，術后預測性更好。(3)觀察組大小合適且居中的撕囊口和囊膜緣均勻的覆蓋可以產生對稱的囊袋收縮力和皺縮包裹效果，避免術后囊袋收縮力不對稱導致IOL傾斜和偏中心、近視或遠視漂移及散光度數增加[11]。

波前像差也是客觀評價患者視覺質量的指標[12,13]，分為低階像差和高階像差，低階像差如離焦和散光可以通過配鏡來矯正，但高階像差如何矯正目前尚在研究中。Zhang等[14]認為白內障術后患者主觀感受到的不良視覺干擾現象的主要原因是術后眼高階像差的增加，因此如何減少高階像差對視覺質量的影響是我們研究的方向。本研究中觀察組的全眼總高階像差、球差、彗差、三葉草像差的均方根在術后1、3、6個月與對照組相比，差異均有統計學意義，說明觀察組可以減少術后高階像差的產生，使患者擁有更好的視覺質量。原因分析：(1)觀察組可減少IOL偏心和傾斜的發生。Mendicute等[15]認為人工晶體在眼內的偏心、傾斜造成眼內屈光成分不同軸，可能引起高階像差的增大，視覺質量的下降[16]。(2)觀察組減少了術中超聲乳化能量的使用和釋放，角膜水腫減少，對晶體懸韌帶的威脅較小，使后囊膜皺褶和皮質清除比減小，使屈光介質表面形態不規則程度降低，眼各屈光介質折射率偏差減小，從而減少高階像差的產生。本研究中高階像差較對照組明顯減小，這與曾凡超等[17]的研究結論較一致。(3)觀察組對玻璃體騷擾較小，減小了玻璃體的混濁、液化、后脫離及房水的變化等情況的發生，使光線在眼內偏離理想的路線可能減小，從而減少高階像差的產生。

3.2 手術安全性評價 本研究中除對照組中1例術中后囊破裂行IOL睫狀溝縫合固定植入外，其余患者均順利完成手術。本研究中觀察組并發癥的發生率明顯小于對照組，說明飛秒激光輔助治療半脫位白內障手術安全性好。

本研究中飛秒激光技術在截囊方面顯出優勢，精確、安全有效的撕囊，減少了術后人工晶體偏心和傾斜的發生，增加了手術的預測性和術后的屈光穩定性，減少了高階像差的產生，降低了術后視覺干擾的發生率，Chee等[18]的研究中也證實了這一點；飛秒激光預劈核減少了器械進出眼內的次數和對囊袋的牽拉，使超乳過程中晶體核塊更容易被抽吸移除，減少了晶體懸韌帶的離斷、虹膜脫出、后囊破裂和玻璃體脫出的風險發生，縮短了總手術時間，減少了超聲累積釋放能量，降低了角膜水腫發生率。

3.3 主要心得 (1)術前充分散瞳。散瞳程度直接影響對術眼的評估，而評估結果會影響飛秒激光手術系統參數的設定。一般講，截囊口直徑范圍4.0～5.0 mm，前囊激光掃描切開深度范圍為前囊膜前400～500 μm和前囊膜后400～500 μm。(2)囊袋張力環植入時機要合適。植入時機的選擇依據術中情況，可在充分水分離后、超乳吸除晶體核后、超乳吸除晶體皮質后等各時段，目的最大限度減少懸韌帶的牽拉、離斷和減少玻璃體脫出，保證手術安全順利進行。(3)術中再次手動定位。由于體位的變化，飛秒手術中半脫位晶狀體的偏心和傾斜度可能增加，術中實時 OCT 掃描下，再次手動定位切開囊膜最低點、最高點和前囊口位置，確保脫位處前囊膜位于切開范圍內和前囊口居中性。

本研究存在一定局限性，首先本研究依據患者的意愿選擇手術方式并進行分組，由于目前飛秒激光的手術費用暫不在軍免報銷范圍，我們必須尊重患者的意愿來選擇手術方式，因此無法排除研究結果是否受到患者意愿的偏倚；其次本研究收集的病例較少，隨訪時間有限；另外對于晶狀體脫位范圍大于兩個象限的病例沒有納入研究范疇，需進一步總結。

綜上所述，飛秒激光輔助白內障超聲乳化吸除聯合IOL和CTR植入術，為部隊白內障晶狀體半脫位傷病員提供了良好的視力和視覺質量，手術安全好，術后不良視覺癥狀較少，但其長期臨床結果需要進一步的觀察和總結。