行心房顫動射頻消融術的患者中房間隔膨出瘤或過度運動的合并情況及心腔內超聲指引下房間隔穿刺處理方法

李鼎，昃峰，苑翠珍，周旭，王龍，段江波，何金山，吳寸草，李學斌

房間隔膨出瘤（ASA）與房間隔過度運動（HB）表現為卵圓窩部分或整個房間隔冗長，在心腔內壓力作用下向低壓側心房膨隆，形成氣球或囊袋樣膨出或隨心搏在左右心房之間擺動。在合并ASA 的患者中，在X 線下使用金屬房間隔穿刺針行房間隔穿刺時，可見穿刺針鞘進入心影左側很多而仍未通過卵圓窩，此時可能因穿刺針鞘頭端距離左心房壁較近、有心臟穿孔風險或術者放棄而穿刺失敗[1]。采用經胸超聲心動圖檢查時，ASA 與HB 的檢出率較低，隨著心腔內超聲（ICE）在臨床中的使用日益增多[2-3]，可能會檢出更多的ASA 和HB。本文擬回顧性分析和總結我院2019年4月至2021年4月期間行心房顫動（房顫）射頻消融術的患者在三維ICE 指引下行房間隔穿刺術時發現的ASA 或HB 合并情況以及在合并ASA/HB 的患者中采用的無射線房間隔穿刺方法。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2019年4月至2021年4月期間于我院在三維ICE 導管（Soundstar，Biosense Webster，美國）指引下行房間隔穿刺的203 例患者資料。入選患者18～80歲，均符合房顫射頻消融適應證，并排除以下情況：左心耳血栓；左心房前后徑＞50 mm；心臟結構性疾病如房間隔封堵術后、嚴重的心臟瓣膜疾病、法樂四聯癥等；其他不適合消融的情況，如發熱、嚴重心力衰竭、晚期腫瘤等。房顫射頻消融術前準備、術中流程與術后隨訪過程詳見文獻[4]。

ASA 診斷標準：ICE 導管經右下肢股靜脈送入，置于右心房中部，選擇左心房短軸切面，根據圖像微調超聲導管，尋找ASA 擺動最大距離處測量。如卵圓窩和（或）房間隔凸入一側心房或在左右心房之間擺動總距離＞10 mm、基底部直徑≥15 mm，診斷為ASA[5]；當擺動距離＜10 mm 時診斷為HB[6]。

房間隔穿刺方法：ICE 指引下無射線房間隔穿刺基本流程見文獻[7]。當ICE 發現ASA 或HB時，采用吸氣法行房間隔穿刺[8]，超聲直視下房間隔穿刺針（BRK-1，St.Jude Medical，美國）與房間隔穿刺鞘（Fast-Cath，Abbott，美國）一起頂住卵圓窩，避免針鞘凸入左心房過多，此時囑患者深吸氣，卵圓窩向右側移動而使針突入左心房中。針刺入左心房后推送穿刺鞘管時同樣采用此方法。

統計學方法：采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。連續性計量資料用均數±標準差描述，計數資料用例（%）描述。

2 結果

我院自2019年4月至2021年4月期間在ICE指引下行房顫射頻消融術的患者共203例，其中男性123 例（60.6%），陣發性心房撲動/房顫患者158例（77.8%）。

203 例患者中，12 例（5.9%）有ASA，其平均年齡為（66.8±9.6）歲，其中男性9 例（75.0%）。12 例合并ASA的患者中，8例卵圓窩向右心房膨出（圖1），4 例卵圓窩在左右心房之間擺動，卵圓窩平均膨出長度為（11.6±1.1）mm。203 例患者中，28 例（13.8%）有HB，其平均年齡為（64.2±10.4）歲，其中男性19 例（67.9%），卵圓窩平均擺動距離為（6.4±1.4）mm，僅1 例患者卵圓窩向左心房側膨出。40 例合并ASA 或HB 的患者的平均ASA/HB 基底部長度為（22.1±8.5）mm，其中僅1 例患者于術前經胸超聲心動圖檢查發現ASA，經胸超聲心動圖和ICE 均未發現合并卵圓孔未閉、房間隔缺損等其他心臟結構異常。

圖1 房間隔膨出瘤的心腔內超聲圖像

所有ASA/HB 患者均在ICE 指引下采用吸氣法行無射線房間隔穿刺（圖2），均穿刺成功，未出現心包積液、心包填塞、誤穿主動脈根部等合并癥。12 例ASA 患者中，1 例在房間隔穿刺過程中使用X線透視。

圖2 用吸氣法行房間隔穿刺時的心腔內超聲（2A）和三維電解剖模型（2B）圖像

3 討論

ASA 的形成與房間隔先天性發育缺陷和左、右心房存在壓差均有關。多數ASA 僅局限于卵圓窩，亦稱為卵圓窩膨出瘤，少數ASA 可波及全部房間隔（此類患者常合并其他心臟結構異常）。ASA 有兩種超聲心動圖表現：一種表現為膨出瘤向一側低壓腔膨出（多數向右心房，少數向左心房，圖1）；另一種表現為膨出瘤在左右心房間擺動。早年有文獻報道，突入一側心房或左右心房間擺動距離總和≥15 mm 為膨出瘤，近年來文獻多采用≥10 mm 的診斷標準。

有研究報道，在108 例擬行消融治療的房顫患者中，發現27 例（25.0%）合并ASA（16例，14.8%）或HB（11例，10.2%）[9]，本研究中經ICE檢出的ASA 或HB 比例（分別為5.9%和13.8%）與之類似。但經胸超聲心動圖對ASA 的檢出率較低，多為2%～4%，本研究經ICE 發現的12 例 ASA 患者中經胸超聲心動圖僅檢出1 例。有研究顯示，在門診患者中超聲心動圖檢查發現的ASA 患者中，女性占72%[4]，而本研究合并ASA 或HB 的患者中男性占比更高，這可能與入選患者數量較少且存在選擇偏倚有關。

在X 線透視下行房間隔穿刺時，術者無法了解房間隔的具體形態結構，僅能根據X 線影像間接推斷房間隔穿刺針鞘可能在房間隔上的位置，初學者難以保證成功率和安全性，而且學習曲線相對較長。有研究顯示，在房顫消融術中房間隔穿刺術已是并發癥的主要來源，而使用ICE 是唯一可有效降低心臟穿孔發生風險的手段[10]。超聲直視下可明確了解房間隔結構以及穿刺針鞘與卵圓窩的關系，避免穿刺時損傷心臟其他部位。針對ASA或HB，國外報道可使用電切、射頻能量穿刺針或J 型導絲行房間隔穿刺[11]，但目前國內仍主要使用金屬房間隔穿刺針，但金屬穿刺針可能頂住膨出的卵圓窩，即便推入左心房很深而仍無法通過卵圓窩（圖3），或穿刺針通過卵圓窩后繼續推送房間隔穿刺鞘管時，冗余的卵圓窩隨著鞘管一起向左心房側移動而使鞘管無法通過房間隔（圖4）。此時可因為針鞘過分靠近左心房后側壁存在穿孔風險而迫使術者放棄穿刺。

圖3 房間隔穿刺針頂住卵圓窩膨出瘤的心腔內超聲圖像

圖4 房間隔穿刺鞘頂住卵圓窩膨出瘤的心腔內超聲圖像

有學者報道在X 線下房間隔穿刺困難的情況下使用吸氣法[8]，即當針鞘頂住卵圓窩后，囑患者深吸氣，使膈肌下移，胸腔壓力下降，回心血量增多，心房腔容量增加使房間隔向右心房側移動，在不繼續向左心房推送穿刺針的情況下，增加穿刺針鞘與卵圓窩的接觸力，而使穿刺針鞘穿過房間隔進入左心房。需注意的是，在穿刺鞘通過間隔后部分ASA或HB 患者卵圓窩處帳篷征持續存在，在ICE 指引下房間隔穿刺時不能以帳篷征是否消失作為鞘管通過卵圓窩的標志。本研究顯示，在ASA 患者中，當ICE 顯示明顯帳篷征時，囑患者深吸氣可見穿刺針突入左心房，表明吸氣法用于ASA 或HB 患者的房間隔穿刺安全、有效。在無ICE 僅使用X 線指引行房間隔穿刺時，當根據穿刺針鞘沿脊柱下滑時的落空標志確認穿刺針鞘頂住卵圓窩后，也可使用這一方法[8]。

本研究表明，在行射頻消融治療的房顫/心房撲動患者中，ASA 或HB 并不少見，在ICE 指引下采用吸氣法行房間隔穿刺的成功率高且安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突