超聲診斷甲狀腺微小乳頭狀癌腺外侵犯的影響因素分析

李煥秋

（哈爾濱市第五醫(yī)院物理診斷科，黑龍江 哈爾濱 150040）

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指病灶最大直徑≤ 1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌。現階段PTMC的手術治療效果與患者的預后雖然良好，但PTMC腺外侵犯患者的癌變病灶會侵襲突破甲狀腺腺體被膜，不同程度地侵犯腺體周圍組織和器官，其疾病轉移風險和復發(fā)風險更高，10年生存率較未腺外侵犯者明顯降低[1]。研究顯示，腺外侵犯是影響PTMC預后的主要因素，對于腺外侵犯的PTMC患者需要選擇合理的治療方案，因此術前需準確評估PTMC腺外侵犯患者的具體情況，為外科醫(yī)師制定合理規(guī)范化治療方案提供參考，確保手術的安全性與合理性[2]。超聲是現階段臨床中診斷PTMC腺外侵犯的首選方法，通過超聲可將直徑 ＜ 1.0 cm的微小甲狀腺癌的圖像特征顯示出來，但實際應用中，受儀器分辨率、超聲醫(yī)生診斷經驗及病灶位置等多種因素的影響，仍存在一些假陽性和假陰性的情況[3-4]。因此，為提高超聲檢查對PTMC腺外侵犯診斷的準確性，本研究旨在探討采用超聲診斷PTCM腺外侵犯的診斷效能及其相關影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2022年2月哈爾濱市第五醫(yī)院收治的156例（200個結節(jié)病灶）PTMC患者的臨床資料。所有患者中男性90例，女性66例；年齡23～75歲，平均（51.02±1.46）歲；單發(fā)112例，多發(fā)44例；結節(jié)直徑2～11 mm，平均（6.02±1.48） mm。診斷標準：參照《甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[5]中的相關診斷標準。納入標準：年齡≤ 75歲者；經病理檢查確診為PTMC者；病例資料完整者等。排除標準：存在心肝腎等器質性病變者；患有其他惡性腫瘤者；既往有甲狀腺手術史者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 檢查方法應用彩色多普勒超聲診斷儀（Philips Ultrasound, Inc.，型號：EPIQ 5），超聲探頭頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分顯露頸部，多切面對甲狀腺進行掃查，并測量甲狀腺大小，記錄甲狀腺結節(jié)大小、部位、內部成分、回聲、邊界、鈣化、縱橫比、病灶、側葉病變、鄰近組織侵犯、病變是否位于峽部，以及是否伴甲狀腺炎與否等情況。

1.3 觀察指標①分析超聲檢測和病理檢測的診斷結果。②分析超聲檢測不同直徑PTMC腺外侵犯的結果。③分析超聲檢測不同直徑PTMC腺外侵犯的診斷效能。④影響超聲檢測診斷PTMC腺外侵犯準確性的單因素分析，臨床基線資料包括結節(jié)大小、部位、內部成分、回聲、邊界、是否鈣化、縱橫比、病灶、側葉病變、是否鄰近組織侵犯、是否病變位于峽部及是否伴甲狀腺炎等。⑤影響超聲檢測診斷PTMC腺外侵犯準確性的多因素Logistic回歸分析，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素統(tǒng)一納入并篩選出相關危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸模型篩選影響超聲檢查PTMC腺外侵犯結果假陽性的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲和病理檢查診斷結果156例（200個結節(jié)病灶） PTMC患者經手術病理證實存在PTMC腺外侵犯的結節(jié)106個，未出現腺外侵犯的結節(jié)94個，超聲診斷結果顯示同甲狀腺被膜存在接觸的結節(jié)88個，未見同包膜存在密切接觸的結節(jié)112個，其中真陽性76個（真陽性組），假陰性30個（假陰性組），見表1。

表1 超聲和病理檢查診斷結果( 個 )

2.2 超聲檢測不同直徑病灶PTMC腺外侵犯的結果通過超聲診斷，結節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶中，陽性40個，陰性61個，陽性率為39.60%（40/101）；結節(jié)直徑＞5 mm的病灶中，陽性48個，陰性51個，陽性率為48.48%（48/99），見表2。

表2 超聲檢查對直徑≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷結果( 個 )

2.3 超聲檢測對不同直徑病灶PTMC腺外侵犯的診斷效能比較超聲對結節(jié)直徑＞5 mm的病灶腺外侵犯診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均顯著高于結節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 超聲檢查對直徑≤ 5 mm、＞5 mm的PTMC腺外侵犯的診斷效能比較(%)

2.4 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準確性的單因素分析單因素分析結果顯示，假陰性組結節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、結節(jié)未鄰近氣管、單側葉病變的病灶數占比均顯著高于真陽性組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準確性的單因素分析

2.5 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準確性的多因素Logistic回歸分析以超聲診斷PTMC腺外侵犯的結果為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素為自變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，結節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側葉病變、結節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查PTMC腺外侵犯結果假陰性的獨立危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（OR= 3.415、3.884、4.121、2.556，均P＜0.05），見表5。

表5 影響超聲診斷PTMC腺外侵犯準確性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

PTMC是甲狀腺癌中常見的類型，此類病變在早期無典型癥狀，因此很多患者常常會因此忽略該疾病，而一旦出現典型癥狀，此時患者病情常處在中晚期階段，并且病灶也存在較高的轉移與侵犯組織的風險[6]。研究發(fā)現，當腫瘤病灶侵犯周圍組織或氣管食道時，PTMC患者具有較高的復發(fā)風險，且發(fā)生腺外侵犯時手術難度顯著增大，術后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯增加，因此探討超聲診斷PTMC腺外侵犯患者的特征對于臨床合理治療和預后有重要指導作用[7-8]。

本次研究結果顯示，超聲對結節(jié)直徑＞5 mm的病灶腺外侵犯診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值均顯著高于結節(jié)直徑≤ 5 mm的病灶。分析原因在于，超聲可對微小病變進行識別，針對甲狀腺結節(jié)，超聲表現為結節(jié)與被膜間可見正常甲狀腺組織，通常結節(jié)與相鄰甲狀腺被膜接觸，結節(jié)與被膜間無正常甲狀腺組織，根據這一結果可確定有無病變[9-10]；另外，當發(fā)生腺外侵犯時，會出現結節(jié)血管延伸出被膜或被膜回聲連續(xù)性中斷等征象[11]。蔡倩等[12]研究顯示超聲造影（CEUS）診斷甲狀腺乳頭狀癌腺外侵犯的靈敏度、特異度及準確度分別為78.9%、89.4%及84.2%，具有較高的診斷效能；同時，PTMC病灶直徑是影響診斷敏感性的關鍵因素，且病變的大小與CEUS的增強水平有關，結節(jié)直徑＜10 mm時為低增強，10～20 mm表現為等增強，＞20 mm表現為高增強，而CEUS對PTMC腺外侵犯的診斷準確率與其增強水平有關，其中低增強結節(jié)的診斷準確率最高[13-14]。但當結節(jié)直徑較小時，可能是PTMC同多個良性結節(jié)一同存在，可因多個結節(jié)擠壓與融合，導致PTMC顯示清晰度不佳，因此使結果產生誤差，導致結節(jié)直徑≤ 5 mm時對PTMC腺外侵犯的診斷效能降低[15]。此外，需安排兩名具備5年以上經驗的醫(yī)師獨立閱片，以減少超聲檢查假陰性的情況。

本研究對超聲診斷PTMC腺外侵犯的準確性進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結果顯示，結節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側葉病變、結節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查診斷PTMC腺外侵犯結果假陰性的獨立危險因素。分析原因在于，雖然超聲檢查方式診斷效能較高，但是超聲檢查的空間分辨率較低，當PTMC患者的病灶直徑在5 mm以內，應用超聲檢查時較難鑒別PTMC同甲狀腺包膜、鄰近組織的關系，因此臨床應用過程中，針對PTMC結節(jié)直徑在5 mm以內的情況，進行檢查的時候可以對超聲成像適當進行增益調節(jié)，補償超聲波能量衰減；此外，也可應用彈性超聲與CEUS進一步鑒別結節(jié)同鄰近組織的關聯(lián)，避免出現假陰性情況[16-17]。微鈣化是指病灶內有鈣質的沉積，且鈣質體積比較小，當病灶部位出現微鈣化情況，需要定期進行觀察隨訪，超聲檢查存在微鈣化的PTMC患者，診斷腺外轉移時可出現假陰性情況，主要是PTMC微鈣化患者檢查時，在判定過程會因為一些相似情況導致誤判，影響準確率，因此在實際的診斷中可通過病理組織做進一步的觀察[18]。當PTMC局限于甲狀腺的單腺葉內未向外侵犯甲狀腺帶狀肌時，其很可能會侵犯甲狀腺內血管，造成檢查者對甲狀腺外侵犯診斷的漏診，導致腺外侵犯的假陰性診斷，而多側葉病變主要反映了PTMC具備攻擊性，是影像學評估甲狀腺外侵犯的關鍵因素[19-20]。甲狀腺位于頸前部，呈C形包繞后下部與頸部氣管，與氣管的解剖關系密切，當甲狀腺癌出現腺外侵犯時極易累及氣管，且多數患者就診時已侵犯至氣管，因此，當結節(jié)未鄰近氣管時，對氣管的侵犯程度較低，易被誤診為未發(fā)生腺外侵犯[21-22]。因此當超聲檢查顯示PTMC為單側葉病變或結節(jié)未鄰近氣管的情況時，在進行檢查過程中需仔細鑒別甲狀腺外侵犯情況。

綜上，針對PTCM的診斷，采取超聲檢查方式對于結節(jié)直徑＞5 mm的病灶具有較高的診斷效能，結節(jié)直徑≤ 5 mm、微鈣化、單側葉病變、結節(jié)未鄰近氣管均是影響超聲檢查診斷PTMC腺外侵犯準確性的獨立危險因素，因此存在上述危險因素時，應采取病理檢測以進一步確認，提高診斷的準確性。