從頭孢類抗生素過敏案件探究診療注意義務(wù)內(nèi)容

霍 婷，王 岳

（1.北京大學(xué)第六醫(yī)院，北京 100191； 2.北京大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191）

在頭孢類抗生素過敏引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，醫(yī)患雙方往往在醫(yī)療過錯認(rèn)定的問題上存在爭議，爭議的核心之一在于醫(yī)師為患者輸注頭孢類抗生素菌素類藥物前是否應(yīng)當(dāng)先行皮試，上海某醫(yī)院“張某某頭孢類抗生素過敏案”更是將皮試爭議推向高潮。 關(guān)于頭孢類抗生素在使用前究竟需不需要進行皮試的問題，早在2004年，醫(yī)學(xué)界就對此明確作出了否定性回答。 但值得關(guān)注的是，目前，仍有部分法院將頭孢類抗生素皮試視為醫(yī)療慣例并判決違反者存在過失。 鑒于此，在2010年頒布的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》的視域下厘清皮試爭議，并指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)及法院正確認(rèn)知診療注意義務(wù)內(nèi)容已成為必須面對的現(xiàn)實難題。

筆者以司法裁判文書統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，探究當(dāng)前各地法院對頭孢類抗生素皮試問題所持的不同態(tài)度及理由。 從支持皮試方裁判結(jié)果所依據(jù)的理由出發(fā)，闡釋在頭孢類抗生素皮試的有效性未得證實的前提下，醫(yī)療慣例與鑒定意見均不足以支撐認(rèn)定醫(yī)方未做皮試系過錯行為，并提出預(yù)防與搶救措施應(yīng)當(dāng)取代是否皮試而成為醫(yī)方重點關(guān)注的注意義務(wù)內(nèi)容，以有效防范不良后果的發(fā)生。

1 裁判結(jié)果對頭孢類抗生素皮試的不同態(tài)度及理由

司法裁判的態(tài)度對醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)內(nèi)容的確定具有重要影響。 收集頭孢類抗生素過敏案件并對之進行量化分析，不僅有利于總結(jié)各地法院對頭孢類抗生素皮試的不同態(tài)度及理由，更能為厘清皮試爭議提供新的突破口。 為了實現(xiàn)上述目的，筆者以“中國裁判文書網(wǎng)”作為判例來源，同時以“頭孢”“過敏”“皮試”為關(guān)鍵詞進行檢索，排除不符合本文研究目的、說理不清以及內(nèi)容重復(fù)的裁判文書，結(jié)果共檢索到有效裁判124 例。

1.1 不同態(tài)度

本組124 例樣本中，醫(yī)療機構(gòu)輸注頭孢類抗生素前對患者曾行皮試的有37 例，占比29.84%，未行皮試的有77 例，占比62.1%，剩余10 例則因證據(jù)不足而無法認(rèn)定醫(yī)方是否曾行皮試。 筆者進一步對未行皮試的77 例裁判文書展開研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針對患方提出的“醫(yī)療機構(gòu)未皮試即存在過失”的主張，不同法院呈現(xiàn)出了截然相反的態(tài)度——37 例裁判結(jié)果支持原告，另外40 例對此則不予采納。 換言之，不同法官對于頭孢類抗生素皮試爭議的態(tài)度不僅未達成一致意見，反而在實踐中形成了大致勢均力敵的兩大陣營，醫(yī)療機構(gòu)因未做皮試而承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的概率接近50%。

1.2 不同理由

筆者通過歸納裁判理由后發(fā)現(xiàn)，國家頒布的診療規(guī)范是反對皮試方的法院堅持皮試爭議不影響過錯認(rèn)定的主要依據(jù)——既然2015年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》均未規(guī)定頭孢類抗生素使用前需先行皮試，那么，在藥品說明書未做特殊要求的情況下，法院就應(yīng)當(dāng)判定頭孢類抗生素皮試不屬于醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的內(nèi)容。 而皮試支持方則認(rèn)為雖然缺乏國家強制性規(guī)定，但仍可基于下列任一理由判定醫(yī)方必須做皮試：其一，頭孢類抗生素過敏存在致死風(fēng)險，皮試能夠避免損害結(jié)果的發(fā)生，是保證患者安全的有效手段。 如在“趙甲、趙乙與云南省某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，二審法院的法官認(rèn)為“用藥指南上雖沒有要求做皮試， 但任何一家醫(yī)院都不能確定該藥物可以不做皮試放心使用，被上訴人注意不夠”。 其二，不做皮試有悖于醫(yī)療慣例。 如在“賴某某與邱某某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院就明確指出“目前各級醫(yī)院使用頭孢類抗生素曲松鈉均要求做皮試，醫(yī)生未皮試的操作有悖目前醫(yī)療常規(guī)，存在重大醫(yī)療缺陷”。 其三，在委托鑒定機構(gòu)就診療行為有無過錯及其與損害后果之間有無因果關(guān)系、過錯參與度等事項進行鑒定的案件中，鑒定意見往往直接將未進行皮試列為醫(yī)療機構(gòu)的過錯。 如在“駱某某、胡某某等人與桂陽縣某衛(wèi)生院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，湖南省某司法鑒定中心出具的鑒定意見認(rèn)為“頭孢類抗生素使用前未行皮試，未盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)，其醫(yī)療行為存在過錯”。 下文，筆者以上述三點理由作為本文研究的突破口并對其展開討論，以期厘清支持方與反對方在皮試問題上的爭議。

2 頭孢類抗生素皮試不構(gòu)成注意義務(wù)內(nèi)容

2.1 皮試有效性未得到確認(rèn)

支持皮試方法院的第一點理由是頭孢類抗生素皮試具有醫(yī)學(xué)上的有效性，可有效避免損害結(jié)果的發(fā)生。 根據(jù)日本法醫(yī)學(xué)專家松倉豊治教授的觀點，一個合理的、可被法院采納的醫(yī)療慣例至少應(yīng)具備安全性、有效性要件。 因此，無論是出于哪一條理由，皮試支持方最終均無法逃脫對頭孢類抗生素皮試有效性問題的論證，也只有在頭孢類抗生素皮試的積極作用被證實后，“未皮試即過錯”的主張才能成立。 但事實上，現(xiàn)有的關(guān)于頭孢類抗生素皮試有效性問題的研究并非沒有定論。 日本、美國和大部分歐洲國家在明確頭孢類抗生素皮試缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐后，已明文規(guī)定頭孢類抗生素菌素類抗生素?zé)o需先行皮試，國內(nèi)也不乏專家從藥理角度指出藥物的變態(tài)反應(yīng)具有不可預(yù)測性，并建議醫(yī)務(wù)人員在使用頭孢類抗生素類藥物前不做皮試。 然而，司法裁判的混亂局面使得越來越多的醫(yī)療機構(gòu)被裹挾著做皮試，以規(guī)避侵權(quán)風(fēng)險，由此引發(fā)的負(fù)面效果反而在無形中將患者置于更為不利的境地。

2.2 違背醫(yī)療慣例不等于存在過失

頭孢類抗生素皮試是否屬于一項醫(yī)療慣例尚有爭議，即使認(rèn)定其屬于慣例，也無法得出“未皮試即過錯”的結(jié)論。 原因在于，醫(yī)療慣例對醫(yī)療過失的認(rèn)定無決定性作用早已在世界范圍內(nèi)成為共識，而在醫(yī)療慣例與醫(yī)療過失認(rèn)定的關(guān)系這一問題上，各國基本都經(jīng)歷了從全盤肯定慣例到有條件肯定慣例的過程。 具體而言，醫(yī)療行業(yè)作為高危行業(yè)之一，醫(yī)務(wù)人員選擇遵循醫(yī)學(xué)共同體的慣常做法來降低診療風(fēng)險實屬正常，而法官作為醫(yī)學(xué)專業(yè)的門外漢，若想在審判中擺脫完全依賴醫(yī)學(xué)鑒定的尷尬境地，也傾向于將被訴診療行為與醫(yī)療慣例相比較。因此，在侵權(quán)訴訟發(fā)展的初期，多數(shù)國家在處理醫(yī)療糾紛時選擇完全按照“醫(yī)療慣例”處理。 以1957年博萊姆訴費萊恩醫(yī)院管理委員會案為例，英國確立了“Bolam Test”，即“如果一個醫(yī)生按照一個做法行事，而該做法被一群負(fù)責(zé)任的醫(yī)療人員接受為適當(dāng)，該醫(yī)生無過錯且無需承擔(dān)任何責(zé)任”。 該規(guī)則存在的最大問題是“由于被告較容易援引與自己持有相同觀點的專家意見，因此醫(yī)生幾乎可以避免承擔(dān)任何責(zé)任”，患者處于極度劣勢地位。 隨著侵權(quán)法的進一步發(fā)展，“Bolam Test” 所體現(xiàn)出的醫(yī)生保護主義開始遭遇反對。 為修正這種不公平地偏向醫(yī)生的規(guī)則，英國在 1997年的“博萊索（Bolitho）訴城市及海科尼衛(wèi)生局”一案中再次提出——值得法院去尊重的醫(yī)療行業(yè)普遍做法應(yīng)當(dāng)是“經(jīng)得起邏輯分析的”，法官享有評價醫(yī)療慣例合理與否的自由裁量權(quán)。 Bolam 到Bolitho 規(guī)則的轉(zhuǎn)變預(yù)示著醫(yī)療過錯的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)從實然的醫(yī)學(xué)判斷回歸到應(yīng)然的法學(xué)判斷，自此，醫(yī)生間通過同行評議來為彼此辯護的現(xiàn)象得到一定程度的消除，“醫(yī)療慣例”標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)療過失判定上不再占據(jù)主導(dǎo)地位。 我國司法立場發(fā)生著類似英國的上述轉(zhuǎn)變，即從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的立場開始向司法主導(dǎo)的立場轉(zhuǎn)變。 “盡管法官仍不愿輕易挑戰(zhàn)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但他們似乎更愿意挑戰(zhàn)個案中的醫(yī)師，期待著行業(yè)觀點可以向司法審查的立場靠近”。

綜上所述，慣例與醫(yī)療過失認(rèn)定之間關(guān)系的演變至少說明了以下內(nèi)容：即使醫(yī)學(xué)的專業(yè)性決定了法官在審判中不可避免地會依靠慣例，該慣例也并非當(dāng)然地成為注意義務(wù)內(nèi)容，其在多大程度內(nèi)被采納仍屬于法官的自由裁量范圍——法官會在個案中對所涉及的醫(yī)療慣例進行法律評價，只有那些被評價為合理的慣例才會影響醫(yī)療過失的認(rèn)定，而那些不具有合理性的慣例不僅不會被法院認(rèn)同，反而可能因創(chuàng)設(shè)了額外的醫(yī)療風(fēng)險而直接導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)敗訴。 因此，即使承認(rèn)頭孢類抗生素皮試屬于醫(yī)療慣例，在其合理性未得到充分論證的情況下，徑直以被告“未做皮試有悖于醫(yī)療慣例”為由判定存在醫(yī)療過失也是值得商榷的。

2.3 鑒定意見在過錯認(rèn)定中不具有決定性效力

筆者通過繼續(xù)梳理因未進行皮試而被認(rèn)定存在過失的37 例司法裁判，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了4 例案件當(dāng)事人未申請司法鑒定外，其余33 例案件中的當(dāng)事人都委托了鑒定機構(gòu)的鑒定意見。 而在33 份被采納的《司法鑒定意見書》中，有13 份未涉及過錯問題，即僅對醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系作出證明，剩余20 份意見書則直接在醫(yī)療機構(gòu)過錯與否的證明中明確了未對患者進行皮試屬于違反注意義務(wù)的一個表現(xiàn)。 如在“中日友好醫(yī)院與崔甲、崔乙等醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案”中，北京某司法鑒定中心就醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯問題而得出的鑒定意見是：“醫(yī)方在缺少頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試結(jié)果（最可靠的還是青霉素皮試陰性結(jié)果）的情況下，即應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉的醫(yī)療行為違反了相關(guān)規(guī)定，存在醫(yī)療過錯”。 司法鑒定機構(gòu)對頭孢類抗生素皮試問題的態(tài)度直接影響了法院對頭孢類抗生素過敏案件的過錯認(rèn)定，甚至成為了支持法院判決醫(yī)方侵權(quán)的主要理由。 例如，在上述20 例鑒定機構(gòu)主張“未皮試即過錯”的案件中，法院幾乎無一例外地選擇與鑒定機構(gòu)站在了同一戰(zhàn)線。 那么，在無法打造全能法官、全能法庭的當(dāng)下，法官借助專業(yè)人士的意見形成自由心證是不得不為的選擇。 但需要注意的是，鑒定意見只是法院認(rèn)定事實的依據(jù)之一，而非唯一依據(jù)。 當(dāng)前司法審判在專業(yè)問題上表現(xiàn)出一種“避之唯恐而不及”的狀態(tài)——對鑒定意見照單全收，實則背后體現(xiàn)的是以鑒代審的裁判權(quán)異化現(xiàn)象，最終甚至催生出“打贏醫(yī)療官司的‘主戰(zhàn)場’在鑒定機構(gòu)，而不在法院”的局面。而改變上述問題的關(guān)鍵在于：第一，規(guī)范鑒定行為，提高鑒定意見的科學(xué)性、可靠性；第二，建設(shè)專業(yè)化審判隊伍，使法官具備實質(zhì)審查鑒定意見的能力。只有逐步實現(xiàn)上述兩點，法院裁判的混亂局面才能得以終結(jié)。

2.4 皮試引發(fā)的負(fù)面影響

頭孢類抗生素皮試所引發(fā)的負(fù)面效應(yīng)主要體現(xiàn)在以下兩個方面：一方面，大范圍推廣頭孢類抗生素皮試不僅會浪費醫(yī)療資源，而且還有違背患者最佳利益原則的嫌疑。 患者一旦被檢測出對某種頭孢類抗生素過敏，所有的頭孢類抗生素類藥物都會被列為醫(yī)師的用藥禁忌，患者只能被迫選擇價格更高、安全性卻降低的抗菌藥物，這將嚴(yán)重限縮患者用藥的選擇范圍。 另一方面，假陰性的皮試結(jié)果會為醫(yī)務(wù)人員營造出一種虛假的安全感。 在這種安全感的蒙蔽下，醫(yī)務(wù)人員可能會疏于觀察注意患者用藥后的體征狀態(tài)。 即使出現(xiàn)意外情況，醫(yī)師在診斷病因時也更可能排除發(fā)生過敏反應(yīng)，對頭孢類抗生素過敏患者的搶救變得極為艱難。 在37 例已做皮試的裁判文書中，法院最終以觀察注意不足、未及時識別出過敏狀態(tài)為由而判定醫(yī)療機構(gòu)存在過錯的案件數(shù)有16 例。 以“黃某某訴黃埔區(qū)某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”為例，廣東省某法院認(rèn)為被告基于對皮試結(jié)果的信賴，“在不排除患者發(fā)生藥物過敏的情況下，仍然繼續(xù)為患者輸液的行為違反了醫(yī)療謹(jǐn)慎注意義務(wù)”，存在醫(yī)療過錯。

綜上可知，頭孢類抗生素皮試不僅不能有效避免過敏反應(yīng)發(fā)生，反而容易誘發(fā)嚴(yán)重的負(fù)面影響。基于此，無論是將其視為一項醫(yī)療慣例，抑或是鑒定機構(gòu)出具了支持皮試的鑒定意見，均無法構(gòu)成“輸注頭孢類抗生素前進行皮試屬于醫(yī)方診療注意義務(wù)內(nèi)容”這一結(jié)論的有效支撐。 簡而言之，在無說明書特殊規(guī)定的情況下，醫(yī)務(wù)人員在輸注頭孢類抗生素前不進行皮試的行為不應(yīng)認(rèn)定為過錯。

3 頭孢類抗生素過敏案中的注意義務(wù)內(nèi)容

3.1 影響注意義務(wù)內(nèi)容確定的主觀化因素

德國Erwn Deutsch 教授認(rèn)為“在醫(yī)療活動中，情境是決定注意義務(wù)的最終標(biāo)準(zhǔn)”。實踐中具體案件所發(fā)生的情境千變?nèi)f化，診療注意義務(wù)的內(nèi)容因此也受到多重因素的影響。 在眾多影響因素中，地域、醫(yī)院級別以及醫(yī)師個人資質(zhì)當(dāng)屬學(xué)界討論最多且最具有影響力的影響因素。

首先是地域因素。 基于我國幅員遼闊的現(xiàn)實情況，地域因素導(dǎo)致診療水平存在差異的現(xiàn)狀在短期內(nèi)是無法改變的，因此在認(rèn)定不同地區(qū)診療注意義務(wù)內(nèi)容時，必須對地域因素加以考慮。 具體來說，在患者突發(fā)頭孢類抗生素過敏而無法履行轉(zhuǎn)診義務(wù)的情況下，法官可根據(jù)醫(yī)療資源在該地區(qū)的匱乏程度而適當(dāng)降低診療注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)方的急救行為只要符合與其處于同一經(jīng)濟發(fā)展水平的其他地區(qū)的注意義務(wù)內(nèi)容即可。

其次是醫(yī)院等級的因素。 在我國，依據(jù)功能、技術(shù)水平、設(shè)施條件等因素將醫(yī)院劃分為三級十等，但醫(yī)療資源的不足必然限制低級別醫(yī)院的診療水平。 因此，法院在判斷醫(yī)方對頭孢類抗生素過敏的處理是否達到注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時，必須正視不同級別醫(yī)療機構(gòu)所存在的診療水平差異，以同級別其他醫(yī)院為參照對象，合理確定被告的注意義務(wù)內(nèi)容。

最后是醫(yī)師個人資質(zhì)因素。 在頭孢類抗生素過敏案的急救中，高水平醫(yī)生是否對應(yīng)更高的注意義務(wù)？ 筆者對此作肯定回答，理由在于：一方面，國家期待著物盡其用、人盡其能，共同發(fā)揮其效用以促進社會進步，若某醫(yī)師明明可依靠經(jīng)驗優(yōu)勢而減輕頭孢類抗生素過敏后的損害后果，但卻仍選擇履行一般水平的注意義務(wù)內(nèi)容，則該經(jīng)驗的取得將毫無意義；另一方面，履行更高的注意義務(wù)并不必然增加醫(yī)生置于承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的風(fēng)險。 注意義務(wù)在本質(zhì)上仍屬于一種行為規(guī)范，而不是給行為人強加了一項難以完成的任務(wù)。 只要該高水平醫(yī)生在運用時按部就班、規(guī)范操作，即使最終診療失敗，也無需承擔(dān)任何責(zé)任。

3.2 具體注意義務(wù)內(nèi)容之確定

頭孢類抗生素過敏現(xiàn)象的發(fā)生并不可怕，如何防范隨之而來的不良后果才值得思考。 事實上，醫(yī)務(wù)人員只要能做到事前詳細(xì)詢問病史，事后仔細(xì)觀察、及時搶救，過敏發(fā)生的幾率及損害的大小都可被人為地控制在最小范圍。 下面，筆者將對上述預(yù)防和搶救措施展開詳細(xì)論述，以求明確頭孢類抗生素過敏案件中醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)內(nèi)容，為醫(yī)方的診療行為及法院的裁判提供參考意見。

3.2.1 詳細(xì)詢問用藥史與過敏史

與頭孢類抗生素皮試的結(jié)果相比，既往用藥史、過敏史提供的信息往往更具有科學(xué)性。 美國早在2010年更新的《過敏反應(yīng)診斷與管理的施行準(zhǔn)則》明確提出：病史是發(fā)現(xiàn)患者是否有過敏反應(yīng)史，以及發(fā)現(xiàn)引起過敏反應(yīng)原因的最重要資料。 因此，醫(yī)務(wù)人員在輸注頭孢類抗生素前，一定要仔細(xì)詢問患者是否具有頭孢類抗生素類、青霉素類藥物過敏史。 確認(rèn)患者屬于過敏性體質(zhì)后，應(yīng)盡量避免該類藥物的使用，否則即違背了合理、謹(jǐn)慎的注意義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。 值得注意的是：第一，此處的詢問不僅包含向患者、陪護及家屬求證過敏史，更要求醫(yī)師運用專業(yè)知識對患者病例進行全面審慎查閱，以防止出現(xiàn)紕漏。 如在“中國人民解放軍某醫(yī)院與趙某某等醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，一審法院就對此問題亮明了“院方雖詢問了患者的過敏史，并為患者進行了頭孢類抗生素過敏皮試，皮試結(jié)果為陰性……但醫(yī)生因未全面查看病歷內(nèi)容，未能及時阻止患者實際用藥，故不能認(rèn)定醫(yī)生履行了合理審慎的注意義務(wù)”的態(tài)度。 第二，為了避免患者失去使用最佳抗菌藥物的機會，對有青霉素、頭孢類抗生素菌素類過敏史的患者也并非絕對禁用頭孢類抗生素。 特別是對青霉素過敏者來說，能否繼續(xù)使用頭孢類抗生素實際取決于患者對青霉素過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度。 2008年舉行的“頭孢類抗生素類抗菌藥物皮膚過敏試驗高端論壇”已在此問題上達成了共識，即“如果患者對青霉素類嚴(yán)重過敏，應(yīng)禁用頭孢類抗生素類抗菌藥物；如果患者對青霉素類僅為一般過敏，則可根據(jù)病情慎重地選用頭孢類抗生素類抗菌藥物。”也就是說，除了嚴(yán)重過敏反應(yīng)外（如休克），醫(yī)師有權(quán)根據(jù)病人情況充分權(quán)衡風(fēng)險、利益后決定是否使用頭孢類抗生素，現(xiàn)有部分司法裁判認(rèn)定“原告有青霉素過敏史，應(yīng)慎用頭孢類抗生素菌素。 某醫(yī)院選用頭孢類抗生素菌素考慮欠充分”的簡單做法似有待商榷。

3.2.2 密切觀察、快速識別過敏反應(yīng)

應(yīng)當(dāng)承認(rèn)的是，不論如何全面審慎地了解患者的病史，頭孢類抗生素過敏現(xiàn)象的發(fā)生都是難以完全避免的。 既然無法從源頭上杜絕該現(xiàn)象的發(fā)生，從結(jié)果上對損害大小進行控制就顯得尤為重要。 事實上，即使患者在輸注頭孢類抗生素時出現(xiàn)了過敏征兆，若能被及時發(fā)現(xiàn)并實施搶救仍可阻止損害的進一步擴大。 然而，筆者在梳理案例后發(fā)現(xiàn)，無法快速識別出過敏現(xiàn)象已成為當(dāng)今醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對頭孢類抗生素過敏反應(yīng)時經(jīng)常出現(xiàn)的通病。 而改變這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵就在于緊密觀察患者用藥后的體征狀況。 結(jié)合我國醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)務(wù)人員在緊密觀察、快速識別過敏現(xiàn)象上還面臨以下幾點問題：

首先，因在執(zhí)業(yè)地以外進行輸液、無人看護等原因而無法履行觀察注意義務(wù)是村衛(wèi)生室和社區(qū)診所在頭孢類抗生素過敏案件中的主要過錯所在。人力資源的缺乏與管理制度的不完備成為該類醫(yī)療機構(gòu)履行觀察注意義務(wù)的客觀障礙。 其次，用藥后留觀制度未得到廣泛實施。 用藥完畢后僅進行簡單詢問即允許患者離開是醫(yī)療機構(gòu)的慣常做法，而這使得患者在回家途中或回家后發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)的情形頻頻發(fā)生。 通過增加留觀環(huán)節(jié)和延長留觀時間有利于護理人員的細(xì)致觀察并即使搶救，能夠降低遲發(fā)型過敏危害。 因此，應(yīng)當(dāng)提倡醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)皮試操作規(guī)范的要求，在藥物注射完畢后至少要求患者留觀20～30 min，確認(rèn)無不良反應(yīng)后才可離開。 最后，除了頭孢類抗生素皮試營造的虛假安全感之外，變態(tài)反應(yīng)知識的缺乏也是影響醫(yī)務(wù)人員識別除過敏反應(yīng)的重要影響因素。 中國變態(tài)反應(yīng)學(xué)科發(fā)展的滯后致使許多基層醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)醫(yī)師連識別頭孢類抗生素過敏的典型特征都存在困難，遑論具備規(guī)范的搶救能力。因此，組織變態(tài)反應(yīng)學(xué)專家向基層醫(yī)務(wù)人員提供系統(tǒng)性的變態(tài)反應(yīng)知識培訓(xùn)來提升其識別能力已成為當(dāng)務(wù)之急。

3.2.3 規(guī)范搶救措施

醫(yī)院具有及時調(diào)度經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的急救人員至患者床前實施急救的合理注意義務(wù)。 急救重在行動迅速、物資齊全、處理妥當(dāng)，但我國的醫(yī)院內(nèi)急救現(xiàn)狀卻不太樂觀。 以“王某某、李某某等訴牟定縣某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”為例，由于患者所住樓層無醫(yī)生值班，因此護士在發(fā)現(xiàn)該患者出現(xiàn)異常反應(yīng)后，只能等待醫(yī)生從其他樓層趕來，搶救時機在等待醫(yī)生到達及準(zhǔn)備急救物資的過程中被延誤，搶救效果也因此大打折扣。 基于上述事實，筆者呼吁各醫(yī)院應(yīng)加緊建立快速反應(yīng)系統(tǒng)，通過早期干預(yù)和快速處理以防范過敏性休克致死現(xiàn)象的發(fā)生。RRS 起源于美國，在歐美等許多國家早已得到廣泛實施，但在我國卻未成功推廣，僅在少數(shù)幾家醫(yī)院得以建立，如浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院。 RRS 擁有專業(yè)的快速反應(yīng)團隊，這樣不僅能通過預(yù)警系統(tǒng)迅速識別出危及患者、 攜帶急救設(shè)備抵達患者病房，還具有專業(yè)的急救知識與較高的急救水平。 以突發(fā)性頭孢類抗生素過敏事件為例，當(dāng)護理人員發(fā)現(xiàn)患者在輸注頭孢類抗生素后各項生命生理指標(biāo)顯示異常并達到快速反應(yīng)系統(tǒng)預(yù)先設(shè)定的呼叫標(biāo)準(zhǔn)時，護理人員即可呼叫快速反應(yīng)團隊。 接到急救通知后，快速反應(yīng)團隊將迅速攜帶抗過敏藥品及設(shè)備到達患者床前。 在確認(rèn)屬于頭孢類抗生素過敏后，快速反應(yīng)成員將立即給予腎上腺素、地塞米松及胸外心臟按壓、氣管插管等搶救，努力將損害程度降到最低。