單髁關節置換術聯合目標管理模式對膝關節骨性關節炎患者的隨機對照研究

劉 曙，崔維頂*，劉 梅，裴秋萍

（1.南京醫科大學第一附屬醫院骨科；2.南京醫科大學第一附屬醫院大外科，江蘇 南京 210029；

3.江蘇省人民醫院浦口分院骨科，江蘇 南京 211899）

膝關節骨性關節炎是一種臨床較為常見的骨科疾病，其主要是以關節疼痛、腫脹、活動受限等癥狀為臨床表現，且多發于中老年，若患者治療不及時，則易加重病情，使得患者出現關節畸形、關節內骨折、滑膜炎等并發癥，嚴重降低患者的生存質量。現階段，全膝關節置換術是臨床治療膝關節骨性關節炎常采用的方式之一，其可減輕患者膝關節疼痛，控制病情進展，但在臨床應用中部分患者術后易發生感染、愈合不良等并發癥，不利于患者預后[1]。單髁關節置換術屬于一種微創治療手段，能夠最大限度減輕手術造成的正常關節面損傷，避免骨量儲備空間縮小，維持膝關節正常的生物力學結構，臨床常用于膝關節自發性骨壞死的治療[2]。而通過聯合目標管理模式，可將管理前移，實行前饋控制，采用多模式的鎮痛、運動訓練，以更快促進膝關節骨性關節炎患者康復[3]?；诖?，本研究旨在探討單髁關節置換術聯合目標管理模式對膝關節骨性關節炎患者膝骨關節功能與炎癥因子水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南京醫科大學第一附屬醫院2018年1月至2020年12月收治的60膝關節骨性關節炎患者，將其根據隨機數字表法分為對照組（30例）和試驗組（30例）。對照組患者中男性14例，女性16例；年齡55～86歲，平均（67.84±8.75）歲；病程4～15個月，平均（7.54±1.47）個月；左側18例，右側12例；體質量51～72 kg，平均（64.89±5.33） kg。試驗組患者中男性13例，女性17例；年齡54～86歲，平均（67.75±8.65）歲；病程4～14個月，平均（7.48±1.52）個月；左側16例，右側14例；體質量51～75 kg，平均（65.04±5.86） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《骨科學》[4]中的相關診斷標準者；伴有關節疼痛、腫脹、活動受限等癥狀者；經影像學查證實為膝關節骨性關節炎者；存在膝關節間隙狹窄者等。排除標準：既往有膝關節手術史者；下肢畸形者；凝血功能疾病者；存在手術禁忌證者；本身存在肢體障礙者等。本研究已取得南京醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法對照組患者行全膝關節置換術治療：患者取仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，經髕旁內側入路，于膝關節前正中部位作一15～20 cm的切口，切除脂肪墊、半月板、增生滑膜、前后交叉韌帶，以及多余骨贅，使用髓外定位法固定脛骨，脛骨平臺5°后傾截骨，髓內定位固定股骨，股骨5°外翻截骨。測試屈伸間隙及關節、髕骨穩定性，確認無誤后調和骨水泥，安裝全膝關節假體（美國強生公司，型號：PFC-Sigma），選擇合適大小的墊片，將周圍殘余骨水泥、組織清理干凈，沖洗關節腔，放置引流管。

試驗組患者行單髁關節置換術治療：體位選擇、麻醉方法、止血方法同對照組，髖關節輕度外展屈曲位，使用托架墊于股后，小腿自然下垂，于髕旁內側作一8～10 cm切口，顯露內側間室，并清理內側半月板、骨贅等周圍組織，避免損傷前后交叉韌帶，之后進行脛骨平臺5°后傾截骨，根據切下的脛骨平臺選擇大小合適的單髁假體（美國Zimmer公司，型號：ZUK）；行股骨截骨，確保對線后，保持膝關節屈伸間隙達到平衡。安裝脛骨、股骨試模，將脛骨假體覆蓋于內側骨皮質上，對周圍骨贅進行修整。依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，保持膝關節屈伸。依次安裝脛骨平臺假體、股骨假體及活動型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩定無誤后，放置引流管。

兩組患者均于關節周圍注射止疼藥物，分層縫合傷口，于術后24～48 h將引流管拔除，行常規抗凝、抗感染治療，并于術后隨訪12個月。

1.2.2 護理方法兩組患者住院期間均根據患者病情，制定目標管理模式護理措施：①設定目標。術后24 h內：患者在護士協助下扶助行器離床站立，在病情許可情況下可行走3～5 m，不發生體位性低血壓；術后2～7 d：控制疼痛、腫脹，術肢肌力達4級、主動屈曲≥ 80°，伸直≤ 10°，無輔助轉移；術后8～14 d：術肢肌力4級及以上，主動屈曲≥ 90°，伸直≤ 5°，無輔助行走。②目標管理模式護理實施。術后2～3 d實施多模式鎮痛、冷熱療法、抬高等控制疼痛；完成踝泵運動、股四頭肌等長舒縮訓練，50次/d；協助屈伸膝關節行走：扶助行器行走1～2次，距離不限，能耐受為宜；術后4～7 d實施主動踝泵運動、股四頭肌等長等張舒縮訓練，直腿抬高50～100次/d；盡最大能力主動屈伸膝關節行走：每日扶助行器行走2次以上，距離不限，能耐受為宜；術后8～14 d實施股四頭肌抗阻訓練，50～100次/d；關節活動度訓練：采用屈膝爬墻、床邊懸掛屈膝等方法，盡最大能力主被動聯合屈伸膝關節，15 min/次，每天上、下午各2次無輔助行走訓練。③目標跟蹤與監督。責任護士每日現場督促，完成既定鍛煉任務并記錄。每天告知患者和家屬其現狀與目標之間的差距，激發患者鍛煉意愿。

1.3 觀察指標①手術相關指標。統計兩組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術中出血量、術后膝關節屈曲達90°所需時間、術后下地時間等情況。②炎癥因子指標水平。采集兩組患者術前、術后24 h空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，進行離心（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清C- 反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）水平；取另2 mL靜脈血，采用血細胞分析儀（北京倍肯恒業科技發展股份有限公司，型號：BK-300A）檢測外周血白細胞計數（WBC）水平。③膝骨關節功能。使用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）[5]評分評估兩組患者術前、術后2周骨關節功能情況，包括關節功能（68分）、關節疼痛（20分）及關節僵硬（8分）3項，總分96分，分值越高，表示患者骨關節受損越嚴重。另使用美國紐約特種外科醫院（HSS）[6]膝關節評分評估患者膝關節功能，包括疼痛（30分）、關節活動度（18分）、行走功能（22分）、屈曲畸形（10分）、關節肌力（10分）、穩定性（10分），總分100分，得分越高表明患者的膝關節功能恢復越好。使用量角器測量兩組患者主動屈膝最大角度，即為膝關節活動度。④疼痛模擬疼痛量表（VAS）[7]、12條簡明健康狀況調查表（SF-12）[8]評分。術前、術后12個月使用VAS、SF-12評分分別對兩組患者疼痛程度、生活質量情況進行評估，其中VAS評分分值范圍為0～10分，得分越高表明患者的疼痛程度越明顯；SF-12評分取生理、生理2個維度，每個維度分值范圍為0～100分，得分越高表明患者的生活質量恢復越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較試驗組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術后膝關節屈曲達90°所需時間、術后下地時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 住院時間(d)手術切口長度(cm)術中出血量(mL)術后膝關節屈曲達90°所需時間(d) 術后下地時間(h)對照組 30 93.16±9.29 13.45±2.34 13.36±2.41 189.47±24.14 10.45±2.36 30.41±3.78試驗組 30 62.83±8.33 6.78±1.38 9.72±1.78 143.36±13.36 6.41±2.25 27.64±2.86 t值 13.314 13.448 6.654 9.154 6.786 3.201 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較與術前比，術后24 h兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均升高，但試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

表2 兩組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。CRP：C-反應蛋白；WBC：白細胞計數；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數CRP(mg/L) WBC(×109/L) IL-6(pg/mL)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h對照組 30 6.39±0.62 17.15±3.65* 5.51±1.85 9.55±2.31* 14.46±1.73 54.49±2.37*試驗組 30 6.46±0.74 13.28±3.63* 5.74±1.88 7.62±2.44* 14.39±1.03 31.32±2.16*t值 0.397 4.118 0.478 3.146 0.190 39.576 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者膝骨關節功能比較與術前比，術后2周兩組患者WOMAC評分均降低，試驗組低于對照組；HSS評分、膝關節活動度均升高，試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者WOMAC、HSS評分及膝關節活動度比較(±s)

表3 兩組患者WOMAC、HSS評分及膝關節活動度比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數；HSS：美國紐約特種外科醫院。

組別 例數WOMAC評分(分) HSS評分(分) 膝關節活動度(°)術前 術后2周 術前 術后2周 術前 術后2周對照組 30 48.38±3.43 27.48±3.13* 70.35±8.44 81.47±7.16* 84.52±7.86 99.79±12.74*試驗組 30 48.75±3.72 18.35±3.32* 71.78±8.76 90.34±6.35* 84.75±7.87 108.18±13.47*t值 0.401 10.960 0.644 5.077 0.113 2.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者VAS、SF-12評分比較與術前比，術后12個月兩組患者VAS評分降低，試驗組低于對照組；SF-12評分中生理、心理評分均升高，試驗組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VAS、SF-12評分比較(±s , 分)

表4 兩組患者VAS、SF-12評分比較(±s , 分)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；SF-12：12條簡明健康狀況調查表。

組別 例數 VAS評分 SF-1 2評分生理評分 心理評分術前 術后12個月 術前 術后12個月 術前 術后12個月對照組 30 5.72±1.87 1.77±0.32* 65.58±7.87 72.78±8.79* 68.45±7.46 76.74±7.94*試驗組 30 5.84±1.72 1.25±0.23* 64.74±7.68 88.17±8.46* 68.12±7.34 84.66±8.12*t值 0.259 7.227 0.418 6.909 0.173 3.820 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膝關節骨性關節炎患者因關節軟骨面出現繼發性骨質增生，嚴重損害關節軟組織，導致骨頭出現硬化和囊性變癥狀，發病后患者可表現出關節疼痛、活動不便等癥狀，嚴重影響生活質量。手術治療是臨床中常用的治療方法，其中全膝關節置換術主要是通過置換全膝關節，使膝關節內軟組織保持平衡，避免假體松動、偏離，確保膝關節的穩定性，減輕患者關節不穩、疼痛等癥狀，但該術式創傷較大，會破壞正常的關節間室，導致原本局部病變擴大，不利于患者術后恢復。

單髁關節置換術主要是通過保護側剮韌帶、前后交叉韌帶等結構，進而有利于優化手術相關指標，促進膝關節骨性關節炎患者術后恢復，改善患者關節功能；同時，該術式創傷小，有利于減輕患者疼痛程度，提高生活質量[9]。相較于全膝關節置換術，患者經單髁關節置換術治療后，能夠更好地保留本體感覺，運動功能更接近人體的生物運動力學狀態，同時保留髕骨關節和對側間室的骨量，有效恢復膝關節功能；此外，該術式術后無需制動，能夠縮短恢復時間[10]。而目標管理模式主要是通過制定術后康復鍛煉分期目標，以指導、督促患者完成康復訓練，進而有利于提高護理質量，加快患者術后恢復[11]。本研究結果顯示，試驗組患者手術時間、住院時間、手術切口長度、術后膝關節屈曲達90°所需時間、術后下地時間均短于對照組，術中出血量、術后2周WOMAC評分、術后12個月VAS評分均低于對照組，術后2周膝關節活動度、HSS評分，以及術后12個月SF-12評分均高于對照組，表明與全膝關節置換術相比，單髁關節置換術聯合目標管理模式可有效緩解膝關節骨性關節炎患者的臨床癥狀，改善關節功能，提高生活質量。

血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均可作為反映炎癥狀態指標，受手術應激的影響，在術后短時間內其水平會異常升高，使炎癥損傷加重。與全膝關節置換術相比，單髁關節置換術僅置換病變側關節，創傷校小，可抑制炎癥因子的表達，進而減輕炎癥反應；同時單髁關節置換還能夠有效清除病灶，最大限度恢復膝關節正常功能，也可以減輕機體創傷應激反應和炎癥反應[12]。聯合目標管理模式，通過多模式鎮痛穩定患者生命體征，可有效減輕患者術后疼痛與腫脹，從而減輕了應激反應，也減少了炎癥因子的釋放，可促進病情恢復[13]。本研究結果顯示，術后24 h試驗組患者血清CRP、IL-6及外周血WBC水平均低于對照組，表明單髁關節置換聯合目標管理模式治療膝關節骨性關節炎患者，可有效減輕患者炎癥反應。

綜上，單髁關節置換術聯合目標管理模式，可有效緩解膝關節骨性關節炎患者臨床癥狀，改善膝骨關節功能，減輕炎癥反應，同時提高患者生活質量，值得臨床后期推廣應用。