中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病血液透析患者對(duì)其內(nèi)瘺血管的影響及護(hù)理分析

黃菊禮，楊紅菊，曹 毓

（南通市海門區(qū)中醫(yī)院血透室，江蘇 南通 226100）

糖尿病腎病是糖尿病引起的一種并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者腎衰竭的主要原因之一。目前臨床上對(duì)于糖尿病腎病的治療多以藥物為主，在終末期需要腎臟替代療法，最為典型治療方法是血液透析，然而連續(xù)的血液透析治療會(huì)使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺產(chǎn)生內(nèi)瘺皮下血腫和疼痛等并發(fā)癥，故需對(duì)內(nèi)瘺并發(fā)癥進(jìn)行積極有效的預(yù)防和治療，以保持血管通路通暢。多磺酸粘多糖乳膏可迅速穿透皮膚，作用于血液凝固的地方，促進(jìn)局部血液循環(huán)，但有患者出現(xiàn)皮膚反應(yīng)或接觸性皮炎[1]。而中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病屬于“脾腎兩虛”“氣陰兩虛”范疇，內(nèi)瘺反復(fù)穿刺，局部出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)脈失養(yǎng)，中藥泡內(nèi)瘺可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，中西醫(yī)結(jié)合治療可達(dá)到較好的治療效果[2]。在治療期間部分患者認(rèn)為只需接受血液透析就能達(dá)到消除代謝廢物的目的，并未注意飲食方面，導(dǎo)致病情加劇，故治療期間對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理指導(dǎo)有助于進(jìn)一步確保治療效果[3-4]。因此，本研究旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療聯(lián)合常規(guī)護(hù)理對(duì)糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺血流量、血管內(nèi)徑的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2021年6月南通市海門區(qū)中醫(yī)院收治的78例糖尿病腎病進(jìn)行血液透析患者的臨床資料，根據(jù)患者治療方式不同分為A組與B組，各39例。A組患者中男性26例，女性13例；年齡37～86歲，平均（62.13±3.14）歲；糖尿病腎病病程2～7年，平均（4.12±0.31）年；Ⅰ型糖尿病2例，Ⅱ型糖尿病37例。B組患者中男性25例，女性14例；年齡36～85歲，平均（62.21±3.15）歲；糖尿病腎病病程2～7年，平均（4.11±0.32）年；Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病36例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《糖尿病腎病》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)符合者；均接受血液透析，以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血透通路者；內(nèi)瘺穿刺后存在血腫者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重水腫者；皮膚破潰不能泡水者；出現(xiàn)急性、嚴(yán)重并發(fā)癥者；過敏性體質(zhì)，對(duì)多磺酸粘多糖乳膏過敏者等。此次研究已通過南通市海門區(qū)中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法A組患者采用多磺酸粘多糖乳膏（Mobilat Produktions GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20160601，規(guī)格：14 g/支）局部涂抹，擠出2 g多磺酸粘多糖乳膏，沿內(nèi)瘺血管走向涂抹于穿刺血管外皮膚，并避開穿刺針眼，從遠(yuǎn)心端向近心端按揉，用保鮮膜封包，2次/d。B組患者采用中藥熏洗+多磺酸粘多糖乳膏涂抹，多磺酸粘多糖乳膏涂抹方法與A組相同，中藥方劑組成：當(dāng)歸、桃仁、赤芍、川芎、紅花、乳香、延胡索各30 g，桂枝20 g，煎至500 mL藥液，加入5 000 mL溫水中，42～45 ℃為宜，將患者內(nèi)瘺側(cè)肢體充分泡入藥液中，30 min/次，1次/d。兩組患者均治療8周。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者治療期間均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，①透析過程的護(hù)理：每次透析過程中觀察患者皮膚局部有無水腫，觸摸血管震顫，并嚴(yán)格消毒，以進(jìn)針點(diǎn)為中心，順時(shí)針螺旋形消毒，消毒直徑大于10 cm，2次消毒；透析過程中可播放患者喜愛的歌曲，轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解患者的緊張感與生理疼痛感。②內(nèi)瘺的護(hù)理：應(yīng)對(duì)患者內(nèi)瘺部位進(jìn)行密切觀察，每日早中晚3次檢查內(nèi)瘺情況，避免內(nèi)瘺肢體受壓，保持內(nèi)瘺皮膚清潔；內(nèi)瘺僅供透析使用，禁止輸液、抽血和提重物等，透析結(jié)束24 h后，穿刺處用熱毛巾濕敷，加強(qiáng)手臂功能鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。③飲食護(hù)理：在透析的過程中患者容易流失蛋白質(zhì)，故需攝入足夠的蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚肉等動(dòng)物蛋白；患有高脂血癥患者，為了防止加重動(dòng)脈硬化，要控制好飲食中的脂肪、膽固醇的攝入量，需低膽固醇飲食，告知患者需要多飲水，排出患者血液循環(huán)中的血凝塊，對(duì)患者肢體進(jìn)行按摩，定期對(duì)患者血壓進(jìn)行測(cè)量。④健康教育：住院期間定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育、問卷調(diào)查，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，并給予患者理解和鼓勵(lì)，使其積極配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄并比較兩組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間。②治療前與治療2、4、8周后采用超聲儀器（美國西門子醫(yī)療系統(tǒng)公司，型號(hào)：ACUSON P500）檢測(cè)患者內(nèi)瘺吻合口近5 cm處血流量、靜脈血管內(nèi)徑。③治療前與治療2、4、8周后測(cè)量并比較兩組患者的內(nèi)瘺硬結(jié)直徑，并計(jì)算內(nèi)瘺硬結(jié)面積，面積=π×半徑2。④記錄并比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺血栓、狹窄、感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較B組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 皮下血腫消失時(shí)間(d) 疼痛消失時(shí)間(h)A組 39 11.12±2.33 48.66±1.42 B組 39 8.91±1.12 25.13±2.12 χ2值 5.339 57.589 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較與治療前比，治療2、4、8周后兩組患者內(nèi)瘺血流量均顯著增快，且B組顯著快于A組，靜脈血管內(nèi)徑均顯著增大，B組顯著大于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較(±s)

表2 兩組患者內(nèi)瘺血流量、靜脈血管內(nèi)徑比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療2周后比，#P＜0.05；與治療4周后比，△P＜0.05。

組別 例數(shù)內(nèi)瘺血流量(mL/min) 靜脈血管內(nèi)徑(mm)治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后A組 39 445.60±110.20 487.15±110.65 515.58±116.76*593.30±135.80*#△3.61±0.50 3.97±0.58* 4.22±0.35*# 4.48±0.21*#△B組 39 436.10±129.60 560.11±114.15* 618.16±119.16*# 730.50±131.40*#△3.59±0.69 4.31±0.66* 4.89±0.68*# 5.51±0.69*#△t值 0.349 2.866 3.840 4.534 0.147 2.417 5.471 8.918 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較與治療前比，治療2、4、8周后兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積呈縮小趨勢(shì)，且治療2、4、8周后B組顯著小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較(±s , cm2)

表3 兩組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積比較(±s , cm2)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療2周后比，#P＜0.05；與治療4周后比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后 治療8周后A組 39 5.16±1.14 4.65±1.08*4.21±1.04* 3.93±1.01*#B組 39 5.15±1.13 4.16±1.07* 3.59±1.03*# 3.11±1.00*#△t值 0.039 2.013 2.645 3.603 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者治療期間內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

血液透析是將體內(nèi)血液引流到體外后，清除血液內(nèi)的代謝廢物與多余的水分再回輸?shù)襟w內(nèi)的過程，該治療過程中會(huì)引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺后皮下血腫、吻合口靜脈端狹窄及血栓形成等并發(fā)癥，故臨床需采取對(duì)應(yīng)的治療措施。多磺酸粘多糖乳膏主要成分是多磺酸粘多糖，局部涂抹可作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)，也可促進(jìn)局部血液循環(huán)，抑制疤痕的形成，預(yù)防血栓的形成，但其對(duì)軟化血管、改善血管彈性等方面效果不佳[6-7]。

中醫(yī)對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無相關(guān)病名，有研究認(rèn)為按照其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“脈痹”“血痹”范疇，病因多與氣虛不能運(yùn)血，血運(yùn)無力，瘀滯不行，從而導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)有關(guān)，而引起肢體疼痛、皮膚黯黑病證，本病以通為治療原則，主要應(yīng)從瘀論治，以活血通脈為大法[8]。浸泡的中藥方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、桂枝具有活血化瘀的功效；赤芍、川芎、延胡索具有止痛、涼血、消腫等功效；乳香可活血止疼，消炎促進(jìn)傷口的愈合，以上中藥經(jīng)過煎煮，再進(jìn)行熏洗、浸泡可擴(kuò)張皮膚組織間的微血管，增強(qiáng)中藥的藥效，加大血流量，降低血液黏稠度，增加局部組織的新陳代謝，同時(shí)加速局部皮膚組織修復(fù)，減輕患者的痛苦，提高患者治療的配合度[9]。

治療期間可實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，通過與患者溝通，使患者全面了解透析相關(guān)知識(shí)，有利于患者積極配合治療，同時(shí)定期對(duì)患者服用藥物、飲食控制、運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)患者具有監(jiān)督作用，有利于緩解患者病情[10]。本研究結(jié)果顯示，B組患者皮下血腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間均顯著短于A組；治療2、4、8周后B組患者內(nèi)瘺血流量顯著快于A組，靜脈血管內(nèi)徑顯著大于A組，表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病血液透析患者，可縮短內(nèi)瘺疼痛與血腫消失時(shí)間，增加內(nèi)瘺血流量，擴(kuò)大靜脈血管內(nèi)徑。

由于糖尿病腎病血液透析患者長期穿刺傷口愈合慢，使皮膚容易產(chǎn)生硬結(jié)和疤痕，血管內(nèi)膜增生、狹窄，形成假性動(dòng)脈瘤與靜脈瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響內(nèi)瘺的使用期限。本研究結(jié)果顯示，治療2、4、8周后B組患者內(nèi)瘺硬結(jié)面積顯著小于A組，且治療期間兩組患者內(nèi)瘺并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病血液透析患者，可縮小內(nèi)瘺硬結(jié)面積，且安全性良好。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桃仁有舒張血管，降低血管阻力，增加血流量的作用，還可抑制血液凝固和溶血；紅花有抗血栓、改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管的功效；乳香可抗菌消炎，延胡索有止疼效果，還能減輕血管炎癥的發(fā)生，改善血流[11-12]。血液通路是維持血液透析患者生命的基本條件，故治療期間護(hù)理人員定期觀察穿刺周圍皮膚情況，有利于觀察內(nèi)瘺硬結(jié)治療效果情況，控制其他并發(fā)生癥的發(fā)生，同時(shí)安撫患者煩躁情緒，提高治療效果。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療及實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，可縮短糖尿病腎病血液透析患者內(nèi)瘺疼痛與血腫消失時(shí)間，增加內(nèi)瘺血流量，擴(kuò)大靜脈血管內(nèi)徑，縮小內(nèi)瘺硬結(jié)面積，且安全性良好，臨床可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。