逆行輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡與體外沖擊波碎石對腎下盞結石有效性和安全性的Meta分析

徐巧萍 高峰 虞旗旗 黃亞勝

調查顯示，目前中國成年人泌尿系結石的患病率約為6.5%[1]。腎結石為最常見的類型，占泌尿系結石的50%以上，其中腎下盞結石占腎結石的38%[2]。在臨床上，腎下盞結石相對較難處理[3]。目前針對腎結石治療的可選擇方式主要有逆行輸尿管軟鏡碎石術（retrograde intrarenal surgery,RIRS）、經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）和體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL），但哪一種術式更優，目前尚無統一的結論。基于此，本研究對上述3種術式治療腎下盞結石的有效性和安全性進行系統評價，現報道如下。

1 數據來源和方法

1.1 文獻的納入和排除標準 納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗或回顧性病例對照試驗；（2）研究對象為影像學檢查明確為腎下盞結石患者，術前檢查腎功能未見明顯異常，性別及年齡不限；（3）干預措施為RIRS、PCNL及ESWL；（4）評價指標：結石清除率、并發癥發生率、再次治療率。排除標準：（1）腎結石＞3 cm；（2）研究對象為孤立腎、移植腎及存在泌尿系畸形的患者；（3）腎功能嚴重受損者；（4）研究類型為動物實驗、評論性研究、會議論文、個案報道及綜述；（5）聯合其他干預治療措施者。

1.2 文獻檢索 以“retrograde intrarenal surgery/flexible ureterorenoscopy/flexible ureteroscopy/RIR、percutaneous nephrolithotomy/percutaneous lithotripsy/PCNL、extracorporeal shock wave lithotripsy/SWL、lower/inferior、calyceal/calices/calyx”為英文關鍵詞檢索PubMed、Embase、Cochrane圖書館、Web of Science數據庫。以“輸尿管軟鏡碎石術、經皮腎鏡碎石術、體外沖擊波碎石術、腎下盞結石”為中文關鍵詞檢索中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普及萬方等數據庫。檢索截止時間2020年12月。查閱所有檢出文獻及檢出文獻中與本研究有關的參考文獻。

1.3 數據提取和質量評價 由2位研究者根據納入標準及排除標準分別獨立對文獻進行篩選及數據提取，若意見不一致則請第3位研究者加入并通過討論達成一致。經過篩選后提取文獻中的以下信息：第一作者、出版年限、國家、研究類型、手術方法、各組患者數。依據紐卡斯爾-渥太華量表（Neweastle-Ottawa scale,NOS）對納入文獻進行質量評價。

1.4 統計學處理 采用Revman 5.3統計軟件。納入研究的觀察指標以OR值和95%CI為效應量。當P＞0.1或I2＜50%時，認為納入研究間無異質性，采用固定效應模型分析，否則采用隨機效應模型分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選結果及納入文獻基本信息 共納入16項研究[4-19]，其中隨機對照試驗8項、回顧性病例對照試驗8項。共納入2 784例患者，其中行PCNL 687例，行RIRS 565例，行ESWL 1 532例。文獻篩選流程見圖1，文獻基本情況見表1。NOS評分顯示納入文獻均具有較高質量，其中A級7篇，B級9篇，見表2。

表1 納入文獻基本情況

表2 納入文獻的質量評價及證據分級

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 Meta分析結果

2.2.1 術后結石清除率比較 PCNL與RIRS比較共納入6項研究[4-9]，ESWL與RIRS比較共納入8項研究[4，7，9-14]，ESWL 與PCNL 比較共納入8 項研究[4，7，9，15-19]。PCNL與RIRS各項研究間存在異質性（P＜0.01，I2=77%），采用隨機效應模型分析，結果顯示PCNL與RIRS術后結石清除率比較差異無統計學意義（OR=0.75，95%CI：0.52～1.07，P＞0.05），見圖2。ESWL與RIRS各項研究間存在異質性（P＜0.05，I2=61%），采用隨機效應模型分析，結果顯示ESWL術后結石清除率明顯低于RIRS（OR=0.46，95%CI：0.34～0.63，P＜0.05），見圖 3。ESWL與PCNL各項研究間存在異質性（P＜0.01，I2=86%），采用隨機效應模型分析，結果顯示ESWL術后結石清除率明顯低于 PCNL（OR=0.33，95%CI：0.26～0.43，P＜0.05），見圖4。

圖2 PCNL與RIRS結石清除率比較的Meta分析森林圖

圖3 ESWL與RIRS結石清除率比較的Meta分析森林圖

圖4 ESWL與PCNL結石清除率比較的Meta分析森林圖

2.2.2 術后并發癥發生率比較 PCNL與RIRS比較共納入6項研究[4-9]，ESWL與RIRS比較共納入8項研究[4，7，9-14]，ESWL 與 PCNL 比較共納入 6 項研究[4，7，15-17，19]。PCNL與RIRS各項研究間無統計學異質性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析，結果顯示PCNL與RIRS術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（OR=1.28，95%CI：0.86～1.89，P＞0.05），見圖 5。ESWL 與RIRS各項研究間存在異質性（P＞0.05，I2=24%），采用固定效應模型分析，結果顯示ESWL與RIRS術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（OR=0.74，95%CI：0.50～1.09，P＞0.05），見圖6。ESWL與PCNL各項研究間存在異質性（P＜0.01，I2=83%），采用隨機效應模型分析，結果顯示ESWL術后并發癥發生率明顯低于PCNL（OR=0.21，95%CI：0.15～0.29，P＜0.05），見圖7。

圖5 PCNL與RIRS術后并發癥發生率比較的Meta分析森林圖

圖6 ESWL與RIRS術后并發癥發生率比較的Meta分析森林圖

圖7 ESWL與PCNL術后并發癥發生率比較的Meta分析森林圖

2.2.3 術后再次治療率比較 PCNL與RIRS比較共納入3項研究[5-7]，ESWL與RIRS比較共納入5項研究[7，10-12，14]，ESWL 與 PCNL 比較共納入 4 項研究[7，15-17]。PCNL與RIRS各項研究間無統計學異質性（P＞0.05，I2=0%），采用固定效應模型分析，結果顯示PCNL與RIRS術后再次治療率比較差異無統計學意義（OR=0.53，95%CI：0.21～1.32，P＞0.05），見圖 8。ESWL 與RIRS各項研究間存在異質性（P＜0.01，I2=85%），采用隨機效應模型分析，結果顯示ESWL術后再次治療率明顯高于 RIRS（OR=14.03，95%CI：8.79～22.39，P＜0.05），見圖9。ESWL與PCNL各項研究間存在異質性（P＜0.01，I2=86%），結果顯示ESWL術后再次治療率明顯高于 PCNL（OR=20.62，95%CI：12.87～33.05，P＜0.05），見圖10。

圖8 PCNL與RIRS術后再次治療率比較的Meta分析森林圖

圖9 ESWL與RIRS術后再次治療率比較的Meta分析森林圖

圖10 ESWL與PCNL術后再次治療率比較的Meta分析森林圖

3 討論

泌尿系結石現已成為我國泌尿外科常見疾病之一，腎結石約占半數以上，而腎下盞結石又占近1/3[1-2]。腎下盞結石形成的危險因素較多[20]，如腎下盞解剖位置低、夾角變化大、盞頸狹長、下盞中小盞數量較多，易引起尿液內基質、結晶等物質沉淀[20]。腎下盞結石可表現為間斷性血尿、腰痛不適等癥狀。且隨著時間的推移，結石不斷增大從而更難以排出。因此，外科手術是目前腎下盞結石的首選治療方案。臨床醫師治療結石的目標是短期內快速徹底清除結石，且盡量減少患者損傷利于快速康復。

自上世紀80年代起，PCNL開始運用于腎結石的治療，具有清石率高、術程短的優點。隨著其技術的不斷提高，術中出血、尿瘺、胸膜損傷、周圍臟器損傷等并發癥逐漸減少，PCNL現已成為治療較大腎結石的金標準[21]。ESWL無需全身麻醉、具有創傷小等優點，術后無需放置輸尿管支架管，常被作為治療較小結石的首選方法[22]。但由于受到腎下盞與腎盂夾角、腎下盞開口寬度較小等內部結構解剖特點的影響，導致其在治療腎下盞結石術后的清石率相對較低[23]。RIRS是一種利用人體自然腔道來完成操作的腔鏡技術。它具有較強的柔軟性和靈活性，術中予以鈥激光可以對腎結石進行粉末化，同時配合取石籃的應用可使碎石、取石的治療效果更加顯著[24-25]。目前雖然對于＜3 cm的腎下盞結石，臨床上可以采用PCNL、RIRS、ESWL等手術來進行治療，但哪一種術式更優尚存爭議[26]。

本研究發現，ESWL術后結石清除率明顯低于PCNL和RIRS，且術后再次治療率高于PCNL及RIRS，差異均有統計學意義。筆者分析可能有以下原因：（1）盞頸與輸尿管生理狹窄，導致碎石無法完全排出；（2）術前腎臟功能受到影響或碎石較大較多難以排出，甚至可能引起石街；（3）ESWL與其他兩者相比未在肉眼直視下操作，直接影響碎石效果。

臨床上對于＞2 cm的結石考慮到結石負荷量的增加，除了采用RIRS，亦有部分學者及臨床醫師推薦使用PCNL，兩者因手術時間、首次碎石清石成功率以及出血、感染等并發癥等因素，尚無統一定論。但依據本研究結果，PCNL與RIRS術后結石清除率、并發癥發生率及再次治療率比較差異均無統計學意義，且RIRS損傷更小，恢復更快。尤其隨著輸尿管軟鏡制作工藝的逐步改進，術者操作水平的不斷提高，包括術后排石床的使用，使RIRS在治療腎下盞結石（＜3 cm）上，更具有優勢[27-29]。

綜上所述，與PCNL、RIRS相比，ESWL在治療腎下盞結石中有效性較低，表現為結石清除率低、再次治療率高，且術后并發癥發生率比PCNL高。本研究還存在著一些不足之處，所納入文獻部分為非隨機對照試驗，不同文獻間存在較大偏倚，部分數據缺失，可能會造成誤差，也期待著更多高質量隨機對照研究來進一步證實研究結論，指導臨床。