PCT/Alb對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測價(jià)值

孟子琦 梁桂菊 朱潔晨 陳 碧 朱述陽

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥[1]。 盡管醫(yī)療診斷技術(shù)及抗菌治療水平得到了提高,但其仍是全球范圍內(nèi)一種難治性的感染性疾病,且易進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community acquired pneumonia,SCAP)、膿毒性休克甚至死亡,是全球第二大死亡原因[2]。 老年患者由于機(jī)體免疫力低,多合并基礎(chǔ)疾病等情況,且病情變化快,病死率明顯高于普通患病人群[3～5]。因此,尋找快速、有效地預(yù)測老年CAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo),對(duì)于臨床診療極具意義。 降鈣素原(procalcitonin,PCT)是一種血清炎性反應(yīng)蛋白,被應(yīng)用于指導(dǎo)下呼吸道感染的抗生素治療[6]。 白蛋白(albumin,Alb)作為血漿中含量最高的蛋白質(zhì),參與人體多種代謝途徑、維持血管膠體滲透壓及參與機(jī)體免疫等,其半衰期為15 ～19 天,常用于評(píng)估機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。 炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致Alb 水平降低,低白蛋白血癥(Alb ＜30g/L)程度是反映炎癥嚴(yán)重程度的一項(xiàng)指標(biāo)[7,8]。

本研究引用的PCT 及Alb 兩個(gè)血清學(xué)標(biāo)志物,可同時(shí)反映老年CAP 患者的炎癥程度及機(jī)體營養(yǎng)狀況,因血清Alb 水平往往高于PCT,為了更清晰地反映比值的變化,增加指標(biāo)的敏感度,本研究采用了PCT/Alb 的計(jì)算方式,從而對(duì)患者病情進(jìn)展以及病死率進(jìn)行快速、簡便的預(yù)測。 本研究旨在探討PAR 對(duì)老年CAP 患者病情評(píng)估的臨床意義,以期指導(dǎo)診療、降低死亡風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2018年1月～2021年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院住院治療的489 例老年CAP 患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療(2016年版)》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),并均經(jīng)過胸片或胸部CT 證實(shí)[1];②年齡≥65 歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①3 周內(nèi)接受過營養(yǎng)支持治療的患者;②伴有明確嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟功能不全,胃腸道疾病,腫瘤疾病或免疫系統(tǒng)疾病患者;③伴有甲狀腺疾病的患者;④長期臥床患者;⑤使用激素及免疫抑制劑治療的患者;⑥合并外傷患者;⑦住院期間未檢測PCT、Alb 的患者。 本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批。

2.分組方法：根據(jù)2007年美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺診治指南中對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),將患者分為非重癥組(n=297)與重癥組(n=192)[9];同時(shí)根據(jù)28 天內(nèi)SCAP 患者轉(zhuǎn)歸情況分為存活組(n=119)與死亡組(n=73)。

3.研究方法：記錄患者的一般資料,包括性別、年齡、入院時(shí)的生命體征(體溫、脈率、呼吸頻率、血壓)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(萬元)、是否合并肺部基礎(chǔ)疾病、吸煙史、高血壓史、糖尿病史以及體重指數(shù)(body mass index,BMI),對(duì)SCAP 患者進(jìn)行CURB-65 評(píng)分(包括意識(shí)障礙、血尿素氮＞7mmol/L、呼吸頻率≥30 次/分、 收縮壓 ＜90mmHg 或舒張壓≤60mmHg、年齡≥65 歲,每符合一項(xiàng)得1 分)并記錄;搜集患者入院當(dāng)時(shí)PCT、Alb、WBC、Neu%、CRP、紅細(xì)胞沉降率水平,以及抗生素治療第3 天及第7 天的PCT、Alb。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比) [n(%)] 表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用Logistic回歸分析篩選影響患者死亡的危險(xiǎn)因素。 采用ROC 曲線分析各指標(biāo)預(yù)測死亡的價(jià)值,并采用z檢驗(yàn)對(duì)曲線下面積進(jìn)行比較,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.非重癥組與重癥組的一般資料對(duì)比：兩組患者間性別、年齡、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病史人數(shù)、高血壓病史人數(shù)、糖尿病史人數(shù)、吸煙史人數(shù)及BMI 方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);兩組在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、WBC、Neu%、CRP、紅細(xì)胞沉降率水平方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05),且重癥組住院天數(shù)、住院費(fèi)用、WBC、Neu%、CRP、紅細(xì)胞沉降率水平均明顯高于非重癥組(P＜0.05,表1)。

表1 非重癥組、重癥組的一般資料對(duì)比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 非重癥組、重癥組的一般資料對(duì)比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目非重癥組(n =297)重癥組(n =192)t/z/χ2P男性/女性192/105136/562.0210.155年齡(歲)74.38 ±7.0375.04 ±6.37-1.0540.292住院天數(shù)(天)7(5,9)12(7,18)-9.046＜0.001住院費(fèi)用(萬元)1.12(0.74,1.55)5.86(3.14,9.92)-17.791＜0.001 WBC(×109 /L)7.30(5.50,10.25)11.75(8.43,15.90)-9.418＜0.001 Neu%76.50(67.85,83.20)90.85(85.15,93.88)-13.796＜0.001 CRP(mg/L)53.20(17.30,105.25)175.25(87.45,266.40)-11.414＜0.001紅細(xì)胞沉降率(mm/h)25(12,53)75.00(35.25,105.00)-10.581＜0.001呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病史50(16.8)35(18.2)0.1580.691高血壓病史96(32.3)71(37.0)1.1240.289糖尿病史65(21.9)48(25.0)0.6370.425吸煙史79(26.6)62(32.3)1.8410.175 BMI(kg/m2)22.45 ±3.8521.71 ±3.891.5580.120

2.非重癥組與重癥組的PAR 對(duì)比：非重癥組PAR 中位數(shù)為0.002,重癥組PAR 中位數(shù)為0.107,兩組間的PAR 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且重癥組的PAR 明顯高于非重癥組(P＜0.001)。

3.存活組與死亡組的一般資料對(duì)比：兩組患者在性別、年齡、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病史人數(shù)、高血壓病史人數(shù)、糖尿病史人數(shù)、吸煙史人數(shù)、WBC、Neu%、紅細(xì)胞沉降率水平方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);兩組患者在住院天數(shù)、住院費(fèi)用、CRP 水平及CURB-65 評(píng)分方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05),且死亡組患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用、CRP水平、CURB-65 評(píng)分明顯高于存活組(P＜0.05,表2)。

表2 存活組、死亡組患者的一般資料對(duì)比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表2 存活組、死亡組患者的一般資料對(duì)比[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目存活組(n =119)死亡組(n =73)t/z/χ2P男性/女性84/3552/210.0090.924年齡(歲)75.01 ±6.1975.10 ±6.680.0920.927住院天數(shù)(天)11.0(7.0,15.0)16.0(7.0,22.5)-2.4940.013住院費(fèi)用(萬元)4.67(2.76,7.33)8.14(4.41,12.81)-3.881＜0.001 WBC(×109 /L)11.40(8.40,15.70)12.60(8.45,17.30)-0.8750.382 Neu%90.9(84.8,93.7)90.8(87.5,94.1)-0.3810.703 CRP(mg/L)128.7(58.6,210.1)238.4(156.0,289.2)-5.165＜0.001紅細(xì)胞沉降率(mm/h)71.0(35.0,102.0)78.0(44.0,106.5)-0.8630.388呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病史20(16.8)15(20.5)0.4250.515高血壓病史45(37.8)26(35.6)0.0940.759糖尿病史25(21.0)23(31.5)2.6600.103吸煙史23(19.3)12(16.4)0.0020.964 CURB-65 評(píng)分1(1,2)3(2,4)-8.060＜0.001

4.存活組與死亡組的PAR 對(duì)比：存活組PAR 中位數(shù)為0.051,死亡組PAR 中位數(shù)為0.396,兩組間的PAR 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且死亡組的PAR 明顯高于存活組(P＜0.001)。

5.存活組與死亡組不同時(shí)間點(diǎn)的PAR 對(duì)比：在排除第3 天及第7 天缺乏PCT、Alb 數(shù)據(jù)的病例后,進(jìn)一步比較存活組與死亡組之間不同時(shí)點(diǎn)的PAR。 結(jié)果顯示,死亡組入院時(shí)、第3 天及第7 天的PAR 均明顯高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。相同組間不同時(shí)間點(diǎn)PAR 水平經(jīng)Friedman檢驗(yàn)結(jié)果顯示,死亡組各時(shí)間點(diǎn)PAR 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),存活組各時(shí)間點(diǎn)PAR 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),進(jìn)一步采用Nemenyi 法進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示,存活組第7 天的PAR 明顯低于入院時(shí)及第3 天的PAR,第3 天的PAR 明顯低于入院時(shí)的PAR,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05,表3)。

表3 存活組、死亡組不同時(shí)點(diǎn)的PAR 比較[M(Q1,Q3)]

6.對(duì)影響SACP 患者死亡的因素進(jìn)行Logistic回歸性分析：以SCAP 患者是否死亡為因變量(是=1,否=0),以PAR、CRP、CURB-65 評(píng)分為自變量,采用進(jìn)入法建立二元Logistic回歸。 結(jié)果顯示,PAR、CRP、CURB-65 評(píng)分在模型中比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05),為SCAP 患者發(fā)生死亡的危險(xiǎn)因素(OR ＞1,表4)。

表4 影響SCAP 患者發(fā)生死亡的Logistic 回歸

7.PAR、CRP、CURB-65 評(píng)分在預(yù)測SCAP 患者死亡的價(jià)值分析：根據(jù)SCAP 死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建了預(yù)測SCAP 患者死亡的5 組模型。 通過ROC曲線分析,結(jié)果表明,PAR、CRP、CURB-65 評(píng)分、PAR + CURB-65 評(píng)分、CRP + CURB-65 評(píng)分對(duì)預(yù)測SCAP 患者死亡的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。 PAR 預(yù)測死亡曲線下面積(AUC)為0.755,閾值為0.1673,敏感度為67.1%,特異性為74.8%。 通過與CURB-65 評(píng)分聯(lián)合提高其預(yù)測效能(AUC 為0.886,敏感度為89.0%,特異性為79.0%,表5、圖1及圖2)。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測SCAP 患者死亡的ROC 曲線

圖2 PAR、PAR +CURB-65 評(píng)分預(yù)測SCAP患者死亡的ROC 曲線

表5 PAR、CRP 以及CURB-65 評(píng)分構(gòu)建模型預(yù)測SCAP 患者死亡的ROC 曲線

討 論

CAP 是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致老年人死亡的常見病因,因此尋找指標(biāo)用來早期預(yù)測老年患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后,并針對(duì)性地診療,對(duì)改善老年患者生存質(zhì)量、降低病死率具有一定的臨床價(jià)值。 在既往研究中,肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(pneumonia severity index,PSI)、肺部感染評(píng)價(jià)量表(clinical pulmonary infection score,CPIS)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)以及SMRAT-COP 評(píng)分等,均為用于評(píng)估CAP 患者病情嚴(yán)重程度的常見輔助評(píng)價(jià)工具,其評(píng)估特異性較高,但由于評(píng)分系統(tǒng)復(fù)雜,且所需檢測指標(biāo)較多、花費(fèi)多,常常不適用于快速評(píng)估患者病情[1]。 血清學(xué)標(biāo)志物檢測方便、直觀,常用于快速評(píng)估CAP 患者的感染程度及機(jī)體情況。

PCT 作為降鈣素的前體,是細(xì)菌性感染疾病的生物學(xué)指標(biāo)。 國外一項(xiàng)前瞻性研究指出,較高的PCT水平與細(xì)菌性肺炎密切相關(guān)[10]。 較高的PCT 水平提示機(jī)體感染易進(jìn)展為嚴(yán)重膿毒癥甚至敗血癥性休克,與不良預(yù)后相關(guān)[11]。 因此CAP 患者入院時(shí)常規(guī)檢測PCT,可更好地指導(dǎo)抗菌治療方案,減少耐藥及抗生素不良反應(yīng)。日本的一項(xiàng)的研究中指出,PCT D3/D1(即入院48 ～72h/入院當(dāng)時(shí))≥1 是初始抗生素治療效果不佳的顯著預(yù)測因素,同時(shí)也是預(yù)測死亡的危險(xiǎn)因素。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測PCT 對(duì)預(yù)測CAP 患者病情預(yù)后有臨床價(jià)值,且與CRP、CURB-65 評(píng)分聯(lián)合預(yù)測時(shí)可提高其臨床價(jià)值[12]。 這與本研究結(jié)果一致,在SCAP患者中,比較存活組與死亡組入院時(shí)、住院第3 天及第7 天的PAR 可發(fā)現(xiàn),死亡組不同時(shí)間點(diǎn)的PAR 均高于存活組,即較高的PAR 提示不良預(yù)后,且死亡組中PAR 在不同時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而存活組PAR 進(jìn)行性降低,表明PAR 的降低提示患者病情好轉(zhuǎn),預(yù)后較好。

Alb 是評(píng)估機(jī)體營養(yǎng)狀況及免疫功能的常見指標(biāo),參與機(jī)體多種物質(zhì)代謝、維持酸堿平衡及保持血管內(nèi)皮完整性等[13]。 當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí),毛細(xì)血管通透性增加,Alb 半衰期縮短,Alb 水平將降低。因此,炎性反應(yīng)將導(dǎo)致低蛋白血癥,低蛋白血癥程度也反映了炎癥損傷程度及死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。 膿毒癥患者的血清Alb 水平明顯低于非膿毒癥患者[14]。 老年患者由于咀嚼、吞咽及消化道生理功能的減退,蛋白攝入常不足,在合并感染時(shí)更易導(dǎo)致低蛋白血癥。 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是影響CAP 患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一[15]。 在一項(xiàng)研究中指出,當(dāng)老年患者Alb ＜42g/L 時(shí),呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的病死率將明顯增高,當(dāng)Alb ＜40g/L 時(shí),其死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍[16]。 國內(nèi)一項(xiàng)多中心、前瞻性研究指出,Alb 作為一種保護(hù)性因素,與患者的病死率呈負(fù)相關(guān),Alb ＜30g/L 是CAP 患者死亡的危險(xiǎn)因素,聯(lián)合CURB-65 評(píng)分時(shí)預(yù)測效能增加[17]。 這與本研究結(jié)果相符,重癥組的PAR 明顯高于存活組,死亡組的PAR 明顯高于存活組,較高的PAR 水平往往提示較高的PCT 及較低的Alb,即反映炎癥程度較重、營養(yǎng)狀態(tài)不良甚至免疫功能受損等情況。 PAR作為預(yù)測SCAP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,預(yù)測死亡時(shí)其AUC 為0.755(95% CI： 0.684 ～0.826),聯(lián)合CURB-65 評(píng)分的AUC 提高至0.890(95% CI：0.844 ～0.936),因進(jìn)一步評(píng)估了機(jī)體多臟器功能,顯著增加了PAR 預(yù)測死亡的效能,在臨床應(yīng)用上更加準(zhǔn)確、可靠。

本研究中PAR 引用了PCT 及Alb 兩個(gè)血清學(xué)標(biāo)志物,可同時(shí)反映老年CAP 患者的炎癥程度及機(jī)體營養(yǎng)狀況,因血清Alb 水平往往高于PCT,為了更清晰地反映比值的變化,增加指標(biāo)的敏感度,故采用了PCT/Alb 的計(jì)算方式,從而對(duì)患者病情進(jìn)展以及病死率進(jìn)行快速、簡便的預(yù)測。 傳統(tǒng)血清學(xué)炎癥標(biāo)志物CPR 在預(yù)測SCAP 患者死亡的AUC 為0.722,PAR 在預(yù)測 SCAP 患者死亡的 AUC 為0.755,多種因素聯(lián)合評(píng)估可增加預(yù)測死亡的效能;CURB-65 評(píng)分預(yù)測死亡的AUC 為0.831,明顯高于PAR,但其涉及評(píng)估方面較多,步驟相對(duì)復(fù)雜,PAR 涉及評(píng)估項(xiàng)目少,更為快捷簡便,可對(duì)患者病情進(jìn)行迅速判斷。 同時(shí),若能將PAR 及CURB-65評(píng)分聯(lián)合,也將進(jìn)一步擴(kuò)充CURB-65 評(píng)分的評(píng)估范圍,提高預(yù)測病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的價(jià)值。 既往研究表明,PAR 在鑒別尿路感染、預(yù)測急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)及腦出血合并血流感染患者的預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值,未來PAR 將在預(yù)測感染類疾病,尤其是高齡、合并臟器功能衰竭的患者病情評(píng)估中發(fā)揮更大作用[18～20]。

綜上所述,高PAR 對(duì)老年CAP 患者的預(yù)后有臨床預(yù)測價(jià)值,PAR 越高,病情越嚴(yán)重。 PAR 可預(yù)測SCAP 患者的死亡。 本研究是單中心、回顧性研究,樣本量較少,觀察時(shí)間短,仍需開展多中心、大樣本量的長期觀察研究來進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。