宮頸癌患者實施調強放療與三維適形放療的療效比較及安全性評價

沈運昌，陳 輝

（常德市第一中醫醫院放療中心，湖南 常德 415000）

宮頸癌作為發生在子宮頸部的惡性腫瘤，是女性生殖道最常見的惡性腫瘤。對于宮頸癌，目前國內臨床上主要根據患者的病理類型、腫瘤大小及是否發生擴散轉移，并結合患者的年齡及生育需求，以手術治療、放化療、靶向治療及免疫治療為主。三維適形放療通過對影像圖像進行計算機處理，使得人體內的放療靶區和鄰近的重要組織器官可以進行三維重現，從而使不規則的腫瘤形狀也能夠得到最合適的放療區域的設計，但無法進一步針對腫瘤區域分布調整射野內部的劑量，存在一定的不足之處[1]；而調強放療則是在三維適形放療的基礎上進一步發展，將放射束強度依據靶區三維形狀與人體內要害臟器的解剖關系進行調節，從而使得放射線能夠更為精準地針對體內病灶，且不會傷及周邊器官，從而在一定程度上降低放療的不良反應發生率[2]。本研究旨在探討調強放療與三維適形放療對宮頸癌患者血清基質金屬蛋白酶 -9（MMP-9）、血管內皮生長因子C（VEGFC）、轉化生長因子 -β1（TGF-β1）、惡性腫瘤特異性生長因子（TSGF）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年3月常德市第一中醫醫院收治的80例宮頸癌患者的臨床資料，按照其治療方法的不同分為三維適形放療組（38例）與調強放療組（42例）。三維適形放療組：年齡38～69歲，平均（51.64±3.67）歲；癌癥類型：鱗癌34例，混合癌2例，腺癌2例；國際婦產科學聯合會婦科腫瘤（FIGO）[3]分期：Ⅱb 16例，Ⅲa 20例，Ⅲb 2例。調強放療組：年齡39～70歲，平均（52.13±3.46）歲；癌癥類型：鱗癌39例，混合癌1例，腺癌2例；FIGO分期：Ⅱb 17例，Ⅲa 22例，Ⅲb 3例。比較兩組患者一般資料（年齡、癌癥類型、FIGO分期），差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《宮頸病變與宮頸癌》[4]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準，且經病理學檢測確診者；FIGO分期為Ⅱb ～ Ⅲb，癌瘤浸潤至宮旁、盆壁、陰道者；預計生存時間≥ 6個月者；臨床資料完整者等。排除標準：合并其他女性生殖系統疾病者；既往行靜脈化療或靶向治療導致嚴重骨髓抑制或胃腸道反應不能耐受放療者；免疫功能障礙者；存在有血液系統疾病者等。院內醫學倫理委員會批準本研究。

1.2 治療方法兩組患者在進行放療前均接受定位準備與靶區勾畫[5]。三維適形放療組患者在前期準備完成后接受三維適形放療，以醫用直線加速器[瓦里安醫療設備（中國）有限公司，型號：Halcyon]使用6 MV X射線，以4野盒式進行照射，照射角度設定為：270°、180°、90°以及0°，2 Gy/次，5次/周。調強放療組患者在前期準備完成后接受調強放療，以醫用直線加速器使用6 MV X射線，以5野調強技術，照射角度設定為：270°、216°、144°、72°及0°，2 Gy/次，5次/周。兩組患者均在進行23次放療后接受腔內后裝治療，6 Gy/次，1次/周，總劑量30 Gy，共治療5周。兩組患者均定期隨訪2年。

1.3 觀察指標①臨床療效，治療后參照《宮頸病變與宮頸癌》[4]中的相關標準進行評估，完全緩解（CR）：患者經放療后所有靶病灶完全消失，且并無新病灶增生跡象，至少維持4周左右；部分緩解（PR）：患者經放療后靶病灶最大徑之和較治療前減少幅度≥ 30%，并至少維持4周左右；疾病穩定（SD）：患者經放療后靶病灶最大徑之和較治療前減少幅度未達到PR標準，但也未增大至疾病進展（PD）標準；PD：患者經放療后靶病灶最大徑之和較治療前增加幅度≥ 20%，或存在有新病灶增生現象。疾病控制率（DCR） = CR率+PR率+SD率。②分別于治療前、治療后，在患者空腹狀態下采集靜脈血4 mL，將血樣置于離心機（轉速、時間分別為3 000 r/min、10 min）中，得到血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平。③兩組患者靶區劑量覆蓋指數及危及器官（OAR）最大受照劑量對比，包括膀胱、小腸、直腸、脊髓以及股骨頭。④治療后不良反應發生情況，包括3度以上骨髓抑制、放射性膀胱炎、放射性直腸炎及肝腎損傷；并記錄2年內局部復發情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經K-S法檢驗證實符合正態分布的計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，調強放療組患者DCR顯著高于三維適形放療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較較治療前，治療后兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平均顯著降低，且調強放療組顯著低于三維適形放療組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較(±s)

表2 兩組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMP-9：基質金屬蛋白酶 -9；VEGFC：血管內皮生長因子C；TGF-β1：轉化生長因子 -β1；TSGF：惡性腫瘤特異性生長因子。

組別 例數 MMP-9(μg/L) VEGFC(ng/L) TGF-β1(μg/L) TSGF(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后三維適形放療組38 197.86±25.53 94.48±11.54*222.39±37.87 172.17±27.75*28.72±3.54 7.61±1.14* 96.47±36.51 51.85±11.27*調強放療組 42 198.74±24.47 62.15±8.33*224.46±38.91 135.68±26.52*28.85±3.46 4.77±0.78* 97.83±35.87 42.92±10.14*t值 0.157 14.466 0.241 6.012 0.166 13.110 0.168 3.731 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者OAR最大受照劑量比較調強放療組患者小腸、脊髓的最大受照劑量均顯著小于三維適形放療組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者膀胱、直腸、股骨頭的最大受照劑量相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者OAR最大受照劑量比較(±s , cGy)

表3 兩組患者OAR最大受照劑量比較(±s , cGy)

注：OAR：危及器官。

組別 例數 膀胱 小腸 直腸 脊髓 股骨頭三維適形放療組 38 5 121.39±733.58 5 357.75±619.58 4 587.87±651.36 3 678.72±458.36 4 585.57±563.37調強放療組 42 4 852.46±684.45 4 468.82±526.75 4 416.28±682.59 2 984.63±387.25 4 432.14±528.46 t值 1.696 6.933 1.147 7.338 1.257 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者不良反應發生情況、復發情況比較兩組患者各項不良反應發生率與復發率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發生情況、復發情況比較[ 例(%)]

3 討論

宮頸癌發病率位于女性腫瘤的第2位，其早期并無明顯臨床癥狀，隨著病情發展則會逐漸出現接觸性出血、異常陰道流血等癥狀。放療是癌癥治療的三大手段之一，其主要利用放射線電離輻射作用破壞或滅殺人體內腫瘤細胞，但傳統放療中所用放射線精準性較差，會對空腔臟器造成較大損傷，且靶區周圍組織也會承受不必要的照射，從而殺傷破壞正常組織，不良反應較大[6]。三維適形放療在進行治療時需要以靶區與周圍器官組織的三維解剖為依據調整放射束強度分布再施行治療，較常規放療可有效提高了放療的定位、擺位及照射精度，從而減少放療中不必要的照射損傷，也可避免照射范圍過小而導致的治療失敗，但在治療部分與重要臟器具有緊密聯系的腫瘤，仍舊存在損害臟器的風險[7]。

調強放療是在三維適形放療的基礎上更精確的放療，其通過計算機優化，得到高度的劑量適形和更佳的劑量梯度，能夠根據要害器官與靶區的具體解剖關系調整放射束強度，使得整個靶區內體積劑量分布更為均勻[8]。本研究結果顯示，較三維適形放療組，調強放療組患者DCR顯著升高，小腸、脊髓的最大受照劑量均顯著減小，表明以調強放療對宮頸癌患者進行治療能夠在一定程度上減小對小腸、脊髓的輻射受照劑量，且療效更佳。

MMP-9能夠與人體中其他酶類相互配合，對血管基底膜及周圍基質進行降解，從而促進血管生成，加速腫瘤細胞的轉移及侵襲；VEGF能誘導腫瘤內部及腫瘤周圍組織淋巴管的新生與擴張，從而導致腫瘤發生淋巴結轉移；TGF-β1是生理和病理組織修復反應的關鍵調節因子，一旦發生偏離即會出現過度病理性修復，從而導致組織纖維化與免疫失調，這同樣也是癌癥的明顯特征之一，因此其水平越高，則代表宮頸癌患者病情惡化；當腫瘤產生時，人體當中TSGF的含量升高，是檢測術后、放化療治療效果以及檢測癌癥是否發生轉移、復發的重要線索。三維適形放療是通過高能射線使得人體內腫瘤細胞發生壞死以達到治療的目的，但正常的人體組織對于輻射劑量存在有一定的耐受量，超過耐受量則會對人體造成較大損害，進而引發骨髓抑制、放射性膀胱、直腸炎及肝腎損傷，嚴重者甚至會降低患者的生存率[9]。調強放療利用計算機控制的X光加速器，向惡性腫瘤或腫瘤內的特定區域發射精確的輻射劑量，在保護腫瘤周圍臨近的正常人體組織的同時，還能夠使腫瘤得到最大化的輻射劑量，抗腫瘤效果更為顯著[10]。本研究結果顯示，治療后調強放療組患者血清MMP-9、VEGFC、TGF-β1、TSGF水平均顯著低于三維適形放療組，表明以調強放療對宮頸癌患者進行治療能夠降低癌癥相關血清因子水平，控制病情發展，與余昌等[11]研究結果較為相似。調強放療能夠根據腫瘤的3D形狀相對應地調節輻射強度，使得腫瘤周圍的正常組織所受的輻射劑量更少，而腫瘤內區域得到的輻射劑量更高，進而使放療所致的不良反應更少。本研究中，調強放療組患者各項不良反應發生率與復發率均低于三維適形放療組，提示相比于三維適形放療，調強放療對宮頸癌患者安全性較好，且可預防復發；但組間比較，差異無統計學意義，究其原因可能為本研究樣本量較小所致，因此建議后續開展大樣本量深入研究。

綜上，采用調強放療對宮頸癌患者進行治療能夠在一定程度上降低對小腸、脊髓的輻射受照劑量，并降低癌癥相關因子水平，且安全性良好，腫瘤控制率顯著；但由于本研究樣本量少、隨訪周期短，因此仍需臨床進一步開展深入研究。