加味穩心湯治療氣虛血瘀型急性心肌梗死后心力衰竭的療效及對外周血心房鈉尿肽、腦鈉肽和利鉀尿肽的影響※

楊 濤 張振鵬 曹琳琳 李 軍

(中國中醫科學院廣安門醫院心血管科，北京 100053)

急性心肌梗死是因為動脈粥樣斑塊裂紋、破裂、夾層、潰瘍或糜爛，造成一支甚至多支冠狀動脈血栓形成，引起遠端血小板栓塞或心肌血流降低伴心肌壞死，臨床癥狀主要表現為劇烈且持久的胸骨后疼痛，嚴重威脅患者生命安全[1-2]。心力衰竭是一種心臟功能、結構異常造成的射血能力受損或心室充盈的復雜臨床綜合征，臨床癥狀主要表現為液體潴留、呼吸困難等[3]。相關研究表明，急性心肌梗死是造成新發心力衰竭的重要因素，急性心肌梗死后心力衰竭的年發生率約為9.8%，尋求安全可靠的方案治療急性心肌梗死后心力衰竭已成為臨床研究的熱點[4]。鎮靜止痛、心電監護、藥物治療、吸氧等常規西醫治療雖能改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的臨床癥狀，但長期用藥效果不甚滿意[5-6]。中醫學研究表明，心力衰竭為本虛標實之證，主要病機為心氣虛損，急性心肌梗死后心力衰竭患者氣虛血瘀貫穿始終，其病理演變基礎為陰陽失調，其最終產物為痰飲水停，應以溫陽利水、益氣活血為治則[7-8]。加味穩心湯由黃芪、麥冬、桂枝、琥珀等多味中藥組成，具有通陽安神、補氣活血功效，常用于治療心血管疾病[9]。臨床研究表明，心房鈉尿肽(ANP)、腦鈉肽(BNP)和利鉀尿肽(KP)與心力衰竭的發生發展密切相關，可用于反映心功能狀態[10-11]。2019年3月至2021年7月，我們在西醫常規治療基礎上應用加味穩心湯治療氣虛血瘀型急性心肌梗死后心力衰竭47例，并與西醫常規治療47例對照，觀察臨床療效及對患者外周血ANP、 BNP和KP的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[12]中急性心肌梗死的診斷標準，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[13]中心力衰竭的診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]，符合氣虛血瘀辨證標準，主癥：胸脅作痛，脅下痞塊，下肢水腫，心悸氣短，頸部青筋暴露，咳嗽喘促；次癥：唇甲青紫，面色晦黯，頭暈目眩；舌脈：脈弦澀或滑，舌紫黯或有瘀斑、瘀點。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；急性心肌梗死首次發病者；年齡≥18歲；本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，患者均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 肺、肝、腎等臟器功能嚴重不全者；對本研究治療藥物過敏者；伴有心臟瓣膜性疾病、肺源性心臟病等其他類型心血管疾病；合并惡性腫瘤者；合并造血系統疾病、自身免疫性疾病者。

1.1.4 剔除標準 無法按照要求完成治療方案者，包括依從性差、自行退出、死亡等。

1.2 一般資料 全部94例均為中國中醫科學院廣安門醫院心血管科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組47例，男26例，女21例；年齡53～78歲，平均(63.25±4.39)歲；病程1～5年，平均(3.12±0.27)年；心功能分級[13]：Ⅱ級16例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例。對照組47例，男28例，女19例；年齡52～77歲，平均(63.79±4.28)歲；病程1～6年，平均(3.25±0.30)年；心功能分級：Ⅱ級14例，Ⅲ級20例，Ⅳ級13例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫常規治療，包括鎮靜止痛、心電監護、吸氧等。利尿劑氫氯噻嗪片[天子福國際藥業(江蘇)有限公司，國藥準字H32022500]12.5～25.0 mg，每日1～2次口服，β受體阻滯劑卡維地洛片(辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20113020)25 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予加味穩心湯治療。藥物組成：黃芪30 g，麥冬20 g，桂枝10 g，琥珀3 g，丹參20 g，當歸20 g，酸棗仁20 g，龍眼肉30 g。加減：火邪擾心、肝經郁火者，加白芍20 g、苦參20 g、黃連20 g；睡眠欠佳者，加柏子仁10 g、煅龍骨10 g；心陰不充、心氣虧虛者，加五味子10 g、人參10 g；心血瘀阻者，加香附15 g、延胡索10 g、紅花10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標及方法 ①參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[14]評估2組患者治療前后中醫證候評分，主癥按程度無、輕、中、重記0、2、4、6分，次癥按程度無、輕、中、重記0、1、2、3分，評分越低提示患者癥狀越輕。②治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(RESONA7T型，南京貝登醫療股份有限公司)測定患者心功能指標左室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期容積指數(LVESVI)及左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)。③治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，加入抗凝管中，3000 r/min離心15 min，取上清待檢。采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定血清ANP、BNP及KP水平，試劑盒均購自優利科(上海)生命科學有限公司。④記錄2組患者治療期間不良反應發生情況。

1.5 療效標準 療效指數=(治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分)/治療前中醫證候評分×100%。顯效：勞力性呼吸困難、氣短等臨床癥狀明顯改善，療效指數≥70%；有效：臨床癥狀好轉，30%≤療效指數<70%；無效：臨床癥狀無明顯變化甚至加重，療效指數<30%。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[15]。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率82.98%(39/47)，對照組總有效率61.70%(29/47)，治療組臨床療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫證候評分比較 2組治療后中醫證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫證候評分比較 分，

2.3 2組治療前后心功能指標比較 2組治療后LVEF、LVEDVI均較本組治療前升高(P<0.05)，LVESVI均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、LVEDVI均高于對照組(P<0.05)，LVESVI均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能指標比較

2.4 2組治療前后血清ANP、BNP及KP比較 2組治療后血清ANP、BNP及KP均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清ANP、BNP及KP均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清ANP、BNP及KP比較

2.5 2組不良反應比較 治療組不良反應總發生率為12.77%(6/47)，對照組不良反應總發生率為8.51%(4/47)，2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應比較 例

3 討論

急性心肌梗死的發病機制為冠狀動脈硬化，引起心肌供血不足與管腔嚴重狹窄，臨床上常采用溶栓治療、介入治療等方式治療[16]。心力衰竭的發病機制為心臟功能結構或功能異常引起射血能力受損或心室充盈，臨床上常采用去除誘發因素、監測體質量、調整生活方式、利尿劑、β受體阻滯劑等方式治療[17]。本研究對照組采用利尿劑氫氯噻嗪片、β受體阻滯劑卡維地洛片治療，氫氯噻嗪片可促進利尿，減輕心臟負荷，緩解胸痛、胸悶等癥狀，卡維地洛片可阻斷內源性神經內分泌，激活細胞因子，改善患者心肌缺氧與缺血狀態。

中醫學將心肌梗死歸為水腫、喘證、痰飲、心悸等范疇，主要臨床表現為背痛摯心、胸痛摯背[18]。急性心肌梗死主要病因為年邁體虛、素患夙疾、缺少運動等，主要因陰虛、陽虛、氣虛引起氣虛血瘀，痰濁瘀阻。氣為血之帥，氣行則血行，血液的正常運行依賴于心氣的推動，若心氣充盛，則血循常道；若心氣虧損，則血氣不暢瘀阻脈絡，臨床可見面色晦黯、胸悶疼痛等癥狀[19]。中醫學認為，心力衰竭的發病之本為心陽氣虛，其標為水飲泛濫，主要病理為水飲內停、元氣不足、真陽虛衰，病機關鍵為陽虛水泛，氣虛血瘀貫穿急性心肌梗死后心力衰竭的發生發展，應以溫陽利水、益氣活血為治則[20]。加味穩心湯方中丹參為君藥，味苦，性平，入肝、心經，活血祛瘀；黃芪為臣藥，味甘，性微寒，入肺、脾經，補氣升陽，生津養血，助丹參益氣生血；琥珀、當歸均為佐藥，琥珀味甘，性平，入小腸、心、肝經，鎮靜安神，當歸味甘，性溫，入脾、肝、心經，補氣活血，麥冬、桂枝、酸棗仁、龍眼肉為使藥，潤肺養陰，助陽化氣，養心補肝，養血安神，使君藥、臣藥補而不滯[21]。現代藥理研究表明，黃芪可明顯提高心肌收縮力，有助于衰竭心肌蛋白質與DNA的合成，改善心肌能量代謝，抑制脂質過氧化物的產生，清除氧自由基，且改善心臟泵血功能[22]；丹參能促進纖維蛋白溶解，提高纖維活性，降低血小板聚集性，改善血管微循環，且能增強紅細胞流速[23]；當歸中阿魏酸等有效成分可清除氧自由基，改善紅細胞變形能力，并可在一定程度上保護機體免疫、循環、血液等功能[24]。

LVEF、LVEDVI、LVESVI是臨床常用的心功能檢測指標，可反映急性心肌梗死后心力衰竭患者的心功能，是評估心力衰竭患者預后及療效的重要指標[25]。本研究結果顯示，2組治療后LVEF、LVEDVI均較本組治療前升高(P<0.05)，LVESVI均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組LVEF、LVEDVI均高于對照組(P<0.05)，LVESVI均低于對照組(P<0.05)。提示加味穩心湯可改善急性心肌梗死后心力衰竭患者的心功能。

有研究指出，ANP主要在心房內合成，合成后的多肽儲存于心肌細胞中，當受到鈉負荷增加、心房擴張等刺激后釋放入血，經血液循環分布于全身[26]。BNP是一種心臟神經激素，當機體心室擴張、心室負荷過大時能夠被激活，受其他因素的影響不大，其水平高低能反映心功能狀態，并與心力衰竭的嚴重程度密切相關[27-28]。大量研究表明，KP有助于診斷心力衰竭，并可用于評估心力衰竭的治療效果及預后[29-30]。ANP、BNP及KP均為心力衰竭的重要生物學標志物，在心力衰竭的診斷與預后評估中具有重要意義。本研究結果顯示，2組治療后血清ANP、BNP及KP均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清ANP、BNP及KP均低于對照組(P<0.05)。提示加味穩心湯可下調急性心肌梗死后心力衰竭患者血清ANP、BNP及KP水平。

本研究結果還顯示，2組治療后中醫證候各項評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組中醫證候各項評分及總評分均低于對照組(P<0.05)，總有效率(82.98%)高于對照組(61.70%，P<0.05)，提示加味穩心湯可改善急性心肌梗死后心力衰竭患者中醫證候，提高臨床療效。治療期間2組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且不良反應無需特殊處理即可自行緩解，提示加味穩心湯治療急性心肌梗死后心力衰竭安全可靠。

綜上所述，加味穩心湯治療急性心肌梗死后心力衰竭療效確切，可改善患者臨床癥狀和心功能，下調患者外周血ANP、BNP及KP水平，且安全可靠，值得臨床推廣應用。