股骨干下段骨折順行與逆行絞鎖髓內(nèi)釘治療的療效對比

王家賢

（福建省福州市長樂區(qū)醫(yī)院骨外科，福建 福州 350200）

股骨干骨折患者疼痛明顯，影響患者的活動及行走，一般選擇手術(shù)治療。術(shù)后患者在進(jìn)行抬腿等活動時(shí)股骨干骨折端需承受較大的應(yīng)力，鋼板偏心固定比較容易出現(xiàn)骨不連及斷板等問題[1-2]。大部分股骨干骨折臨床骨科醫(yī)師多選擇絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。股骨干下段骨折臨床上出現(xiàn)了3種較常見的手術(shù)方式：閉合復(fù)位順行與逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及切開復(fù)位解剖髁鋼板內(nèi)固定[3-4]。股骨干下段骨折因?yàn)樗枨惠^大，容易出現(xiàn)固定不牢固、固定后復(fù)位丟失、骨折畸形愈合、骨不連等問題，甚至引起膝關(guān)節(jié)畸形、僵硬、二次翻修手術(shù)等，對患者的身心健康產(chǎn)生極大影響，手術(shù)方式的選擇也給臨床骨科醫(yī)師造成了困惑。在臨床上，股骨干下段骨折如何選擇最佳的手術(shù)治療方案就成為大家比較關(guān)注的課題。本研究分析了股骨干下段骨折順行與逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的各自療效及影響臨床骨科醫(yī)師的選擇因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的92例股骨干下段骨折，分成兩組。對照組40例，男22例，女18例；年齡24～68歲，平均為（44.50±1.20）歲。研究組52例，男30例，女22例；年齡26～64歲，平均為（42.00±1.50）歲。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者均采用逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。在麻醉后，患者取平臥位，軟墊稍墊高膝關(guān)節(jié)達(dá)屈膝50°左右，常規(guī)消毒鋪巾，髕骨遠(yuǎn)端髕韌帶表面正中作一長約4 cm的縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，順纖維方向縱行劈開髕韌帶或從髕韌帶內(nèi)側(cè)切開顯露膝關(guān)節(jié)腔，確定股骨髁間窩后交叉韌帶止點(diǎn)前入釘點(diǎn)，手法或克氏針輔助下大體閉合復(fù)位骨折端，自入釘點(diǎn)沿股骨下段髓腔縱軸打入導(dǎo)針并貫穿近骨折段髓腔，必要時(shí)打入阻擋釘輔助復(fù)位及固定，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折端及導(dǎo)針位置可，逐號擴(kuò)髓，插入適當(dāng)長度與大小的逆行髓內(nèi)釘，定位，遠(yuǎn)近端各鉆旋入2枚鎖定螺釘，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)位置可，旋入適當(dāng)厚度的尾帽，大量生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔及切口，縫合關(guān)節(jié)囊及髕韌帶，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 研究組 研究組患者均采用順行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。麻醉后，患者取平臥位，稍墊高患側(cè)臀部，常規(guī)消毒鋪巾，股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上后側(cè)作一長約3 cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜及闊筋膜張肌。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外緣鉆入導(dǎo)針入股骨近段髓腔，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視導(dǎo)針位置可，股骨近端順導(dǎo)針開口擴(kuò)髓，骨折近端股骨髓腔逐號擴(kuò)髓，骨折遠(yuǎn)端股骨髓腔不擴(kuò)髓，手法或克氏針輔助下大體閉合復(fù)位骨折端，繼續(xù)插入導(dǎo)針通過遠(yuǎn)端股骨髓腔達(dá)股骨髁上正中間，經(jīng)C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視證實(shí)導(dǎo)針遠(yuǎn)端位于股骨髁上正中間，必要時(shí)打入阻擋釘輔助復(fù)位及固定，順導(dǎo)針插入適當(dāng)長度與大小的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘達(dá)到股骨下端時(shí)適當(dāng)敲打盡量一次成型，定位，遠(yuǎn)近端各鉆旋入2枚鎖定螺釘，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折及髓內(nèi)釘位置可，旋入適當(dāng)厚度的尾帽，生理鹽水沖洗切口，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床效果。治愈為患者骨折愈合，患肢無畸形，膝關(guān)節(jié)無疼痛感及功能不受限；顯效為患者骨折愈合，患肢無明顯畸形，時(shí)有膝關(guān)節(jié)輕微疼痛及屈曲功能稍受限，伸直不受限；有效為患者骨折稍延遲愈合，患肢稍前后向屈曲畸形而無明顯內(nèi)外翻畸形，時(shí)有膝關(guān)節(jié)疼痛及屈伸功能稍受限；無效為患肢明顯內(nèi)外翻等畸形，膝關(guān)節(jié)疼痛明顯及屈伸功能明顯受限，股骨骨折端骨不連及髓內(nèi)釘周圍骨折，二次翻修手術(shù)等[5-6]。②比較兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及手術(shù)1年多后患肢膝關(guān)節(jié)活動度等臨床指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 研究組的臨床治療效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床效果對比[n（%）]

2.2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較 研究組（39例）與對照組（30例）術(shù)后6個(gè)月骨折基本愈合例數(shù)占比相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，研究組的患肢膝關(guān)節(jié)活動功能較好（＞110°）的例數(shù)占比優(yōu)于對照組（χ2=9.263，P＜0.05）。

3 討 論

既往股骨干下段骨折的手術(shù)方式首選切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。由于鋼板偏心固定容易出現(xiàn)不穩(wěn)、骨不連及斷釘斷板等問題，尤其在骨折端部分骨質(zhì)缺損情況下更容易發(fā)生。隨著股骨絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘?shù)闹行幕潭α烤猓瑐涫芄强漆t(yī)師的青睞。順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療由于股骨上段髓腔直徑小于下段髓腔直徑，順行髓內(nèi)釘固定后發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端微動偏大，固定不夠牢固容易產(chǎn)生晃動而引起骨不連及斷釘現(xiàn)象，故逐漸研發(fā)出阻擋釘技術(shù)及生物力學(xué)更強(qiáng)大的逆行絞鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)[7-8]。隨著開展髓內(nèi)釘手術(shù)數(shù)量的增加也出現(xiàn)了不少并發(fā)癥。隨后輔助備用技術(shù)凸顯，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨干下段骨折固定不夠穩(wěn)定時(shí)在絞鎖髓內(nèi)釘固定基礎(chǔ)上聯(lián)合骨折端輔助鋼板內(nèi)固定技術(shù)。臨床骨科醫(yī)師也是在實(shí)踐中不斷總結(jié)絞鎖髓內(nèi)釘使用經(jīng)驗(yàn)，并不斷完善股骨干下段骨折的治療方式方法，以爭取得到醫(yī)患雙方都能接受并滿意的臨床治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組在術(shù)后骨折愈合例數(shù)占比方面基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明如果骨折端固定足夠牢固，骨折端周圍血運(yùn)破壞不多，順行與逆行絞鎖髓內(nèi)釘固定2種治療方法對股骨干下段骨折的愈合時(shí)間及骨不連的影響方面無顯著差異，對骨折愈合都是有效的治療方法。在術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度等功能的恢復(fù)方面研究組的順行絞鎖髓內(nèi)釘固定后膝關(guān)節(jié)優(yōu)良例數(shù)及比例較對照組高（P＜0.05），說明對照組逆行絞鎖髓內(nèi)釘對膝關(guān)節(jié)的干擾比研究組大，在防止膝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生上研究組優(yōu)于對照組。術(shù)后出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、再骨折、二次翻修等并發(fā)癥可能的原因包含以下幾個(gè)方面[9-11]：①股骨逆行絞鎖髓內(nèi)釘開口經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔損傷部分關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)軟骨，操作過程中產(chǎn)生的碎骨屑及血凝塊無法保證完全沖洗出膝關(guān)節(jié)腔而殘留導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎。②股骨髁間開口位置稍欠佳導(dǎo)致偏移，引起周圍后交叉韌帶及其止點(diǎn)骨質(zhì)損傷，以及髓內(nèi)釘尾端裸露摩擦引起的髕股關(guān)節(jié)炎等。③選擇逆行絞鎖髓內(nèi)釘就是利用其髓內(nèi)釘與股骨遠(yuǎn)端釘骨界面接觸距離及面積更大一些以增加摩擦力產(chǎn)生牢固性。④股骨上段髓腔小于下段，決定了股骨下段髓腔大于髓內(nèi)釘直徑，即使逆行髓內(nèi)釘開口位置比較準(zhǔn)確，由于骨折遠(yuǎn)端比較短，其縱軸的中央較難控制，難以保證插入的導(dǎo)針及逆行髓內(nèi)釘剛好位于股骨遠(yuǎn)骨折端髓腔的中央，這就導(dǎo)致逆行插入髓內(nèi)釘時(shí)產(chǎn)生骨折端的部分成角移位畸形，進(jìn)而影響膝關(guān)節(jié)及下肢功能。⑤股骨中段髓腔大于上面狹窄段髓腔，這就決定了如果選擇的逆行髓內(nèi)釘長度不夠，沒有通過狹窄段髓腔達(dá)到股骨近端，下段骨折端會產(chǎn)生鐘擺樣晃動進(jìn)而產(chǎn)生骨不連及二次翻修手術(shù)；股骨上段狹窄段髓腔最小，髓內(nèi)釘必須通過狹窄段髓腔才能達(dá)到足夠牢固性，股骨長度及中上段生理彎曲度有個(gè)體差異度，逆行髓內(nèi)釘與股骨髓腔縱軸彎曲匹配度存在個(gè)體差異，用力送入逆行髓內(nèi)釘擠壓通過上段這個(gè)狹窄的髓腔時(shí)髓內(nèi)釘彎曲弧度時(shí)有出現(xiàn)小幅形變，股骨近端鎖定螺釘定位時(shí)容易產(chǎn)生偏移不準(zhǔn)導(dǎo)致上鎖定螺釘困難，如果多次鉆孔后由于鉆孔部位股骨直徑較遠(yuǎn)端小更容易產(chǎn)生人為截骨效應(yīng)，加上術(shù)后鎖釘處應(yīng)力較集中容易產(chǎn)生上鎖定螺釘處再骨折，不得不行二次翻修手術(shù)，這是醫(yī)患雙方都不愿意看到的并發(fā)癥。⑥股骨下段骨折由于骨折遠(yuǎn)端比較短，閉合復(fù)位時(shí)容易產(chǎn)生成角移位，這在逆行髓內(nèi)釘閉合復(fù)位中體現(xiàn)的更明顯，有時(shí)為了良好復(fù)位不得不改切開復(fù)位也加劇膝關(guān)節(jié)上端的損傷干擾，影響膝關(guān)節(jié)功能。⑦順行絞鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端相對更遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)尼旑^釘尾對膝關(guān)節(jié)干擾更小，且在手術(shù)過程中未進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔操作，在膝關(guān)節(jié)屈伸等功能方面研究組順行髓內(nèi)釘明顯優(yōu)于對照組。

針對股骨下段骨折，從生物力學(xué)來說，理論及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支持逆行髓內(nèi)釘固定牢固強(qiáng)度大于順行髓內(nèi)釘[12-16]。鑒于這一點(diǎn)，除了阻擋釘技術(shù)外，對于沒有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，在做順行髓內(nèi)釘手術(shù)時(shí)，臨床骨科醫(yī)師通過導(dǎo)針插入股骨遠(yuǎn)端髓腔及松質(zhì)骨，C型臂X線機(jī)透視保證導(dǎo)針位于股骨遠(yuǎn)端中央后改進(jìn)手術(shù)方法來彌補(bǔ)這一弱點(diǎn)；即采取股骨遠(yuǎn)端不擴(kuò)髓，順行插入髓內(nèi)釘保證在股骨遠(yuǎn)端中央后直接敲打髓內(nèi)釘陷入股骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨中間且爭取擊打入髓內(nèi)釘一次成型，再鎖上遠(yuǎn)端鎖定螺釘以增加固定的強(qiáng)度；而逆行髓內(nèi)釘骨折遠(yuǎn)近端均要擴(kuò)髓無法做到這一點(diǎn)。鑒于以上種種可能的原因?qū)е卵芯拷M順行絞鎖髓內(nèi)釘固定治療的總有效率優(yōu)于對照組逆行髓內(nèi)釘固定。但順行髓內(nèi)釘固定也不是十全十美的手術(shù)治療方案，對于某些特殊類型的股骨遠(yuǎn)端骨折必要時(shí)還得考慮逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定或解剖髁鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。這還需要臨床骨科醫(yī)師總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)根據(jù)患者骨折類型個(gè)體特異性選擇最優(yōu)方案。

綜上所述，順行與逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)都是治療股骨干下段骨折的有效方法，同等技術(shù)條件下逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)相對來說各種并發(fā)癥更多，對膝關(guān)節(jié)功能影響更大，技術(shù)要求也更高。通過改進(jìn)手術(shù)方法后臨床骨科醫(yī)師在能基本保證固定牢固性的情況下更愿意選擇順行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)方式，以替代部分逆行絞鎖髓內(nèi)釘手術(shù)。逆行絞鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)適應(yīng)證將會不斷被壓縮，加上部分患者使用髁鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的逆行絞鎖髓內(nèi)釘市場也將會不斷萎縮。