耳穴貼壓聯合增強型體外反搏及心可舒片治療氣滯血瘀型冠心病伴焦慮抑郁的臨床療效及對患者心理狀態和炎癥因子的影響※

郭曉梅 劉艷軍 翟瑤瑤

(河北省秦皇島市中醫醫院心血管科，河北 秦皇島 066000)

研究表明，冠心病(coronary heart disease，CHD)患者經手術治療后易產生焦慮抑郁等心理問題，導致病情惡化，影響治療效果和預后，加重患者的心理壓力和經濟負擔，進而又增加焦慮抑郁程度，出現惡性循環[1-2]。目前，臨床治療CHD伴焦慮抑郁多采用抗焦慮抑郁、常規心血管藥物進行聯合治療，但抗焦慮抑郁藥物有依賴性和毒性，會降低患者依從性。增強型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)是一種無創性輔助循環裝置，可有效改善心肌供血[3]，臨床多用于治療CHD心絞痛。CHD屬中醫學胸痹、心痛范疇，氣滯血瘀是其主要證型。耳穴貼壓具有活血化瘀、疏肝寧心功效。2020年1月至2021年3月，我們應用耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療氣滯血瘀型CHD伴焦慮抑郁56例，并與EECP聯合心可舒片治療56例對照，觀察對患者心理狀態和炎癥因子的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫診斷參照《內科學》[4]中CHD的診斷標準。中醫診斷參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》解讀[5]中CHD氣滯血瘀型標準，主癥：心前區刺痛，胸悶，胸痛；次癥：心煩不安，不寐；舌脈：舌邊有瘀點或唇舌呈現紫黯，脈結代或澀。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]7～28分，診斷為焦慮，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]8～35分，診斷為抑郁。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及中醫辨證標準；焦慮、抑郁屬輕中度；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 嚴重的主動脈瓣關閉不全者；出血性疾病者；各種心臟瓣膜病或先天性心臟并有心功能不全者；肢體有血栓性靜脈炎或感染性病灶者；EECP絕對禁忌證情況；對本研究藥物過敏者。

1.2 一般資料 全部112例均為我院心血管科(60例)和精神科(52例)CHD伴焦慮抑郁門診患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組56例，男29例，女27例；年齡39～69歲，平均(50.84±6.53)歲；病程5～12年，平均(8.57±2.43)年；吸煙36例，飲酒27例；美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級[4]：Ⅰ級15例，Ⅱ級28例，Ⅲ級13例。對照組56例，男26例，女30例；年齡36～70歲，平均(51.63±6.85)歲；病程5～11年，平均(8.25±2.52)年；吸煙34例，飲酒29例；NYHA心功能分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級27例，Ⅲ級12例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規治療，包括抗血小板聚集、擴張血管、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，再配合心理疏導。

1.3.1 對照組 予EECP+心可舒片治療。EECP前囑患者不宜大量飲水，治療時注意電極片的粘貼位置，囑患者治療過程中避免大幅度活動。對于初次治療的患者強度不宜過大，年紀大的適當降低，根據患者耐受程度逐漸調至適應強度。應用氧飽和度檢測式體外反搏裝置(P-ECP/TI型，重慶普施康科技發展股份有限公司)，每日1次，每次1 h。心可舒片(山東沃華醫藥科技股份有限公司，國藥準字Z37020042)4片，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予耳穴貼壓。主穴：心臟點、神門、交感；配穴：肝、膽、脾、胃、小腸、皮質下；主穴必選，隨癥選取2～3個配穴。于患者一側穴位進行標記，常規消毒后應用圓形膠布將王不留行貼敷于穴位，貼敷完成后對患者穴位進行輕輕按壓，每個穴位按照順時針方向輕揉1～2 min，以患者按壓部位有明顯發熱、發脹感為宜，避免皮膚與水接觸。指導患者每日自行按壓5次，每次15～20下，每3日更換1次，雙耳交替進行。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標及方法 ①對2組患者治療前后胸痛(胸悶)癥狀進行評估[8]。胸痛(胸悶)癥狀包括胸痛(胸悶)程度、持續時間及發作次數，行7級評分法(0～6分)，評分越高提示胸痛(胸悶)癥狀越嚴重。②采用HAMA評分[6]、HAMD評分[7]評估心理狀態。HAMA共14個條目，行5級評分(0～4分)，評分越低提示焦慮情緒越輕。HAMD共24個條目，部分條目行5級評分(0～4分)，部分條目行3級評分(0～2分)，評分越低提示抑郁情緒越輕。③采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)，采用免疫透射比濁法檢測C反應蛋白(CRP)，試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特有限公司。④采用動態心電圖(DCG)采集心電信息，觀察患者心率變異性(HRV)。采取HRV分析軟件計算RR間期的平均值標準差(SDANN)、竇性心搏RR間期的標準差(SDNN)、SDNN 指數(SDNNX)、相鄰NN之差>50 ms的個數占總竇性心搏個數的百分比(pNN50)、連續RR間期差值的均方根(rMSSD)。⑤觀察2組治療過程中發生的不良反應。

1.5 療效標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，且中醫證候評分降低>70%；有效：臨床癥狀改善，且中醫證候評分降低30%～70%；無效：臨床癥狀未改善，且中醫證候評分降低<30%[7]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率94.64%(53/56),對照組總有效率80.36%(45/56),治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后胸痛(胸悶)評分比較 治療組56例，治療前胸痛(胸悶)評分(11.08±3.72)分，治療后胸痛(胸悶)評分(4.14±1.32)分；對照組56例，治療前胸痛(胸悶)評分(11.22±3.55)分，治療后胸痛(胸悶)評分(8.72±2.53)分。2組治療后胸痛(胸悶)評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組胸痛(胸悶)評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療2、4、8周HAMA評分、HAMD評分比較 2組治療2、4、8周HAMA評分、HAMD評分均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療4、8周HAMA評分、HAMD評分均較本組治療2周降低(P<0.05)，2組治療8周HAMA評分、HAMD評分均較本組治療4周降低(P<0.05)；治療4、8周治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組治療同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療2周、4周、8周HAMA、HAMD評分比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后HRV指標比較 2組治療后SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HRV指標比較

2.6 2組不良反應發生情況比較 治療組不良反應發生率3.57%(2/56)，對照組不良反應發生率14.29%(8/56),2組不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發生情況比較 例

3 討論

有研究表明，焦慮抑郁等不良情緒是CHD發生發展的危險因素，二者互為因果，因此降低患者的焦慮抑郁情緒，能夠降低再住院率，改善遠期預后[9-10]。CHD伴焦慮抑郁被稱為“雙心疾病”，普通人群中發生焦慮抑郁的概率低于10%，而在心血管相關疾病中發生焦慮抑郁的概率為15%～30%，因此需要“雙心同治”[11]。目前，臨床對于CHD伴焦慮抑郁的治療主要采用抗焦慮抑郁藥物及CHD二級預防藥物聯合治療，但易產生代謝異常、心血管風險等不良反應。EECP是心臟康復中安全、無創、有效的治療方案，是在心電R波的同步觸發下，在心臟舒張期自下而上對包裹小腿、大腿及臀部的氣囊進行序貫充氣加壓，通過多種機制改善器官缺血，可治療心腦血管缺血性疾病，降低心血管疾病的發生率和致死率[12]。心可舒片主要成分是葛根、丹參、木香、三七、山楂，有活血化瘀、行氣止痛功效[13]。

CHD屬中醫學胸痹、心痛、厥心痛范疇，為本虛標實，主要病位在心、心脈、心之絡脈，氣血陰陽虧虛是其本，瘀毒熱毒、痰濁血瘀、寒凝氣滯是其標。焦慮抑郁在中醫學中屬郁證范疇。中醫學認為，CHD患者瘀血內停，氣機郁滯，阻滯心脈，患者多憂慮過度，情志失調，肝失疏泄，長久導致痰熱互結、肝郁化火、痰火擾心，致使心神不安，最終導致焦慮抑郁[14]。中醫學理論十分重視對情志的調節，《臨證指南醫案》云“郁證全在移情易性”，可見調節情志的重要性，因此轉移患者注意力和不良情緒十分重要。《靈樞·口問》云“耳者，宗脈之所聚也”，可見人體經絡、臟腑與耳密切相關。耳穴貼壓是中醫外治法，具有操作簡單的特點，可改善焦慮抑郁患者的心理障礙[15]。耳穴貼壓中耳穴選取心臟點、神門、交感為主穴，心臟點寧心安神；神門安神定驚，補益心氣，止痛；交感清熱養心，行氣降逆，止痛。肝、膽、脾、胃穴、小腸、皮質下為配穴，肝穴理氣疏肝，養血柔肝，緩急止痛；膽穴理氣疏肝，清熱利膽；脾穴調養陰血，宣肺健脾，益氣助正，和胃通絡；胃穴行氣消食，清熱解毒，養血安神；小腸穴清熱化滯，調理胃腸，利氣寧心；皮質下穴升清利竅，益心安神。各耳穴聯合作用，能起到活血化瘀、理氣止痛、疏肝寧心、催眠、鎮靜安神效果[16]。

本研究結果顯示，治療后治療組胸痛(胸悶)評分均低于對照組(P<0.05)，治療4、8周治療組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組治療同期(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可改善患者胸痛(胸悶)癥狀及焦慮抑郁。患者焦慮、抑郁等不良情緒得到改善，會更加配合治療，治療效果更佳，更有助于改善癥狀，患者癥狀得以改善。同樣有助于改善焦慮、抑郁，二者互相促進。

局部炎癥和全身炎癥在CHD的發病中起到重要作用，多種炎癥因子在CHD的病情發展中也起到重要作用，焦慮、抑郁等不良情緒會激活炎性反應，影響機體的內分泌穩定。有研究認為，CHD伴焦慮抑郁患者存在炎性反應，不良情緒會加重機體的炎性反應，對內皮細胞結構和功能造成損傷，進一步加重CHD病情[17]。炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP能激發釋放皮質激素，與心肌梗死、心肌缺血等心血管不良事件的發生有關，可預測近遠期的心血管事件[18-19]。TNF-α由巨噬細胞產生，可抑制并殺傷腫瘤細胞，對機體的免疫功能起到調節作用，同時TNF-α還可趨化中性粒細胞和單核細胞，促進炎癥介質釋放，使機體發生炎性反應。IL-6為促炎因子，當機體受到創傷后IL-6水平升高，其水平越高則組織器官受到的損傷越大。hs-CRP作為一種時相蛋白，是反映機體炎癥狀態的重要指標[20]。本研究結果顯示，治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP均低于對照組(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可降低炎癥狀態。

焦慮抑郁情緒會使自主神經功能失調，影響其調節心率和血壓，導致心臟負擔進一步加重，降低血液循環動力，致使氣短、心悸等癥狀反復發作并且加重[21]。HRV可反映交感神經與副交感神經的張力平衡，CHD伴焦慮抑郁患者長期處在緊張抑郁的狀態中，會分泌大量兒茶酚，導致交感神經張力增加，迷走神經張力降低，降低HRV，致使心室纖顫閾值降低，增加猝死及心律失常的發生率[22-23]。本研究結果顯示，治療后治療組SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均高于對照組(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，能升高HRV，使交感神經與副交感神經的張力平衡。

同時，本研究結果顯示，治療組總有效率(94.64%)高于對照組(80.36%，P<0.05)，不良反應發生率(3.57%)低于對照組(14.29%，P<0.05)，與耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療后患者癥狀、焦慮抑郁情緒、HRV得到改善，以及炎性反應減輕有關。

綜上所述，耳穴貼壓聯合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可改善患者癥狀、焦慮抑郁、HRV，減輕炎性反應，提高療效，降低不良反應，值得臨床推廣應用。