單側肩袖損傷關節鏡術前超聲動態監測肩峰下間隙損傷情況分析

邵佳嫻 徐明民 季斌 孫延豹

肩袖損傷是指圍繞在肩關節周圍的肌肉、肌腱因創傷或勞損造成的損傷性病變，也是引起肩周疼痛、肩關節功能障礙的常見疾病[1]。研究顯示，25%左右肩袖損傷的患者年齡在60歲以上[2]。目前常用超聲、MRI、X線檢查等方法來診斷該疾病，診斷金標準是關節鏡檢查。肩袖損傷的常用治療方法是關節鏡手術，在手術之前需對患者的損傷情況進行分析判斷，主要有MRI檢查評估損傷程度，X線檢查評估肩峰下間隙數值[3]。但由于MRI檢查費用較高，檢查時間需要預約，容易耽誤患者手術治療；X線檢查雖費用不高，但有放射性損害。超聲檢查費用低廉，不存在放射性損害，可動態監測患者肩關節的病變情況[4-6]。基于此，筆者對單側袖損傷患者采用超聲動態監測肩峰下間隙，觀察關節鏡術前超聲檢查評估損傷情況，為臨床診斷和手術治療提供依據。

1 對象和方法

1.1 對象 選取嘉興市第一醫院2019年5月至2020年5月收治的行超聲、MRI、X線檢查并經肩關節鏡檢查證實為單側肩袖損傷患者35例（岡上肌腱及肩峰下間隙），男19例，女16例，年齡45～70（59.62±5.62）歲，病程2～30（17.65±4.66）個月。納入標準：（1）所有患者均有肩部外傷史，肩部明顯疼痛伴結節；（2）肩袖損傷為單側；（3）均能耐受關節鏡手術；（4）所有患者均知情同意。排除標準：（1）合并感染性關節炎者；（2）肩部有手術和畸形者；（3）接受過肩部放射治療者。本研究經嘉興市第一醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 由經驗豐富的副主任及以上超聲科醫師對患者的岡上肌腱及肩峰下間隙進行超聲動態監測（健側為對照）。采用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz高頻線陣探頭，360°掃描評估。患者取坐位，手臂懸掛，超聲探頭置于肩峰，超聲探頭長軸與肩峰平行，對岡上肌腱進行橫、縱切面掃描，測量肩峰下間隙數值，并將盂肱關節外展0°、30°、60°、90°測量肩峰肱骨頭的距離（acromiohumeral distance,AHD）、肩峰外側岡上肌腱的長度（length of lateral supraspinatus tendon of acromion,STL）。AHD正常值為 10～15 mm，5～＜10 mm為狹窄，＜5 mm為肩袖有撕裂。MRI檢查采用飛利浦3.0T MRI儀，對患者的肩關節進行橫軸位、斜冠狀位、矢狀位掃描。X線檢查采用西門子1.5T多功能X線機，檢查時患者肢體自然下垂，對肩峰進行掃描，在X線片上測量肩峰下間隙數值。超聲、MRI及X線檢查均于關節鏡術前進行。關節鏡手術時對患者的肩關節進行檢查，記錄病變情況。

1.3 觀察指標 分別觀察超聲、MRI檢查對肩袖損傷類型的診斷，包括完全撕裂（超聲檢查示：肌腱連續性中斷，斷端回縮，無回聲或低回聲貫穿肌腱全層；MRI檢查示：肌腱與肌肉結合處回縮，肌腱連續性中斷，肩峰下肌腱炎并與關節腔相通）、部分撕裂（超聲檢查示：關節面局部、肌腱內及滑囊面低回聲或無回聲；MRI檢查示：肌腱變細或邊緣不規則，連續性存在，肌腱關節囊面或滑模面破損）、肌腱炎（超聲檢查示：肌腱內部回聲不均勻，肌腱腫脹增厚；MRI檢查示：肌腱內信號增加，肌腱腫脹，不累及關節囊面或滑膜面）。以關節鏡檢查結果為金標準，比較超聲和X線檢查所示肩峰下間隙數值的差異。比較肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度（0°、30°、60°、90°）的AHD和STL值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同檢查方法肩袖損傷類型的診斷 超聲檢查診斷肩袖損傷完全撕裂9例（25.7%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎6例（17.1%）；MRI檢查診斷肩袖損傷完全撕裂8例（22.9%），部分撕裂21例（60.0%），肌腱炎6例（17.1%）；關節鏡檢查診斷肩袖損傷完全撕裂10例（28.6%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎5例（14.3%），3種檢查方法診斷不同類型結果比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 超聲與X線檢查所示肩峰下間隙的比較 肩峰下間隙超聲檢測為（9.02±2.31）mm，X線檢測為（8.68±2.33）mm，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度AHD的比較 肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度的AHD比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），隨著盂肱關節外展角度增大，AHD減小。與完全撕裂比較，部分撕裂和健側外展0°、30°、60°、90°AHD均較高（均P＜0.05），健側外展與部分撕裂 0°、30°、60°、90°AHD比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度AHD的比較（mm）

2.4 肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度STL的比較 肩袖損傷側和健側盂肱關節在不同外展角度的STL比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），隨著盂肱關節外展角度增大，STL減小。與完全撕裂比較，部分撕裂和健側外展0°、30°、60°、90°STL均較高（均P＜0.05），健側外展與部分撕裂0°、30°、60°、90°STL比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 肩袖損傷側和健側盂肱關節不同外展角度STL的比較（mm）

3 討論

肩袖損傷是由于退行性變或嚴重外傷造成肩關節周圍肌腱損傷的疾病，表現為疼痛和關節功能障礙[7-8]。對于肩袖損傷較輕者，經過規范藥療、理療后多數可以治愈，而嚴重者一般不能治愈，需要采用手術治療。目前常用關節鏡手術治療，治療前需要對患者進行術前評估，常用的有MRI、超聲等檢查[9-10]。

超聲檢查可以清晰觀察肩關節，對運動的肌腱實行動態連續監測，觀察肩袖連續性的中斷情況，根據肌腱的變化判斷撕裂的狀況，以評估肩袖損傷的程度[11]。MRI檢查雖然無創，對肩袖損傷的診斷率較高，但因肩袖撕裂后有液體滲入，MR信號會受到影響，呈現低信號表現；高世杰[12]研究表示，MRI耗時較長，費用高，也不能進行動態監測。而關節鏡檢查具有準確率高、病變顯示清晰的特點，可準確診斷肩袖損傷的部位和關節面的磨損情況，但屬于有創方式。X線檢查有一定的輻射損害，部分圖像難以辨認可導致評估出現偏差[13]。本研究結果發現，超聲檢查診斷肩袖損傷完全撕裂9例，部分撕裂20例，肌腱炎6例；MRI檢查診斷肩袖損傷完全撕裂8例，部分撕裂21例，肌腱炎6例；關節鏡診斷肩袖損傷完全撕裂10例，部分撕裂20例，肌腱炎5例，3種檢查方法診斷不同類型結果比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），與Jayawardena等[14]研究結果相似。肩峰下間隙超聲檢查為（9.02±2.31）mm，X線檢查為（8.68±2.33）mm，提示超聲檢查肩峰下間隙準確性較高。隨著盂肱關節外展角度增大，AHD減小、STL減小，與完全撕裂比較，部分撕裂和健側外展0°、30°、60°、90°AHD、STL均較高，表明超聲檢查可動態監測肩袖損傷。超聲對關節輔助結構和軟組織具有較高的分辨率，不但能在肌腱運動下進行觀察，還可明確肌腱有無撕裂和撕裂類型。一些研究結果顯示，超聲檢查對肩袖損傷診斷準確率為 93.4%[15]、91.23%[16]、90.25%[17]，與本研究結果相近。

綜上所述，關節鏡術前超聲動態監測能有效評估單側肩袖損傷患者的損傷情況，為診斷和手術治療提供依據。但由于本研究樣本量較小，對于肩袖損傷行關節鏡術前的評估有限，如肩峰下間隙屬于三維，通過二維超聲檢測無法獲得確切的數值，因此，對于肩袖損傷患者術前的評估還需更大樣本量的研究。