p63、Ki-67在乳腺浸潤性導管癌中的表達及與新輔助化療的關系

張牛牛 魏巴金 李成志 傅佩芬 代志軍

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。數據表明，乳腺癌在全球女性惡性腫瘤中占比24.2%，居女性惡性腫瘤的首位，而且發病率有逐年上升趨勢，對女性的身心健康造成了嚴重的影響[1-2]。乳腺癌新輔助化療是指患者在接受外科手術前行化療的方法，常應用于局部晚期或有降級保乳意愿的患者。術前對乳腺癌患者行新輔助化療，可以縮小腫瘤體積降低分期，從而增加手術切緣陰性以及獲得病理完全緩解（pathological complete remission,pCR）的可能性。有研究表明，在新輔助化療后獲得pCR的患者可能比沒有獲得pCR的患者存活更長的時間[3]。然而，臨床發現新輔助化療仍對很大一部分乳腺癌患者無效。因此，探索預測乳腺癌患者對新輔助化療有無反應并能否受益于新輔助化療的生物標志物有重要意義。雌激素受體（estrogen receptor,ER）、孕激素受體（progesterone receptor,PR）與新輔助化療之間的關系已有較多的研究。p63是p53的家族成員，在誘導細胞周期停滯、細胞衰老、細胞凋亡及細胞分化中發揮重要作用。p63陽性表達的乳腺癌患者術后pCR率高于p63陰性表達者[4]。Ki-67是一種與細胞周期密切相關的核蛋白，代表著腫瘤的增殖程度（以增殖指數表示），增殖指數越高，乳腺癌患者的預后越差[5]。因此，p63與Ki-67與乳腺癌的預后相關[6]。本研究通過分析p63與Ki-67在乳腺癌患者新輔助化療前后的表達變化，探討其與患者新輔助化療療效的關系，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2021年6月在浙江大學醫學院附屬第一醫院住院治療的乳腺癌患者202例。納入標準：（1）臨床病理資料完整；（2）女性患者；（3）化療前均經病理穿刺活檢確診浸潤性導管癌，且無遠處轉移；（4）符合新輔助化療適應證，且無化療禁忌證。排除標準：（1）雙側乳腺癌；（2）妊娠期乳腺癌；（3）炎性乳腺癌；（4）有乳腺癌病史者；（5）曾經接受過放療、化療、靶向治療以及內分泌治療者?；颊吣挲g30～76歲，中位年齡50歲；≤50歲110例，＞50歲92例；絕經前105例，絕經后97例；化療前腫瘤直徑＞5 cm 22例，≤5 cm 180例；區域淋巴結無轉移40例，有轉移162例；分子分型Luminal A型16例，Luminal B型47例，人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2,Her-2）陽性、激素受體（hormone receptor,HR）陽性50例，Her-2陽性、HR陰性38例，Basal-like型51例。

1.2 治療方法 患者根據不同的分子分型及淋巴結轉移等情況，采取合適的新輔助化療方案。主要化療方案為EC-T（表柔比星90 mg/m2+環磷酰胺600 mg/m2，序貫多西他賽100 mg/m2，21 d）和AC-T（多柔比星脂質體35 mg/m2+環磷酰胺600 mg/m2，序貫多西他賽100 mg/m2，21 d）。Her-2陽性的患者同時進行H（曲妥珠單抗，首劑8 mg/kg，之后6 mg/kg，21 d）、P（帕妥珠單抗，首劑840 mg，之后420 mg，21 d）共計1年的靶向治療。新輔助化療期間患者定期復查乳腺B超、肝膽脾胰B超、肺部CT、腫瘤標志物等指標，以了解腫瘤的緩解情況。所有患者完成新輔助化療，并在新輔助化療期間或新輔助化療結束后行乳腺癌保乳根治術或乳腺癌改良根治術。

1.3 新輔助化療前后乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況檢測 采用免疫組化法。分別將患者化療前穿刺活檢或術后從手術切除標本中所取的乳腺癌組織常規制備石蠟組織切片，厚度為4 μm，經脫蠟、水化，常規進行免疫組化染色。p63、Ki-67檢測試劑均為鼠抗人單克隆抗體（北京中杉金橋生物技術有限公司），操作步驟嚴格按照說明書進行。p63、Ki-67染色陽性細胞為細胞核內出現棕黃色顆粒。p63表達情況按照癌細胞陽性百分率評判：無陽性細胞為陰性，陽性細胞＜25%為+，25%～50%為++，＞50%為+++，+～+++為陽性。Ki-67表達情況也按照癌細胞陽性百分率評判：陽性細胞＜15%為低表達，≥15%為高表達。

1.4 pCR評判標準 根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》，術后病理檢查乳腺癌原發灶無浸潤性癌（可存在導管原位癌）且區域淋巴結陰性視為pCR。

1.5 觀察指標 （1）分析新輔助化療前患者乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況與臨床病理特征、術后pCR的關系；（2）比較新輔助化療前后患者乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況；（3）分析新輔助化療前后患者乳腺癌組織p63表達變化與pCR、區域淋巴結轉移的關系。

1.6 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療前患者乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況與臨床病理特征的關系分析 新輔助化療前患者乳腺癌組織p63表達情況與淋巴結轉移有關（P＜0.05），與年齡、月經狀態、腫瘤大小、分子分型均無關（均P＞0.05）；Ki-67表達情況與分子分型有關（P＜0.05），與年齡、月經狀態、腫瘤大小、淋巴結轉移均無關（均P＞0.05）。見表1。

表1 新輔助化療前患者乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況與臨床病理特征的關系分析[例（%）]

2.2 新輔助化療前患者乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況與pCR的關系 新輔助化療前，乳腺癌組織p63表達陽性和表達陰性患者pCR率分別為53.8%（14/26）和32.4%（57/176），p63表達陽性患者高于表達陰性患者（P＜0.05）；Ki-67高表達和低表達患者pCR率分別為36.9%（69/187）和13.3%（2/15），差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 新輔助化療后患者乳腺癌組織p63表達情況 對化療后仍然在病理報告上存在p63檢測結果的114例患者（202例患者中41例患者獲得pCR，4例患者病理Miller-Payne 5級而未進行p63檢測）進行分析，結果顯示患者乳腺癌組織p63表達陽性率由化療前的11.4%（13/114）上升到化療后的40.4%（46/114）。

2.4 新輔助化療后患者乳腺癌組織Ki-67表達情況對化療后仍然在病理報告上存在Ki-67檢測結果的134例患者（202例患者中54例患者獲得pCR，4例患者病理Miller-Payne 5級而未進行Ki-67檢測）進行分析，結果顯示患者乳腺癌組織Ki-67低表達率由化療前的9.0%（12/134）上升到化療后的46.3%（62/134）。

2.5 新輔助化療后患者乳腺癌組織p63表達變化與pCR的關系 新輔助化療后乳腺癌組織p63表達陰性轉陽性的患者術后pCR率＞p63表達陽性不變的患者＞p63表達陰性不變的患者＞p63表達陽性轉陰性的患者（均P＜0.05）。見表2。

表2 新輔助化療后患者乳腺癌組織p63表達變化與pCR的關系[例（%）]

2.6 新輔助化療后患者乳腺癌組織p63表達變化與區域淋巴結轉移的關系 從新輔助化療后病理報告上存在p63檢測結果的114例患者中，選出新輔助化療前區域淋巴結有轉移的患者91例進行統計分析。結果顯示新輔助化療后乳腺癌組織p63表達陰性轉陽性的患者區域淋巴結陽性轉陰性率＞p63表達陽性不變患者＞p63表達陰性不變患者＞p63表達陽性轉陰性患者（均P＜0.05）。見表3。

表3 新輔助化療后患者乳腺癌組織p63表達變化與區域淋巴結轉移的關系[例（%）]

3 討論

新輔助化療能夠使乳腺癌患者的腫瘤縮小，降低分期，利于手術，使患者可以行保乳手術。同時，新輔助化療有助于了解腫瘤對化療藥物的敏感性，為進一步化療提供有價值的療效預測依據，避免可能的無效化療。在乳腺癌新輔助化療中，取得pCR的患者比未取得pCR的患者能夠獲得更好的預后。

Ki-67是一種核蛋白，與細胞的增殖有關，在細胞周期的S期、G1期、G2期和M期均有表達，但是在不同的周期中表達并不同，在M期達到峰值[7]。在乳腺癌患者中，Ki-67高表達與較差的生存率及預后相關[8]。因此，可以通過新輔助化療前后Ki-67表達的變化來評估新輔助化療的效果。本研究結果顯示，新輔助化療后，乳腺癌組織Ki-67低表達率明顯升高，由化療前的9.0%上升到化療后的46.3%。這表明新輔助化療可以明顯降低Ki-67高表達乳腺癌患者的增殖指數。新輔助化療對增殖活躍的腫瘤細胞有顯著的殺傷作用。同時，在新輔助化療前Ki-67高表達患者術后pCR率為36.9%，高于低表達患者的13.3%。這表明Ki-67高表達的乳腺癌患者對新輔助化療更為敏感。

p63基因位于染色體3q27-29上，由15個外顯子組成，大小約220 kB，內含子長度達100 kB[9]，是p53的家族成員。其基因產物對于維持幾種上皮組織中的干細胞群至關重要，并且對于包括乳腺在內的上皮器官的正常發育是必需的[10]。在乳腺形態發育的早期階段，患者的乳腺可能暴露于某些外部或內部損傷中，這些損傷可能對某些原始干細胞的DNA結構造成永久性損傷。這些DNA結構損傷導致了更新肌上皮細胞的相關基因失活或缺陷，損傷了肌上皮細胞的補充過程，以至于無法取代老化或損傷的肌上皮細胞，導致肌上皮細胞群的“衰老”，造成p63的表達顯著降低[11]。p63的表達在乳腺癌的進展中是一個逐步缺失的過程。其在正常的乳腺組織中完全表達，導管原位癌中幾乎全部表達，浸潤性導管癌中大部分缺失[12]。因此，p63的表達缺失與乳腺癌的進展有關。在乳腺癌患者中，p63表達陽性者能夠獲得更好的預后[13]。既往研究發現，與p63表達陰性的乳腺癌患者相比，化療前p63表達陽性的乳腺癌患者在新輔助化療后能夠獲得更高的pCR率[14]。

本研究患者中，化療前p63表達陽性的患者區域淋巴結陽性率為65.4%（17/26），p63表達陰性的患者區域淋巴結轉移率為82.4%（145/176）。這提示在浸潤性導管癌中，p63表達陰性的患者更容易出現區域淋巴結轉移。化療前p63表達陽性的患者術后pCR率為53.8%，高于p63表達陰性患者（32.4%）。這表明p63表達陽性的乳腺癌患者更容易獲得pCR。在新輔助化療前后，p63表達陽性率由化療前的11.4%上升到化療后的40.4%。這說明經過新輔助化療后，部分乳腺癌患者獲得了更好的預后。化療后p63表達陰性轉陽性的患者術后pCR率為59.5%，區域淋巴結陽性轉陰性率為72.4%；p63表達陽性不變的患者pCR率為44.4%，區域淋巴結陽性轉陰性率為50%，顯著高于其他患者。這進一步說明新輔助化療后p63表達陽性的乳腺癌患者獲得了更好的預后。

綜上所述，在乳腺浸潤性導管癌中，p63表達陽性患者的區域淋巴結轉移率低，新輔助化療后pCR率高?；熀髉63表達陽性的患者能夠獲得更好的預后。Ki-67高表達患者對化療更敏感。乳腺癌組織p63、Ki-67表達情況的分析對評估乳腺浸潤性導管癌患者的病情、新輔助化療的療效及預后有一定的價值。