早產兒心包積氣保守治療1例并文獻復習

趙丹 龐夏玲 高曉燕 朱靜 邱玉芬 梁汝英 張連英 蒙丹華 韋秋芬

新生兒心包積氣是新生兒肺氣漏的一種罕見形式，發生張力性心包積氣時，氣體在心包腔內產生的壓力，導致心室、心房擴張，每搏輸出量降低，引起心排血量和血壓降低等，可引發危及生命的心包壓塞。一旦進展為心包壓塞，其病死率高達70%～80%[1]，嚴重威脅患兒生命。新生兒心包積氣國內報道較少，關于早產兒心包積氣的研究更少。本文報道1例早產兒心包積氣的臨床特征和診治經過，并對早產兒心包積氣相關文獻進行復習，旨在總結早產兒心包積氣的病因、臨床特征和診治方法，為臨床及時有效治療心包積氣提供參考。

1 臨床資料

患兒，男，出生后22 min，因“早產后體重低伴氣促22 min”于2020年2月16日從產科轉入NICU。患兒系第1胎第1產，胎齡28+5周，出生體重1 140 g。因“完全性前置胎盤伴出血”剖宮產娩出，胎膜早破2 d，羊水血性，有腥臭異味，臍帶繞頸1周，胎盤未見異常，Apgar評分1 min 8分（呼吸、肌張力各扣1分），5 min、10 min均為9分（呼吸扣1分）；出生后給予常規復蘇，無正壓通氣史。生后不久出現氣促伴有吸凹征，在T組合面罩給氧下轉入NICU。患兒母親30歲，孕產史無特殊；產時無發熱，否認妊娠期高血壓、糖尿病史；產前已使用足療程地塞米松。入院查體：體溫36℃，脈搏 130次/min，呼吸 58次/min，血壓 49/23 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經皮血氧飽和度為88%，早產兒外貌，前囟平軟，口周無紫紺，呼吸欠規則，可見吸凹征，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音；腹平軟，肝右肋下1 cm可捫及，質軟，脾未及，肢端稍涼，四肢肌張力偏低。動脈血氣分析：pH 7.12，PaCO265.1 mmHg，PaO2184.0 mmHg，乳酸 3.6 mmol/L，BE-8.3 mmol/L。血常規、CRP、肝腎功能、FPG、電解質均未見明顯異常。入院后予置暖箱保暖，心電血氧飽和度監護，予經鼻間歇無創正壓通氣（nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV），參數：吸氣峰壓（peak inspiratory pressure,PIP）/呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）19/6 cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）0.4，呼吸頻率45次/min，肺表面活性物質（pulmonary surfactant,PS）200 mg/kg氣管內滴入，咖啡因興奮呼吸中樞，臍動、靜脈置管，患兒呼吸困難癥狀進行性加重，予連接呼吸機輔助通氣（初始參數：壓力控制模式，PIP/PEEP 20/6 cmH2O，呼吸頻率45次/min，FiO20.4）。心臟彩超顯示：動脈導管未閉，卵圓孔未閉，左心室收縮功能稍差（射血分數為55%）。X線胸片顯示：肺野中帶可見小斑片狀密度增高模糊影，心影周圍可見弧形透亮影，以左側明顯，考慮心包積氣可能（圖1a）。心胸外科會診：血壓正常，心臟超聲除外心包壓塞，建議暫保守治療。予適當鎮靜、有創血壓監測，暫禁食，胃腸減壓，記錄24 h出入量，定期復查血氣分析、X線胸片及心臟超聲等。2 h后呼吸情況逐漸好轉，下調呼吸機參數。生后第3天復查X線胸片，心包積氣消失（圖1b）。7 d后拔除氣管插管，改為經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure,nCPAP）（PEEP 6 cmH2O，FiO20.3），第31天完全停氧，糾正胎齡36+5周治愈出院。最終診斷：心包積氣；新生兒呼吸窘迫綜合征；早產極低出生體重適于胎齡兒。出院時新生兒頭顱MRI，眼底、聽力及新生兒疾病篩查均未見明顯異常。糾正胎齡24個月時隨訪，神經、運動發育與同齡兒相仿。

圖1 患兒生后第1、3天X線胸片（a：第1天；b：第3天）

2 討論

以“早產兒”“新生兒”“心包積氣”和“preterm”、“newborn”“pneumopericardium”為關鍵詞，分別對萬方數據庫、中國期刊全文數據庫及生物醫學文獻數據庫（PubMed）及Embase生物醫學全文數據庫自1980年1月至2021年7月收錄的文獻進行檢索，共檢索到43篇，經篩選，最終納入早產兒心包積氣相關文獻26篇，其中國內4篇4例[1-4]，國外22篇30例[5-26]，加上本例共35例早產兒心包積氣患兒，對其出生胎齡、性別、出生體重、原發基礎疾病、心包積氣發生時間、主要臨床表現、是否合并心包壓塞、確診方法、治療措施以及結局等進行分析，結果顯示早產兒平均胎齡為31+3周，其中＜28周6例，28～32周14例，＞32周13例；男27例，女6例，未描述性別2例。出生體重為570～3 600 g（中位數為1 600g）。早產兒心包積氣早期臨床表現血氧飽和度下降或發紺、心動過速或心動過緩、血壓下降等；26例（74.3%）合并心包壓塞，9例（25.7%）未出現心包壓塞，9例（25.7%）死亡患兒均合并有心包壓塞癥狀。心包積氣發生前的呼吸支持方式有鼻導管吸氧3例，無創呼吸機輔助通氣7例，有創通氣24例，未描述1例。35例患兒X線胸片均提示心包積氣，其中5例進行光透照試驗（陽性4例），7例行心臟超聲檢查（陽性3例，4例因氣體干擾無法診斷）。14例患兒未行心包穿刺術，治愈出院11例；15例患兒行心包穿刺術，治愈出院12例；另6例文獻中未描述治療措施，治愈出院3例。

近年來，隨著產前類固醇激素的應用、早產兒診療水平提高及保護性肺通氣策略的廣泛應用，心包積氣在早產兒中發病率較前有所降低[1]。胎齡＜28周的超早早產兒病死率最高，因其各個臟器發育不成熟、病情進展迅速等特點，使得早產兒心包積氣救治難度大。心包積氣多發生于需要呼吸支持的呼吸窘迫綜合征早產兒，最常見的病因是出生時復蘇或機械通氣。新生兒心包積氣在極低出生體重兒中的發病率約2%，在未給予PS的需要呼吸支持的極低出生體重兒為3.5%[27]。此外，產時心肺復蘇正壓通氣時壓力過高、氣管插管操作不當、胸腔穿刺損傷、呼吸機輔助通氣時設定的吸氣峰壓過高等醫源性因素也是導致心包秋氣的因素之一[28]。本例心包積氣早產兒在生后3 h時X線胸片檢查提示心包積氣，該患兒為男性，合并早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、應用PS治療、氣管插管、有創呼吸機輔助通氣治療等心包積氣的高危因素，因此，很難判斷患兒是否為自發性心包積氣。Trujillo等[29]認為肺泡由于過度充氣膨脹而破裂后，氣體可導致胸膜破裂，引起氣胸，積聚在縱隔可形成縱隔氣腫，或從肺靜脈區解剖上的薄弱部位進入心包壁層和臟層之間的心包腔形成心包積氣。

心包積氣可分為原發性心包積氣和繼發性心包積氣兩種形式。原發性心包積氣多為自發性，單發較多，無機械通氣史，不合并氣胸等肺氣漏表現；一般臨床癥狀較輕，早期缺乏臨床特異性，無明顯血流動力學變化，臨床表現多以血氧飽和度下降、氣促等呼吸系統癥狀為主，在X線胸片檢查時發現心包積氣；引起血流動力學改變的心包積氣量取決于游離空氣積聚的速率和總量[13]。繼發性心包積氣常見于需要機械通氣的呼吸窘迫綜合征的早產兒，多合并有氣胸、間質性肺氣腫及皮下氣腫等肺氣漏綜合征表現，多為張力性心包積氣，進展為心包壓塞時，可出現血壓驟降、頸靜脈怒張、心音遙遠甚至心臟停搏等心臟失代償的表現，一旦出現血流動力學改變及心包壓塞癥狀，應立即經劍突行超聲引導下心包穿刺，必要時留置心包引流管負壓吸引。

診斷心包積氣主要通過X線胸片、光透照試驗和超聲檢查這3種方法。目前臨床上主要通過胸部正位片確診心包積氣，X線胸片上通常典型表現為“暈輪”征，即在心影周圍可見一連續的環狀條帶氣影，但其范圍在壁層心包以內，向上延伸未超出大血管[28]。部分病例從X線胸片上難以區分心包積氣和縱隔積氣，心包積氣時心臟下緣仍可見空氣透亮影，縱隔積氣時X線胸片上環狀條帶將延伸至大血管根部以上[28]。近年來，隨著肺超聲應用的推廣，超聲檢查可以更方便、快捷地診斷氣胸[30]，但超聲診斷肺氣漏仍存在一定的局限性，設備的分辨率及操作者水平對結果的呈現和判讀也有影響。本研究中有7例進行床旁超聲檢查，僅3例診斷心包積氣，其他4例因受氣體對超聲成像干擾，未能診斷心包積氣。盡管如此，心臟超聲對心功能的評估及心包壓塞的診斷發揮著重要作用，尤其是疑似心包積氣合并心包壓塞時，心臟超聲可以在床旁快速、直接地評估心臟大小及心功能情況，引導心包穿刺術。因此，心臟超聲在一定程度上可以診斷心包積氣，準確評估心臟功能，及時診斷心包壓塞，避免盲目心包穿刺術，同時減少外出檢查的風險。

是否采取侵入性手術或穿刺取決于是否存在明顯的心臟壓塞臨床征象。既往觀點認為，當出現合并其他肺氣漏的表現時，即使無心包壓塞或者血流動力學不穩定的表現，應積極通過心包穿刺術來處理心包積氣，因為病情極有可能進展為致命的心包壓塞[23]。近年來，未行心包穿刺術的心包積氣亦可自行吸收的案例報道逐漸增加，而心包積氣的管理策略重心也逐步轉向保守治療，特別是對血流動力學穩定、無心包壓塞癥狀的患兒。因為心包穿刺術風險較大，超聲定位時受氣體干擾[9，11，13]，無法進行準確定位，易因操作損傷引起血氣胸，或導致心肌、冠狀動脈、肺部以及膈肌等損傷，出現心律失常、血氣胸甚至死亡等不良結局。早期對患兒積極進行心包穿刺術抽吸氣體預防心包壓塞的做法可能會導致過度治療，增加心包穿刺損傷風險。

為此，心包積氣時心包穿刺術治療選擇時機的流程可總結為：當心包積氣合并有嚴重氣胸時，需要行胸腔穿刺術緩解氣胸癥狀，如進行胸腔穿刺術閉式引流后，仍出現心包壓塞癥狀，應立即行心包穿刺術。如不合并氣胸等其他肺氣漏的患兒，無心包壓塞，血流動力學穩定時，可考慮暫時保守治療，動態監測心率、血壓的變化，及時完善床旁心超及X線胸片，一旦出現血壓驟降、頸靜脈怒張、心音微弱等心包壓塞癥狀或血流動力學不穩定時，應立即行心包穿刺術。

綜上所述，心包積氣是新生兒肺氣漏的罕見表現，早產兒心包積氣一旦合并心包壓塞，病死率高，應引起重視。當患兒血流動力學穩定、生命體征平穩時，首先考慮保守治療，避免過度治療。