目標執行理念的階段性行為干預在支氣管哮喘患者中的應用

楊園園，謝 爽，張 繁，張 杰

(鄭州大學第一附屬醫院 河南鄭州450000)

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為主要特征的異質性疾病，該病常反復發作，臨床主要表現為喘息、咳嗽、胸悶等癥狀[1]。從流行病學角度分析，哮喘在我國發病率呈逐年上升趨勢，以2010～2011年支氣管哮喘患病情況及相關危險因素的流行病學調查報告顯示，我國14歲以上哮喘患病為1.24%[2]。目前有研究顯示，支氣管哮喘尚無根治辦法，根據《支氣管哮喘基層診療指南》指示，哮喘的治療目標應為控制癥狀、預防發作，使患者與正常人一樣生活、工作、學習，可知其治療效果與患者日常行為密切相關，因此，采取護理措施改變患者不良健康行為，對控制哮喘發作具有重要意義[3]。階段性行為干預是行為干預中一種，認為人的行為是分階段的，應根據其不同階段的不同心理進行干預[4]，而目標執行理念是其通過預設目標，激勵患者以促進目標達成[5]。2019年5月1日～2021年5月31日，我們對51例支氣管哮喘患者實施目標執行理念的階段性行為干預，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院呼吸內科就診的102例哮喘患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲者；②符合2018年《支氣管哮喘基層診療指南》中支氣管哮喘診斷標準[3]者；③患者了解本研究目的及方法，對研究知情同意，自愿配合研究開展。排除標準：①處于急性期支氣管哮喘患者；②嚴重精神疾病、智力障礙、無法進行正常語言溝通的患者；③合并肺炎等其他呼吸系統疾病及先天呼吸道發育異常的患者；④合并心、腦、肝、腎等重要器官器質性病變的患者；⑤中途退出者、失訪者。根據隨機數字表法將患者分為研究組和對照組各51例。研究組男31例、女20例，年齡23～75(45.16±5.84)歲；病程3～45(13.46±5.27)年；受教育程度：初中及以下15例，中專及高中23例，大專及以上13例。對照組男29例、女22例，年齡24～68(43.86±7.42)歲；病程6～46(15.07±6.47)年；受教育程度：初中及以下11例，中專及高中25例，大專及以上15例。兩組性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，患者均簽署研究知情同意書。

1.2 方法 對照組接受健康教育、用藥指導、生活方式指導等常規支氣管哮喘護理。研究組接受目標執行理念的階段性行為干預，具體內容如下。①設定目標計劃：患者無意圖期以建立患者正確認知為主，采取健康教育方式為患者傳授支氣管哮喘及癥狀控制相關知識；意圖期以堅定患者轉變信念為主，采取心理輔導的方式與患者及家屬進行談話；準備期以制訂計劃準備行動為主，采取結合患者具體不良行為逐個提供解決辦法的方式；行動期以監督實施為主，采取電話隨訪及微信溝通的方式及時跟進患者健康行為執行情況；維持期以維持健康行為為主，采取定期隨訪，聯合家屬監督的方式執行。②實施干預：a.無意圖期。收集患者資料，了解患者病史、用藥情況及日常生活習慣，結合臨床研究資料判斷患者存在的支氣管哮喘危險因素，分析其與心理狀態、經濟狀況相關，綜合評估患者；根據患者評估結果給予針對性健康教育；結合專業量表評估結果為患者分析支氣管哮喘控制現狀，根據其不良生活習慣如吸煙進行重點講解，讓患者充分了解吸煙是哮喘危險因素，不僅要戒煙還要避免煙暴露；結合患者用藥方案為其強調藥物控制意義及降級治療原則，為患者講解緩解常見不良反應的方法，防止不良反應處理不及時打擊患者治療信心，應為患者強調嚴格遵醫囑用藥的重要性。此階段以單元講解為主，根據患者受教育水平將教育控制時間為每次10～20 min，制訂每次教育目標，在每次講解前對上一單元知識提問，對完成教育目標的患者給予獎勵，記錄每次患者教育目標完成情況，適當調整教育進度將頻率控制在3～5次/周。b.意圖期。與患者及家屬談話，了解其內心顧慮，需要對患者強調戒煙的必要性，并鼓勵患者，增強其自信心以增強行動力，并為其提供有氧運動方案，強調支氣管哮喘的疾病特性應以合理藥物聯合生活改變為原則，并聯合家屬進行鼓勵；此階段可將心理輔導的配合程度作為目標量化指標，鼓勵患者表達，對配合積極的患者可視為完成目標給予獎勵，對配合度較差患者可與家屬談話，以降低心理輔導頻次的方式迂回，適當延長該階段的干預。c.準備期。結合患者不良行為制訂具體方案，對了解自身刺激因素的患者應盡量避免脫離危險因素，對吸煙患者或家屬應嚴格戒煙，對久坐不運動患者應為其推薦太極拳、游泳等運動，對職業性哮喘應給予其防護建議以減少刺激，對患者日常用藥應強調限制使用非甾體抗炎藥物，對不忌口患者應為其提供飲食指導方便日常實施。此階段將不同方案拆解成具體目標，如對能準確辨認、排除刺激事物的患者視為完成目標給予獎勵，對完成行動準備較差患者護理人員應多給予提示，輔助完成準備階段。d.行動期。添加患者聯系方式，中青年患者可添加微信，定時為其推送健康行為相關文章；對年齡較大患者可采取定時電話聯系，了解其計劃執行情況、執行過程中的難處，為其提供解決辦法；聯合家屬督促并鼓勵家屬陪同執行計劃以提供家庭支持，堅定患者堅持健康行為。此階段應將方案拆解成各個小目標方便患者達成，如對配合度較好、積極的患者給予生活用品、優先檢查等相關物質獎勵，并作為優秀案例為其他患者提供參考。e.維持期。該階段護理人員應總結患者行為轉變情況，幫助患者聯系自身感受健康行為的作用效果，養成健康生活的習慣；定期展開討論會，與患者、醫生、家屬共同討論支氣管哮喘控制情況并及時調整干預方法。此階段應將目標逐漸設定為長期目標，可設置為定期返院復查的指標結果及日常支氣管哮喘控制情況等，培養患者健康生活習慣，鞏固已經有所成效的行為轉變。③質控管理：每個月展開以此目標執行進度復盤，一方面總結患者目標執行情況，總結各患者執行欠缺的地方；另一方面電話抽查患者及家屬對護理人員及目標制訂的滿意情況，結合兩方面對護理計劃進行調整，持續質量改進。

1.3 觀察指標 ①自我效能：采用一般自我效能量表(GSES)[6]評估兩組干預前、干預3個月自我效能，該量表包含10個條目，每個條目得分1～4分，量表得分10～40分，得分與自我效能呈正相關。②自我護理能力：采用自我護理能力量表(ESCA)[7]評估兩組干預前、干預3個月自我護理能力，該量表包括自護責任感、自護技能、健康知識、自我概念4個維度，共43個條目，每個條目得分0～4分，量表得分0～172分，得分與自我護理能力呈正相關。③癥狀控制情況：采用哮喘控制測試(ACT)[8]評估兩組干預前、干預3個月癥狀控制情況，該量表共5個條目，每個條目得分1～5分，量表得分5～25分，得分與癥狀控制情況呈正相關；其中得分20～25分為哮喘控制良好，16～19分為哮喘控制不佳，5～15分為哮喘控制較差。④生活質量：采用成人哮喘生命質量量表(AQLQ)[9]評估兩組干預前、干預3個月生活質量，該量表包括活動受限、哮喘癥狀、心理情緒、對刺激反應、自我健康關心5個維度，共35個條目，每個條目得分1～7分，量表得分35～245分，得分與生活質量呈正相關。

2 結果

2.1 兩組干預前后GSES評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后GSES評分比較(分，

2.2 兩組干預前后ACT評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后ACT評分比較(分，

2.3 兩組干預前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后ESCA評分比較(分，

2.4 兩組干預前后AQLQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后AQLQ評分比較(分，

3 討論

據全球哮喘防治創議組織(GINA)報告顯示，全球約存在3億哮喘患者[10]，其不但威脅患者健康，而且給其家庭帶來巨大的經濟負擔，此外，在最新的GINA報告再次強調非藥理學哮喘控制的地位，可見采取專業護理對于控制哮喘病癥的重要意義。

階段性行為干預將患者的行為轉變過程分為無意圖期、意圖期、準備期、行動期和維持期5個階段，對處于不同時期的患者給予不同的干預重點，最終引導患者達到目的，此法有助于引導患者養成健康習慣[11]，在慢性病患者護理中應用廣泛。目標執行理念是將不同時期的目標進行量化，關注目標執行情況，適時給予患者獎勵以引導患者完整目標的方法[12]。此法在工商管理、臨床護理中均有廣泛應用，其在臨床護理中展開主要分為強調設定目標與目標完成獎勵，設定目標是將每一階段的干預目標細化，將目標具體化每一個切實可行的環節上，引導患者做出改變，目標完成獎勵是對患者的正反饋，通過獎勵促使患者向目標前進[13]。本研究結果顯示，研究組干預3個月時的GSES、ESCA、ACT及AQLQ評分均高于對照組(P<0.01)，說明此法能提高患者自我效能，加強自護能力，促進癥狀及生活質量改善。

階段性行為干預是根據患者不同階段的心理需求及顧慮開展的針對性干預，可大致分為思維轉變及采取行動兩個部分。思維轉變主要有尚無行動意識的無意圖期及有行動意識尚未行動的意圖期，該階段主要是傳輸健康知識，建立“健康行為對哮喘控制很重要”的認知，及時跟進患者知識接受情況及其心理變化，讓患者能產生轉變行為的信念。自我效能不足常阻礙患者展開行動，研究中護理人員通過心理輔導患者及家屬，能從社會支持和家庭支持兩方面提升患者自我效能，促使其增強治療信心，為后續展開行動打下良好心理基礎；同樣在展開行動的準備期、行動期和維持期，應以制訂具有針對性的行動方法幫助患者提高自我效能，結合此前對患者的評估結果，有針對性地從生活作息、飲食習慣、用藥要求等方面實施健康行為。目標具有針對性，因此，患者能明顯觀察到健康行為帶來的好處，以定期總結反饋患者改善情況來鞏固患者堅持健康行為的信念，進而順利走向控制病癥、防止哮喘發作、和正常人一樣生活的治療目標。目標執行理念的階段性行為干預的特點在于：①基于目標執行理念展開階段性行為干預在教育階段將知識拆解，以小目標的形式讓患者掌握，避免讓其認為知識太難、太復雜而產生方案消極配合，避免不同受教育程度患者教育效果的差異，并對掌握較好患者給予獎勵能幫助其提高積極性，有效掌握知識以提升自護能力，控制哮喘癥狀，改善生活質量。②目標執行理念的階段性行為干預更注重患者行為轉變的反饋，持續跟進患者目標執行情況是保證目標管理質量的重點，基于目標執行理念的階段性行為干預每月展開目標執行進度復盤，對反饋積極的患者給予獎勵，對反饋消極的患者計劃進行調整，進而能增強患者對護理的配合以提高護理的效果。

總之，在支氣管哮喘患者中應用目標執行理念的階段性行為干預能提高患者的自我效能，加強患者的自護能力，進而幫助控制哮喘癥狀、改善生活質量。此法在分階段促使患者行為轉變的同時，量化目標，注重反饋、給予獎勵，加強質控管理，有效避免不同個體接受理解能力差異，是干預盡可能達到同質化。本研究的局限在于干預時間較短，無法判斷干預時間長短對干預效果的影響，應適當延長隨訪時間，另一方面觀察指標有效，有待補充肺功能等檢查指標。