超聲心動圖在成人暴發性心肌炎診療中的應用價值

陳 哲 馬玉磊 韓相國 李亞瓊 周 琦 田新橋

暴發性心肌炎(fulminant myocarditis,FM)是以嚴重血流動力學障礙為突出表現的心肌炎癥性疾病,常好發于無基礎疾病的青壯年,其主要特點是急性發作、快速進展和病死率高[1]。 但患者只要經過積極有效的治療度過急性危險期后,心臟結構和功能可較快恢復,長期預后良好[2]。 因此,早期的準確診斷和積極治療十分關鍵。 本研究擬對成人FM 的臨床及超聲心動圖表現特點進行回顧性分析,旨在探討超聲心動圖在FM 診療中的應用價值,為臨床有效診治FM 提供重要參考。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年4月～2021年3月筆者醫院收治的36 例成人FM 患者為研究對象,所有病例均符合2017年制定的《成人暴發性心肌炎診斷與治療中國專家共識》 的臨床診斷標準[3]。 排除標準：①年齡＜18 歲;②合并冠心病或先天性心臟病;③嚴重心臟瓣膜疾病;④擴張型心肌病等其他引起心臟繼發性損害的疾病;⑤患者聲窗差等致二維超聲圖像質量不佳者[4,5]。 本研究獲得筆者醫院醫學倫理學委員會的審批[(2021)倫審第(3)號]。

2.方法：(1)回顧性分析所有入選患者的臨床資料,并收集患者的超聲心動圖數據,包括左心大小、室壁厚度、心功能指標、心包積液及瓣膜反流情況等。(2)根據出院時患者左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)是否≥50%,將入選者分為恢復組(n=24)和未恢復組(n=12),并對兩組的臨床及超聲心動圖資料進行統計學分析。

3.統計學方法：應用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行統計分析,符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,不符合正態分布的計量資料以中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間比較分別應用t檢驗與秩和檢驗進行統計學分析。 計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示,組間比較采用Fisher精確概率法,以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.一般資料和臨床表現：36 例患者中男性20例,女性16 例,患者年齡21 ～69 歲,中位年齡為38.5歲,收縮壓為 104.47 ± 18.77mmHg (1mmHg =0.133kPa),心率為102.28 ±24.11 次/分。 患者病初臨床表現無明顯特異性,主要表現為胸悶、心慌等心血管系統癥狀(n=33),發熱(n=24),咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀(n=17),惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統癥狀(n=16),頭暈、頭痛、意識不清等神經系統癥狀(n=13)。

2.實驗室檢查：所有患者入院均行血常規及心肌酶學檢查,入院時肌酸激酶(creatine kinase,CK)升高者26 例(72.22%),肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)升高者30 例(83.33%),乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)升高者33例(91.67%)。 恢復組住院期間CK、CK-MB、LDH的峰值水平低于未恢復組,但組間比較差異無統計學意義,詳見表1。

表1 恢復組與未恢復組實驗室資料比較[±s,M(Q1,Q3)]

表1 恢復組與未恢復組實驗室資料比較[±s,M(Q1,Q3)]

項目恢復組(n =24)未恢復組(n =12)z/tP白細胞計數(×109 /L)9.57(8.33,12.48)11.55(8.41,19.67)-1.2420.214血紅蛋白(g/L)127.21 ±17.06127.25 ±19.25-0.0070.995血小板計數(×109 /L)203.46 ±77.59212.58 ±111.56-0.2870.776 CK 峰值(U/L)676.00(281.25,1599.50)1563.00(141.75,10582.00)-0.8050.421 CK-MB 峰值(U/L)74.50(38.75,169.75)188.50(43.25,380.93)-1.4600.144 LDH 峰值(U/L)1186.00(599.25,1619.50)1818.00(387.25,2475.50)-0.4030.687

3.超聲心動圖表現：所有患者入院時左心室室壁運動和LVEF 均顯著減低,僅有2 例患者出現左心室室壁增厚。 恢復組的入院LVEF、左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening,LVFS)及住院期間最低LVEF 明顯高于未恢復組,且兩組間比較差異均有統計學意義。 恢復組和未恢復組中左心室增大者各6 例,心包積液分別有10 例和3 例,兩組之間比較差異均無統計學意義。 所有病例中有2 例患者分別于入院第3 天和第5 天形成左心室血栓,僅未恢復組中有1 例患者未出現瓣膜反流,其余患者均有不同程度的瓣膜反流,詳見表2 及圖1。

圖1 恢復組患者入院及出院左心室長軸切面M 型曲線圖

表2 恢復組與未恢復組超聲心動圖結果比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表2 恢復組與未恢復組超聲心動圖結果比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項目恢復組(n =24)未恢復組(n =12)z/t/χ2P左心室舒張末期內徑(mm)49.50 ±5.5754.08 ±13.71-1.1130.286左心房前后徑(mm)32.96 ±6.1434.92 ±6.63-0.8790.386 LVEF(%)32.46 ±8.6523.58 ±8.212.9510.006 LVFS(%)15.58 ±4.6111.08 ±4.102.8610.007室間隔(mm)9.00(9.00,10.00)9.00(9.00,10.00)-0.3740.708左心室后壁(mm)9.00(8.25,10.00)9.00(8.25,10.00)-0.0890.929心包積液10(41.67)3(25.00)-0.468最低LVEF(%)29.46 ±8.8218.92 ±7.053.5960.001左心室增大6(25.00)6(50.00)-0.157

4.治療：FM 患者的治療方法主要有藥物和輔助支持治療。 所有患者均接受藥物治療,主要為激素、免疫球蛋白、抗病毒及營養心肌藥物等。 6 例患者進行體外膜肺氧合術(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO),11 例患者進行主動脈內球囊反搏術(intra-aortic balloon pump,IABP),12 例患者同時接受IABP 和ECMO 支持。 兩組使用IABP、ECMO、IABP 和ECMO、單純藥物治療的比例比較,差異無統計學意義。 出院時24 例患者LVEF 恢復,12 例患者LVEF 未恢復。 恢復組住院時間為20.08 ±7.56 天,未恢復組為13.42 ±9.29 天。

討 論

FM 是急性心肌炎中最嚴重的類型,病毒感染為最常見病因,通常好發于冬春季節[3]。 起病隱匿且急驟,誤診率極高。 其病初臨床表現多樣,本研究中患者主要表現為發熱、心血管系統癥狀、消化系統癥狀及呼吸系統癥狀等,與薛麗等[6]研究結果一致。多數患者通常先出現病毒感染的前驅癥狀,如乏力、咳嗽、咽痛等,數日后出現呼吸困難、胸痛等心肌受損的癥狀,且可很快出現嚴重的血流動力學障礙。 因此,臨床醫生一定要警惕有此類病史的患者,以防誤診和漏診。 心肌酶是反映心肌損害的常用標志物,也是輔助診斷FM 的重要指標。 當心肌細胞損傷壞死時,心肌酶釋放入血清,導致血清心肌酶含量升高。CK 和CK-MB 升高水平可用于評價心肌細胞損傷的程度[7]。 本研究中大部分患者入院時CK、CK-MB 和LDH 升高,說明入院時已經存在嚴重的心肌損傷。 恢復組患者住院期間CK、CK-MB、LDH 的峰值均低于未恢復組,但兩組比較差異無統計學意義,推測可能是樣本量偏小所造成的偏倚。

FM 的超聲心動圖表現雖無特異性,但因檢查便捷、診斷快速且準確,可為FM 診斷與治療提供有價值的信息。 同時由于FM 患者病情危重,床旁心臟超聲發揮著不可替代的作用。 FM 的超聲心動圖陽性表現主要有心臟內徑正常或稍增大、左心室室壁逐漸增厚、收縮功能減低、左心室室壁運動減低、瓣膜反流、心包積液、心腔內血栓形成等[8]。 本研究中大多數患者心臟大小正常,與既往研究報道一致[3]。 其原因可能為FM 患者起病急驟,心肌損傷范圍廣,心室來不及擴張[9]。 Shillcutt 等[8]研究認為,FM 患者左心室室壁厚度在最初出現時可能是正常的,之后隨時間而進行性增厚。 這種左心室室壁一過性增厚是由心肌組織發生炎癥時伴隨的間質性水腫引起的[10]。 本研究僅2 例患者入院時存在左心室室壁增厚,其余患者室壁厚度均在正常范圍內,推測可能是因為本研究中患者均在入院病初進行超聲心動圖檢查,室壁尚未因心肌水腫而變厚;也可能是由于接受激素等各種治療減輕或延緩了室壁的水腫[4]。 此外,超聲心動圖有助于通過心腔大小及室壁厚度鑒別FM 與急性非FM[11]。

病毒的直接損傷以及介導的免疫反應可導致心肌細胞嚴重受損,引起心臟泵功能障礙,主要體現為心臟收縮功能和室壁運動減低。 目前心臟收縮功能通常運用LVEF 和LVFS 評估,本研究未恢復組患者入院時LVEF、LVFS 及住院期間最低LVEF 均明顯低于恢復組,提示入院LVEF、LVFS 及最低LVEF 可用于預測患者心臟收縮功能的恢復。 這與很多既往研究指出的FM 患者低LVEF 及LVFS 與較差的預后相關一致[12～14]。 大多數患者表現為室壁運動彌漫性減低,7 例患者出現節段性室壁運動減低,可能是心肌細胞受病毒侵犯不均勻所致[15]。 當初診時發現年齡偏大的患者出現節段性室壁運動異常,同時伴有心電圖S-T 段改變,應進行冠狀動脈造影排除缺血性心臟病。 此外有研究表明,FM 也可導致右心室功能障礙,雖不如左心室功能障礙常見,卻提示較差的預后[8]。 本研究中瓣膜反流以二尖瓣、三尖瓣多見,主要是由于瓣環擴張導致的相對性關閉不全所致。 由于炎癥累及心包,13 例患者出現心包積液。 2 例患者形成心腔內血栓,1 例位于心尖部,另1 例血栓從乳頭肌水平延伸至心尖,與既往研究顯示血栓好發于心尖部觀點一致[15]。 可見超聲心動圖不僅有助于FM的診斷,還可動態監測病情變化,是FM 患者病情評估的重要輔助手段。

循環支持作為生命支持治療的首要部分,對心臟功能的恢復至關重要。 本研究病例主要應用IABP和ECMO 對患者進行輔助支持。 IABP 作為最常用的循環輔助裝置,對FM 所致的心肌嚴重損傷療效顯著,但由于對心排出量的支持力度低以及易受心律失常影響,其作用有限[16～18]。 而ECMO 能同時支持心肺,改善全身的組織灌注,為心臟恢復提供有利條件[19]。 因此,IABP 通常與ECMO 合用,可為患者心臟恢復贏得更多時間[3]。 超聲心動圖被視為床旁診斷評估和管理的最重要工具,可連續監測患者心功能變化,也可在術后評估循環支持、心臟壓塞等情況[20]。

本研究存在一定的局限性：①樣本量少,且為單中心研究;②本研究為回顧性研究,在患者選取和數據獲取上可能存在選擇偏倚和信息偏倚。

綜上所述,超聲心動圖作為成人FM 首選的無創檢查方法,在FM 初步診斷、指導治療、評價療效及隨訪中具有重要的應用價值。 因此,在臨床中應充分發揮超聲心動圖的作用,以提高FM 的診斷準確率和治療效果,改善患者預后。