四君子湯加味聯合彈力帶訓練治療老年肌少癥脾胃氣虛證的療效觀察*

王 琪，白晉鋒，劉自雙，劉芳芳，李國慶，魏 莉

（首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京 100144）

肌少癥是一種以骨骼肌質量減少、肌肉功能減退和（或）肌力下降為特征的增齡性疾病，臨床表現為步速和握力下降、活動受限、跌倒和骨折風險增加[1]。肌少癥在老年人群中普遍存在，已成為目前影響全世界老年人生活質量的重大疾病之一[2]。我國老年人基數大，老齡化加劇，肌少癥的防治工作也已成為當下老年醫學的研究熱點。由于年齡、合并疾病的狀態、營養不良、運動缺乏等均可導致老年人肌少癥的發生、發展[3]，故如何采取有效措施防治老年人肌少癥成為了一項重要的臨床任務。隨著臨床醫學和中醫學的不斷發展，中西醫結合治療老年肌少癥的研究也不斷引起關注。本研究采用四君子湯加味聯合彈力帶訓練干預老年肌少癥脾胃氣虛證患者，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《肌少癥共識》[2]擬定，以身高校正后的四肢肌量為參照指標，如四肢肌量(kg)/身高2（m2）＜青年健康人峰值的-2SD，可診斷肌量減少。具體診斷閾值如下，男性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜7.26 kg/m2；女性：四肢肌量（kg）/身高2（m2）＜5.45 kg/m2。評估步驟如下：（1）先行步速測試，若步速≤0.8 m/s，則進一步測評肌量；步速＞0.8 m/s時，則進一步測評手部握力。（2）靜息情況下，若優勢手握力正常（男性握力＞25 kg，女性握力＞18 kg），則排除肌少癥；若肌力低于正常，則要進一步測評肌量。（3）肌量正常，則排除肌少癥；肌量降低，則診斷為肌少癥。

1.1.2 中醫辨證標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]擬定脾胃氣虛證辨證標準：初起四肢無力，活動后加重，逐漸痿弱不用，食少納呆，便溏，氣短乏力，神疲懶言，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細。

1.2 納入標準（1）年齡≥60歲；（2）符合上述肌少癥西醫診斷標準，且符合脾胃氣虛證的中醫辨證標準；（3）可配合完成研究和檢查；（4）簽署知情同意書并自愿受試。

1.3 排除標準（1）既往有嚴重消化系統疾病者；（2）依從性差或中途退出者；（3）有精神疾病史者；（4）有用藥或運動禁忌者；（5）有接受其他中藥治療或運動處方者。

1.4 脫落標準（1）因客觀或主觀因素無法完成研究者；（2）研究過程中自行退出或資料不全者。

1.5 研究對象 本研究經我院倫理委員會審核與批準（倫理審批號：2019bkky057），研究對象均簽署知情同意書。納入2019年6月至2021年3月我院收治的100例老年肌少癥脾胃氣虛證患者，按就診先后順序編號并隨機分組，每組50例。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 患者入院后采用藥物治療基礎疾病，補充維生素D，并根據患者個體差異給予營養處方、膳食建議、運動建議、日常防護建議及出院隨訪等。運動建議：減少靜坐、躺臥的時間，適當增加身體活動量，鼓勵患者可根據自身病情每日適當進行5～30 min的步行、慢跑等有氧運動；適當增加坐位抬腿、靜力靠墻蹲等便利式抗阻運動。干預時間為8周，干預結束后檢查相關指標。

1.6.2 治療組 在對照組基礎上給予四君子湯加味聯合彈力帶訓練干預，干預治療時間為8周。用藥和給予運動處方前，對患者病情進行充分評估，以開展對癥治療，運動處方遵循循序漸進、安全保障的原則，中藥和彈力帶訓練可同步進行。

（1）四君子湯加味治療。方藥組成：黨參10 g，麩炒白術10 g，茯苓（去皮）10 g，炙甘草6 g。隨證加減：氣虛明顯者，加黃芪30～60 g，黨參增至30 g；血虛明顯者，加熟地黃24 g，當歸10 g，陳皮12 g；陰虛明顯者，加知母10 g，黃柏10 g，熟地黃18 g；痰濕明顯者，加清半夏10 g，陳皮12 g，砂仁6 g；陽虛明顯者，加肉蓯蓉15～30 g，桂枝10 g，炮附子3～6 g；畏風明顯者，加防風9 g，荊芥15 g，黃芪15 g；口干明顯者，加麥冬15 g，北沙參15 g，醋五味子15 g；氣滯明顯者，加柴胡10 g，陳皮15 g，川芎10 g。中藥用水煎服，水煎取汁300 mL，每天于早、中、晚餐前督導患者溫服，1劑/d。所有藥劑由醫院統一熬制配發，并由責任護士督導完成，并記錄用藥時間。

（2）彈力帶訓練。①帶教環節：患者具備下床活動能力后，開展彈力帶訓練視頻教學，并由康復醫師進行“一對一”現場演示、教授，以便患者熟悉練習方法。彈力帶訓練前，充分告知患者訓練對自身的益處，并講解方法和練習禁忌。②練習方法：選用的彈力帶為天然乳膠材質，拉力范圍為0.91～9.1 kg。可根據患者的身體狀況選擇坐位或立位彈力帶訓練，其中坐位彈力帶訓練為9節，立位彈力帶訓練為12節，每節具體動作要領見表1。運動結束后依次對頸、肩、背、上肢、下肢等部位進行拉伸放松運動，以增加肌肉柔韌性和緩解肌肉緊張。③練習時間：在康復治療師指導下，患者每天早餐后1 h在固定場所進彈力帶訓練。每次練習時間及強度可依據患者自身病情進行階段性調整，每次訓練6～12組，每組或每2～3組后休息1～2 min，每次訓練30～60 min，每周3次，并記錄患者練習進展。④練習原則：練習環境要充分通風、寬敞，溫度、濕度適宜，并配備一定比例的應急人員；練習前詢問患者血壓，并檢測與記錄心率、血壓；練習前充分開展上下肢關節舒展運動、關節活動熱身，以預防運動損傷；練習時引導患者開展腹式呼吸，做到張弛有度、量力而行，切不可操之過急、用力過度；練習過程中若出現心慌、氣短、頭暈等不適癥狀，應立即停止運動，必要時通知醫生；每周進行練習總結，定期開展趣味評比、語言鼓勵及物質獎勵等活動內容以提高患者訓練積極性。⑤質控措施：患者入組后由責任教員全程跟蹤、實施、評估、記錄、調整運動處方，對于客觀原因所致缺勤者可選擇當天下午或第2天正常時段進行補練。對于出院未完成研究者，囑其盡量來院進行彈力帶訓練，發放院內相同規格的彈力帶，居家練習，囑其必須有其他成人在場陪練才能開展。并由責任教員通過微信視頻的方式進行線上督導完成。⑥出院指導：待患者符合出院標準后，囑其繼續進行居家治療和運動鍛煉。建立微信交流群，推送居家康復指南，每天及時解答患者及其家屬居家康復問題，并由責任護士督導完成相關必要的訓練項目和康復評估。

表1 坐位、立位彈力帶訓練運動節拍

1.7 觀察指標

1.7.1 握力 干預前（入組時）與干預8周后，對患者優勢手臂最大握力進行測試。采用Jamar手持式握力計測試受試者優勢手臂最大握力，測試3次取最大值，每次測試后休息不低于1min。

1.7.2 四肢骨骼肌量（ASMI）干預前（入組時）與干預8周后，采用雙能X線骨密度吸收儀（dual energy X-ray absorptiometry,DXA）測試患者四肢的骨骼肌量（ASMI）。ASMI（kg/m2）=四肢骨骼肌量（kg）/身高2（m2）。

1.7.3 肌肉活動功能 干預前（入組時）與干預8周后，采用簡易軀體能力測試表（Short Physical Performance Battery,SPPB）[5]對患者三姿平衡、4 m直線步速與5次端坐起立等條目進行測試，共計12分，根據評分可將活動功能劃分為低（評分≤6分）、中（6＜評分≤9分）和高（9＜評分≤12分）3個等級。

1.7.4 營養指標 干預前（入組時）與干預8周后，抽取患者清晨空腹靜脈血，采用抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）和總蛋白（TP）。

1.7.5 中醫證候評分及療效標準 干預前（入組時）與干預8周后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]評定中醫證候評分和療效。主癥：體倦乏力、食少納呆、便溏、腹脹惡心，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6分；次癥：口淡不渴、神疲懶言、面色萎黃、舌淡苔薄，按無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。得分越高則癥狀越嚴重。中醫證候評分減少率=（干預前中醫證候評分-干預后中醫證候評分）/干預前中醫證候評分×100%。顯效：中醫證候評分減少率≥70%；有效：30%≤中醫證候評分減少率＜70%；無效：中醫證候評分減少率＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.8 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行分析，計數資料用例和率（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料經Shapiro-Wilk檢驗符合正態分布，計量資料用（）表示，計量資料比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 對照組脫落1例，最終49例完成研究。治療組50例患者均完成研究。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表2）

表2 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組總有效率為92.00%（46/50），對照組總有效率為75.51%（37/49）；治療組患者療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者療效比較 [例(%)]

2.3 兩組患者握力、ASMI指數、SPPB評分比較 干預前，兩組患者握力、ASMI指數、SPPB評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；干預后，兩組患者握力、ASMI指數、SPPB評分均提高（P＜0.05），且治療組患者干預后握力、ASMI指數、SPPB評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者握力、ASMI 指數、SPPB 評分比較（）

表4 兩組患者握力、ASMI 指數、SPPB 評分比較（）

2.4 兩組患者血清營養指標比較 干預前，兩組患者血清ALB、PA和TP水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；干預后，兩組患者血清ALB、PA和TP水平均提高（P＜0.05），且治療組患者干預后血清ALB、PA和TP水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者血清營養指標比較（）

表5 兩組患者血清營養指標比較（）

2.5 兩組患者中醫證候評分比較 干預前，兩組患者中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；干預后，兩組患者體倦乏力、食少納呆、便溏、腹脹惡心、口淡不渴、神疲懶言、面色萎黃、舌淡苔薄和總評分均明顯降低（P＜0.05），且治療組患者干預后以上中醫證候評分和總評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

表6 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

3 討論

現代醫學認為，老年肌少癥的發生涉及多種機制和風險因素，如缺乏運動、骨骼肌線粒體紊亂、蛋白質合成與分解失衡、激素水平變化、骨骼肌修復受損、營養缺乏等，尚無明確發病機制[7]。目前現代醫學多建議進行體育鍛煉和營養干預，以防治肌少癥[8]。中醫學將肌少癥歸屬于“痿證”“虛勞”“體惰”等范疇[9]，以精髓、氣血虧虛以致筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動為特征[10]。《素問·痿論篇》云：“脾主身之肌肉，腎主身之骨髓。”《素問·經脈別論篇》指出：“筋脈、肌肉、四肢、百骸皆賴五臟精氣以充養，而五臟精氣津液皆源于脾胃。”故肌少癥病位在筋脈肌肉，由五臟虛損所致，病性以脾腎兩虛為主，脾胃失和，氣血虧虛為核心病機。《何氏虛勞心傳》云：“脾胃為后天之本……蓋飲食多，自能化精生血，雖有邪熱，藥得治之，久則火自降而陰自復……故治虛勞者，無論何臟致損，皆當以調脾胃為主。”[11]脾運化水谷精微，將營養輸布全身，全身肌肉的運動，都有賴于脾所化生的水谷精微營養滋潤[12]。脾胃健運，則肌肉豐滿、壯實，四肢強勁有力；脾失健運，生化乏源，筋脈失養，則肌肉瘦削，甚或痿廢。脾虛證的病機和臨床表現與胃腸道黏膜免疫受損的某些疾病，如潰瘍性胃腸炎、炎癥性腸病等有相似之處。由此可見脾虛證與腸道免疫關系密切[13]。鑒于此，通過健脾和胃，輔以運動訓練治療脾胃氣虛證老年肌少癥有一定合理性和臨床價值。

本研究結果表明，在常規治療基礎上采用四君子湯加味聯合彈力帶訓練干預肌少癥脾胃氣虛證患者8周后，治療組患者的肌肉握力、四肢肌肉質量、肌肉活動功能、營養指標和療效均優于對照組，中醫證候評分顯著低于對照組，與李瑤等[14]研究結果較為接近。四君子湯加味以黨參為君藥，甘溫益氣，健補脾胃。脾胃氣虛，運化失常，故臣以白術，既能助黨參補益脾胃之氣，又可健脾燥濕，助脾運化。茯苓補益兼優，既可利脾胃虛弱導致的濕濁停滯，也可配白術健運脾氣為佐藥。炙甘草甘溫益氣，可助黨參、白術補中益氣之力，還可調和諸藥為使藥。本方重在補益脾胃之虛，全方配伍達到補益而不滋膩礙胃、祛邪而不損傷脾胃，祛邪不傷正、益氣不助邪的目的。健脾胃可提高患者食欲，增進胃腸營養吸收，促進血液營養指標的提高，為改善身體機能和增加四肢肌量提供基礎。彈力帶訓練可增強四肢肌肉力量。老年患者，天癸竭，五臟六腑正常功能均下降，易出現本虛標實之證，且以虛證為主。脾土為后天之本，脾虛則百病由生，痿證可成。氣虛明顯者，加黃芪，并重用黨參。黃芪為補氣第一要藥，取補中益氣湯之義。血虛明顯者，加熟地黃、當歸、陳皮。當歸為補血第一要藥，熟地黃、當歸多滋膩黏滯，易礙脾主運化，加重脾氣虧虛，故配伍陳皮以理氣健脾，防其滋膩脾胃，取六君子湯和四物湯之義。陰虛明顯者，加知母、黃柏、熟地黃，以滋陰益氣，兼清陰火，取知柏地黃丸之義。痰濕明顯者，加清半夏、陳皮、砂仁。半夏、陳皮健脾祛濕化痰，砂仁和胃化濕，取香砂六君子湯之義。陽虛明顯者，加肉蓯蓉、桂枝、附子，溫補脾腎陽氣，使陽氣充足，以推動氣血的運行及脾之運化正常運行，取金匱腎氣丸之義。畏風明顯者，加防風、荊芥、黃芪，以益氣健脾固表，取玉屏風散之義。口干明顯者，加麥冬、北沙參、醋五味子以生津止渴，滋陰潤燥，取沙參麥冬湯之義。氣滯明顯者，加柴胡、陳皮、川芎，以疏肝健脾，取逍遙散之義。故本病以四君子湯為主方，結合患者四診情況，靈活的加減應用，使患者的氣血、陰陽、臟腑達到平衡的狀態，體現了中醫“和法”及“整體觀”。此外，四君子湯中含有皂苷類、黃酮類、多糖類、有機酸類等化學成分[15]。這些有效成分相輔相成，具有促進消化吸收、調節胃腸活動和胃腸激素、抗胃腸黏膜損傷、改善修復腸道黏膜免疫功能和平衡維持腸道微生態等藥理作用[16]。其中，四君子湯治療脾虛證的重要途徑可能是調節腸黏膜局部免疫功能。張博等[17]發現四君子湯干預后脾虛老齡大鼠腸黏膜sIgA分泌及CD3+、CD8+細胞百分率升高，表明腸黏膜局部免疫功能紊亂可能是脾虛的重要病理學表現之一。YU X等[18]研究發現四君子湯能降低腸梗阻模型家兔的腸道黏膜CD3+、CD8+T細胞百分率，升高CD4+T細胞數量，從而調節適應性免疫反應，提示四君子湯能提高腸道免疫機能并減少腸黏膜損傷，調節腸道內穩態，促進腸道功能恢復。

彈力帶訓練作為一種抗阻運動之一，具有實操性強、安全高效等優點，被廣泛用于康復保健醫學領域[19-20]。本研究結合老年患者特點，設計在不同體位下雙下肢髖、膝、踝關節不同方向肌肉群的彈力帶抗阻訓練方案，區分了彈力帶不同阻力強度。患者可以根據體質、病情和力量的差異，選用適合的彈力帶和體位實施下肢抗阻訓練。動作設計多為穩定性訓練，安全性高。老年肌少癥患者普遍存在運動缺乏及由此產生的肌肉萎縮。抗阻訓練能夠增加肌肉糖原儲備，增強骨骼肌周圍毛細血管密度，增加肌肉蛋白合成，還能防治肌肉萎縮，增強肌肉線粒體酶活力，促進支配肌肉的神經纖維損傷修復[21]，從而起到增強肌肉力量和改善肌肉運動功能的作用。

綜上所述，四君子湯加味聯合彈力帶訓練治療老年肌少癥脾胃氣虛證療效明顯，可有效提高患者的肌肉質量、肌肉功能，改善血清營養指標，值得借鑒。