乳腺良性葉狀腫瘤不同手術治療效果及復發(fā)危險因素分析

鐘鎮(zhèn)鏵 范鳳鳳 李占文

據(jù)統(tǒng)計，乳腺葉狀腫瘤僅占所有乳腺病變的0.3%～1.0%[1]，是一種比較少見的乳腺腫瘤。手術是治療乳腺葉狀腫瘤的主要方法，良性、交界性和惡性葉狀腫瘤的術后復發(fā)率分別為10%～17%、14%～25%和23%～30%[2]。近年來，超聲引導下真空輔助旋切術（vacuum-assisted excision,VAE）的應用越來越廣泛，該技術除了用于活檢外，還可用于較小的乳腺良性腫瘤的治療，但VAE用于乳腺良性葉狀腫瘤治療的效果尚存爭議[3-4]。基于此，本文對采用VAE及局部擴大切除術治療的乳腺良性葉狀腫瘤患者的臨床資料、治療效果進行了分析比較，并探討術后復發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2020年12月寧波市婦女兒童醫(yī)院收治的乳腺良性葉狀腫瘤患者198例，均為女性，腫瘤最大徑均＜5 cm。排除標準：（1）既往或現(xiàn)患乳腺癌；（2）非良性葉狀腫瘤；（3）葉狀腫瘤既往史。患者年齡17～63（34.3±11.6）歲；腫瘤最大徑0.8～5（2.7±1.6）cm；BI-RADS分級 3級 139例，4a級 59例。其中134例患者行VAE治療，為VAE組；另64例患者行局部擴大切除術治療，為局部擴大切除組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術方法

1.2.1 VAE VAE組患者取仰臥位，消毒鋪巾后，在彩超引導下對穿刺點皮膚、穿刺針道及腫塊周圍進行浸潤麻醉（局麻藥物配比為0.5%利多卡因注射液∶0.005%腎上腺素注射液）；切開穿刺點皮膚約5 mm，進針模式下將8 G麥默通旋切刀在超聲引導下刺入腫塊后方；更換為切割模式，在超聲監(jiān)視下進行反復切割，完全切除腫瘤后，抽吸殘腔內(nèi)積血；拔出穿刺針后以含腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液沖洗術腔止血，并再次彩超檢查有無腫塊殘留，術中彩超反復檢查腫瘤無殘留且肉眼觀察邊緣組織條無腫瘤殘留判斷為切緣陰性。術畢關閉切口，術后彈力繃帶或?qū)Ｓ脧椓Ρ承募訅喊?8～72 h。

1.2.2 局部擴大切除術 局部擴大切除術組患者取仰臥位，消毒鋪巾；全麻后根據(jù)腫塊位置取乳暈旁弧形切口或沿皮紋切口，切開皮膚，游離皮瓣；將腫塊及周邊1 cm乳腺組織一并切除，通過術中肉眼及彩超檢查確認腫瘤完整切除。術后局部缺損較大者轉(zhuǎn)移周圍腺體組織瓣整形縫合，皮內(nèi)縫合切口。

1.3 術后隨訪 兩組患者均術后每6～12個月復查1次，采用體格檢查、乳腺彩超、乳腺鉬靶等方法進行復查。若同一位置再發(fā)腫塊者，經(jīng)2位副主任職稱以上醫(yī)師評估后決定是否再次進行手術治療。隨訪截至2020年12月，隨訪時間12～80（46.4±14.5）個月。

1.4 觀察指標 （1）兩組患者臨床病理特征，包括患者年齡、腫瘤最大徑、腫瘤位置、BMI、腫瘤細胞核分裂像等。（2）兩組患者手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。兩組患者均順利完成手術，大部分VAE組患者為日間手術，VAE組手術切口長度3～5 mm，局部擴大切除組手術切口長度至少3 cm，VAE組術后乳腺外形較美觀。手術指標包括手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛評分（術后第1天，采用視覺模擬評分法）。術后并發(fā)癥包括血腫、皮膚淤斑、切口感染等。（3）兩組患者術后復發(fā)情況。（4）乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)的危險因素。以乳腺良性葉狀腫瘤患者臨床病理資料為自變量，以腫瘤復發(fā)與否為因變量，進行多因素分析。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較 Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，無復發(fā)生存率的比較采用log-rank法。多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAE組患者與局部擴大切除組患者臨床病理特征比較 兩組患者年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、核分裂像比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），VAE組患者BMI＞25 kg/m2比例小于局部擴大切除組（P＜0.05），見表1。

表1 VAE組患者與局部擴大切除組患者臨床病理特征比較[例（%）]

2.2 VAE組患者與局部擴大切除組患者手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與局部擴大切除組相比，VAE組患者手術時間較短，術中出血量較少，住院時間較短，術后疼痛評分較低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者術后血腫、皮膚淤斑、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；血腫一般在術后2～4周完全吸收，個別血腫較大者予注射器抽吸后再次加壓包扎；兩組均沒有出現(xiàn)切口感染。見表2。

表2 VAE組患者與局部擴大切除組患者手術指標及術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 VAE組患者與局部擴大切除組患者術后復發(fā)情況比較 截至隨訪結(jié)束，VAE組患者復發(fā)率11.94%（16/134），局部擴大切除組患者復發(fā)率10.94%（7/64）。生存分析顯示，兩組患者5年無復發(fā)生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（77.21% 比 81.82%，log-rank χ2=0.002，P＞0.05），見圖1a。對腫瘤大小進行分層分析，腫瘤最大徑＞3 cm的VAE組患者較局部擴大切除組復發(fā)率略高（20.00%比16.00%），但生存分析顯示，兩組患者5年無復發(fā)生存率比較差異亦無統(tǒng)計學意義（71.68%比80.71%，log-rank χ2=0.189，P＞0.05），見圖1b。

圖1 VAE組患者與局部擴大切除組患者術后無復發(fā)生存曲線比較（a：總體患者；b：腫瘤最大徑＞3 cm患者）

2.4 乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)的危險因素分析 以乳腺良性葉狀腫瘤患者臨床病理資料為自變量，以腫瘤復發(fā)與否為因變量，多因素分析結(jié)果顯示，腫瘤最大徑＞3 cm是乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)的危險因素（P＜0.05），乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)與患者年齡、BMI、患者手術方式、核分裂像等因素無明顯關系（均P＞0.05）。見表3。

表3 乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)的危險因素分析

3 討論

本研究中大多數(shù)行VAE治療的乳腺良性葉狀腫瘤患者術前臨床診斷為纖維腺瘤。因為有相似的組織學特點，在影像學和病理學形態(tài)上，乳腺良性葉狀腫瘤與纖維腺瘤有時不易鑒別[5]。粗針穿刺活檢有時候難以確診，切除活檢或VAE活檢有助于診斷。超聲檢查是乳腺葉狀腫瘤的重要診斷方式，但臨床上誤診率仍然較高。霍蘭茹等[6]研究發(fā)現(xiàn)彩超誤診率為35.3%，其中42.4%的病灶誤診為纖維腺瘤。不少學者認為當腫瘤最大徑＞3 cm、彩超圖像上表現(xiàn)有小葉狀、后方回聲增強、內(nèi)部囊性變、血流信號豐富等特征時，應考慮乳腺葉狀腫瘤而非纖維腺瘤[7-8]。蔣艷等[9]提出當兩者在組織學上難以分辨時，可以借助骨髓干細胞抗原10、骨髓干細胞抗原34、細胞周期蛋白D1、Ki-67等免疫組化指標進行鑒別診斷。

本研究中沒有對切緣寬度進行測量，VAE組切緣陰性主要依據(jù)彩超及術中肉眼觀察標本確定，這主要是由于VAE術后病理處理的局限性。目前葉狀腫瘤的最佳局部治療策略仍有爭議，既往指南均建議至少1 cm切緣，但最新指南認為，對于良性葉狀腫瘤，接近切緣甚至陽性切緣也可接受。一些回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于良性葉狀腫瘤不同手術方式和不同切緣寬度對復發(fā)率沒有顯著影響[10-11]。Meta分析也發(fā)現(xiàn)，1 mm和10 mm切緣的術后復發(fā)率相似，因此也許較小切緣就已足夠[12]。目前VAE廣泛應用于乳腺良性疾病的治療，對于乳腺良性葉狀腫瘤的治療國內(nèi)外專家也有一些嘗試，證實了VAE治療良性葉狀腫瘤的可行性，而且VAE沒有明顯增加良性葉狀腫瘤的復發(fā)率[13-14]。

本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)，手術方式、年齡等對患者術后復發(fā)無顯著影響，但腫瘤最大徑＞3 cm是獨立的預后影響因素。本研究中腫瘤最大徑＞3 cm時，VAE組患者術后復發(fā)率為20%，這略高于之前研究[7，15-16]。Fischer等[17]對 108 例良性葉狀腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)VAE術后復發(fā)率為11.1%。Park等[15]對67例良性葉狀腫瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)的VAE術后復發(fā)率為7.5%。本研究患者復發(fā)率偏高的原因可能有以下2點。第一，筆者團隊對同一位置再發(fā)腫塊患者及時再手術率較高。第二，本研究患者腫瘤最大徑較之前的研究更大，這可能會影響完全切除率。在Youk等[18]的研究中，診斷時的腫瘤最大徑為（1.97±0.84）cm；而本研究中腫瘤最大徑為（2.7±1.6）cm。也有研究表明，最大徑＜2 cm的良性葉狀腫瘤術后復發(fā)率更低。

綜上所述，超聲引導下VAE是治療乳腺良性葉狀腫瘤的有效方法，腫瘤最大徑＞3 cm是乳腺良性葉狀腫瘤患者術后復發(fā)的獨立危險因素。與開放性局部擴大切除術相比，VAE手術時間、術中出血量、住院時間均明顯優(yōu)于局部擴大切除術。