早期肩峰撞擊綜合征關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療效果比較的Meta分析

劉數敬，喻瑛瑛，路 遙，王 波，王 昊

肩峰撞擊綜合征由Neer[1]于1972年首先提出：由于肩峰下間隙狹窄(正常范圍為1.0～1.5 cm)，肩部前屈、外展或內旋時，肩袖與肩峰的前三分之一，喙肩韌帶的前邊緣和下表面以及肩鎖關節反復撞擊磨損從而導致肩外側緣的疼痛。Ellman和Kay[2]于1987年首先報道了關節鏡下肩峰減壓術的相關技術，研究結果顯示關節鏡下肩峰減壓術取得了良好的臨床效果。目前關節鏡下肩峰減壓術已被廣泛應用于肩峰撞擊綜合征的治療中。然而，近年來許多學者對關節鏡下肩峰減壓術在用于治療早期肩峰撞擊綜合征時是否優于非手術治療產生了爭議[3-5]。因此本文采用Meta分析的方法，綜合分析比較關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療肩峰撞擊綜合征的臨床隨機對照研究，以期為臨床治療肩峰撞擊綜合征提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、中國知網、萬方等數據庫中比較非手術治療和關節鏡下肩峰減壓術治療早期肩峰撞擊綜合征的臨床隨機對照研究，檢索時間為建庫至2021-05-02。檢索完畢后對符合條件的論文的參考文獻及書目進行進一步手工檢索，中文檢索詞為“肩痛、肩峰撞擊綜合征、肩峰下撞擊綜合征、肩峰滑囊炎、關節鏡、肩峰減壓術、手術治療、保守治療、物理療法、非手術治療、臨床隨機對照研究”。英文檢索詞為“shoulder, pain, impingement syndrome, subacromial bursitis, arthroscopic decompression, surgery, physical therapy, non-surgical treatment, Clinical Trial, Randomized Controlled Trial”。 采用多種檢索邏輯組配進行檢索，以Pubmed檢索式為例：((shoulder[Title/Abstract] OR subacromial [Title/Abstract]) AND (impingement[Title/Abstract] OR bursitis [Title/Abstract] OR pain[Title/Abstract])) AND (((((arthroscopic[Title/Abstract] OR surgery[Title/Abstract]) OR decompression[Title/Abstract]) OR physical therapy[Title/Abstract]) OR non-surgical treatment [Title/Abstract]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp])。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 (1)國內外關于比較關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療早期肩峰撞擊綜合征的臨床隨機對照研究；(2)評價指標包括肩關節疼痛評分或肩關節功能評分；(3)納入人群年齡18～60歲，種族、國籍、語言、性別等無限制。

1.2.2 排除標準 (1)包含鈣化性肌腱炎、急性創傷性肩關節損傷、肩鎖關節炎等其它原因引起肩痛及肩關節活動受限；(2)經檢查發現包含有全層肩袖撕裂等Ⅱ期以上肩峰撞擊征的臨床表現；(3)無數據可提取的臨床研究。

1.3 文獻篩選及數據提取 檢索完畢后依據納入標準和排除標準由兩名研究者分別對文獻進行篩選，若存在分歧則咨詢第三名研究者的意見。篩選完畢后由兩名研究者分別進行數據提取，提取的數據包括患者的年齡、樣本量、隨訪時間、肩關節疼痛評分、肩關節功能評分等。提取的數據按隨訪時間長短分為短期隨訪組(<2年)與長期隨訪組(≥2年)。評價指標為肩關節功能評分與肩關節疼痛評分。

1.4 納入文獻的質量評價 依據Cochrane系統評價手冊中的質量評價方法對納入的臨床隨機對照研究進行質量評價與風險偏倚評估，主要包括以下幾個方面：(1)隨機序列的產生；(2)分配隱藏；(3)參試人員與實施人員之間的盲法；(4)結果評價的盲法；(5)結果數據的完整性；(6)選擇性報道；(7)其他偏倚來源。最終使用Review Manager 5.3 統計學軟件繪制風險偏倚圖，其中紅色代表高風險，黃色代表未知風險，綠色代表低風險。

1.5 統計學處理 使用 Review Manager 5.3統計學軟件對最終所提取數據進行Meta分析。肩關節疼痛評分與肩關節功能評分均為連續性變量，采用標準化平均差(standardized mean difference，SMD)及95%可信區間(confidence interval，CI)進行統計分析，考慮到各評分尺度不同，使用隨機效應模型進行最后的Meta分析，P<0.05且95%可信區間內不包含0表示總效應差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索3080篇相關研究，排除重復文獻及明顯不相關文獻后剩余20篇文獻，進一步仔細閱讀全文發現3篇[3,6, 7]為研究的草案，1篇[5]無可提取數據，2篇[8,9]為非臨床隨機對照研究，3篇[10-12]包含關節鏡下肩峰減壓術之外的術式，5篇[13-17]報道了一項臨床隨機對照研究在不同時間的隨訪結果，僅納入其中一篇文獻。最終共納入7篇臨床隨機對照研究[4,17-22]。

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 共納入7篇文獻，患者平均44～55歲，手術患者均采用關節鏡下肩峰減壓術，非手術治療包括物理治療及康復師指導下的功能鍛煉等，7項臨床隨機對照研究來自英國、芬蘭、丹麥等國家，隨訪時間均超過半年，詳細的基本特征見表1。納入文獻的質量評價結果顯示：參試人員與實施人員之間的盲法風險最高，這可能與進行手術治療與非手術治療，操作者和患者難以互盲有關。7項臨床隨機對照研究中3篇文獻顯示高風險[17,19,20]，3篇文獻顯示較低風險，詳細的風險偏倚圖見圖1。

表1 早期肩峰撞擊綜合征ASD與NS效果比較的Meta分析納入文獻基本特征

圖1 早期肩峰撞擊綜合征關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療效果比較的Meta分析風險偏倚柱狀圖

2.3 Meta分析結果

2.3.1 肩關節功能評分Meta分析結果 共6篇文獻報道了肩關節功能評分結果，其中短期隨訪組6篇[4, 18-22]，長期隨訪組3篇[4, 18, 21]。Meta分析結果顯示：短期內關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療相比肩關節功能評分差異無統計學意義(SMD=0.12，95% CI：-0.18～0.43，P=0.42)。長期內兩種治療方法疼痛評分差異同樣無統計學意義(SMD=0.03，95% CI：-0.53～0.59，P=0.92，圖2)。

圖2 早期肩峰撞擊綜合征關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療效果比較的Meta分析肩關節功能評分Meta分析森林圖

2.3.2 肩關節疼痛評分Meta分析結果 納入的7篇文獻均報道了肩關節疼痛評分結果，其中短期隨訪組3篇[19, 20, 22]，長期隨訪組4篇[4, 17, 18, 21]。Meta分析結果顯示：短期內關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療相比肩關節疼痛評分差異無統計學意義(SMD= -0.06，95% CI：-0.28～0.17，P=0.62)。長期內兩種治療方法疼痛評分差異同樣無統計學意義(SMD=-0.12，95% CI：-0.39～0.15，P=0.38，圖3)。

圖3 早期肩峰撞擊綜合征關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療效果比較的Meta分析肩關節疼痛評分Meta分析森林圖

3 討 論

Neer將肩峰撞擊癥的臨床進程分為三期，各期的表現特征為：Ⅰ期，出血與水腫；Ⅱ期，纖維化和肌腱炎；Ⅲ期，增生骨刺與肩袖撕裂[23]。肩峰撞擊綜合征是引起肩痛最常見的原因之一，占所有與肩痛相關疾病的44% ～ 60%[24]，其主要表現為肩關節的疼痛和肩關節功能的部分喪失。經常進行重復性肩上水平工作或經常進行過頂水平的體育鍛煉時會導致癥狀加劇，嚴重影響生活質量。肩峰撞擊綜合征持續進展最終會導致肩關節結構的完全破壞，出現肩關節功能嚴重受限，睡眠時出現疼痛而影響睡眠質量。許多病理進程可能導致肩峰撞擊綜合征的發生，如盂肱關節退變、肌腱和關節囊的慢性炎癥、肩袖和肩胛周圍肌肉的退變，以及關節囊過松或過緊等，但到目前為止，肩峰撞擊綜合征的病因學仍存在爭議。

關節鏡下肩峰減壓術主要通過去除骨刺和相關的軟組織達到肩峰下減壓的目的，以降低肩關節產生撞擊的概率，從而緩解患者的臨床癥狀。臨床上報道了多種非手術治療的方法，如肌內效貼、沖擊波、功能鍛煉、激光治療等，但何種治療方法效果最佳尚未明確，且非手術治療缺乏大樣本臨床隨機對照研究證實。近年來接受手術治療的早期肩峰撞擊綜合征患者量逐漸增加[25]，但是手術治療是否能給患者帶來比非手術治療更好的治療結果仍存在爭議。

Paavola等[4]和Beard等[25]分別報道了他們所進行的關于關節鏡下肩峰減壓術、診斷性關節鏡手術與非手術治療肩峰撞擊綜合征的多中心隨機對照試驗的長期隨訪結果，結果顯示關節鏡下肩峰減壓術相較于非手術治療未見明顯優勢，且關節鏡下肩峰減壓術與診斷性關節鏡手術(單純的關節腔探查與沖洗，不進行減壓)治療效果同樣未見明顯差異。這提示關節鏡下肩峰減壓術可能由于其安慰效應產生作用。本研究將關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療進行Meta分析，結果顯示，在緩解疼痛及改善功能方面，關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療差異無統計學意義。

在本項Meta分析結果之前，只有一篇關于手術治療和非手術治療的Meta分析[26]，這項Meta分析將開放性肩峰減壓術和關節鏡下肩峰減壓術同時與非手術治療相比，未針對性地對關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療比較。本項Meta分析單獨將關節鏡下肩峰減壓術與非手術治療進行了比較，同時設置了長期隨訪組與短期隨訪組分別進行Meta分析，對兩種治療方法的長期與短期療效進行了研究，結果顯示，關節鏡下肩峰減壓術相比于非手術治療沒有優勢。因此，筆者建議在臨床診治早期肩峰撞擊綜合征時優先選擇非手術治療。

目前采取何種非手術治療方法其治療效果最好尚未明確，希望在未來的研究中，能夠對不同的非手術治療方法進行比較，得到最佳的非手術治療方法。本文同時存在一些局限性：(1)各項臨床隨機對照研究隨訪時間長短不一，最短的隨訪時間為半年，最長的臨床隨機對照研究隨訪時間長達10年，這可能給Meta分析結果帶來一定的異質性。本文通過亞組分析，設置短期隨訪組與長期隨訪組，盡量減少隨訪時間帶來的偏倚。(2)各項臨床隨機對照研究中，肩關節疼痛評分與肩關節功能評分準則存在差異。(3)各項臨床隨機對照研究中非手術治療措施的方法以及治療時間的長短存在一定差異，可能會帶來一定的異質性。以上局限性都會對Meta結果產生一定的影響，希望接下來能納入更高質量的臨床隨機對照研究，以更好地探索肩峰撞擊綜合征的最佳治療方式。