早期階段性康復護理對ICU機械通氣患者預后的影響

李明月，陳苑紅，謝 柱

(陽江市陽東區人民醫院 廣東陽江529931)

機械通氣是ICU常見的一種生命支持手段，主要通過應用機械裝置進行代替、控制或改變患者自主呼吸運動，以改善通氣功能。在臨床應用中機械通氣會約束ICU患者制動，以減少意外拔管發生，而患者被約束后各種活動受限，且隨著制動和臥床休息時間的延長，可導致患者出現肌肉萎縮和功能失調，增加脫機困難、神經肌肉功能障礙、呼吸機相關性肺炎的發生，嚴重時可致其死亡，威脅患者生活質量及生命安全[1-2]。現階段，臨床對ICU機械通氣患者主要采取呼吸機集束化護理的方式進行干預，以緩解患者臨床癥狀，促進康復，但在應用中部分患者因護理不足導致醫療事件發生，從而降低其滿意度[3-4]。早期階段性康復護理是一種新興的干預手段，通過對患者實施早期階段性康復護理程序措施，促進患者盡早康復，提供優質護理服務，常用于腦卒中、急性心肌梗死患者中[5]。2020年10月1日～2021年9月1日，我們對50例ICU機械通氣患者實施早期階段性康復護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例ICU機械通氣患者作為研究對象。納入標準：①符合《機械通氣臨床應用指南(2006)》[6]中相關診斷標準，且經臨床檢查確診者；②患者或家屬均知情同意；③接受機械通氣預期>1 d者；④血流動力學穩定者。排除標準：①嚴重心、肝等功能疾病者；②顱腦疾病者；③不接受本研究采用的護理方式者；④迅速進展性神經肌肉疾病者；⑤肢體缺損者；⑥凝血功能障礙者。本研究獲得醫院醫學倫理委員會審核并批準。將患者隨機分為對照組和觀察組各50例。對照組男33例、女17例，年齡36～97(53.53±10.76)歲；ICU時間1～19(3.26±0.52)d；氣管插管46例，氣管切開4例；消化系統疾病10例，循環呼吸系統疾病50例，多器官功能衰竭8例，腦卒中后遺癥32例。觀察組男31例、女19例，年齡39～95(53.86±10.97)歲；ICU時間1～11(3.35±0.42)d；氣管插管44例，氣管切開6例；消化系統疾病11例，循環呼吸系統疾病51例，多器官功能衰竭7例，腦卒中后遺癥31例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施呼吸機集束化護理，如排痰、翻身、叩背等護理措施。觀察組在對照組基礎上實施早期階段性康復護理，具體內容如下：①人員培訓。首先組建多學科康復護理小組，包括管床醫生、理療師、高年資護士等。組長組織、安排組員進行康復知識技能培訓，如被動全范圍關節肌力活動(ROM)、神經肌肉電刺激、全身肌力與關節松動、胸部物理治療等，同時安排組員進行情景模擬演練(關于如何預防與處置患者在評估及干預過程中可能存在的意外事件及注意事項)，此外，還需熟練掌握使用康復設施(人工咳痰機、多頻震動治療儀等)。②階段性康復護理程序。多學科康復護理小組評估患者病情，并制訂個性化早期康復護理計劃，康復訓練時間開始于患者血流動力學穩定后24 h內。計劃實施康復護理程序階段一，具體內容如下：a.氣道與肺康復。首先，對患者進行聽診、影像學檢查，氣道吸引以評估痰液；其次，使用人工咳痰機、多頻震動治療儀對患者進行排痰治療，每4 h進行1次；再次，實施脫機拔管訓練，包括高流量呼吸濕化輔助脫機、自主呼吸試驗(SBT)；最后，實施主動呼吸訓練，包括吸氣肌、手持式呼吸排痰器訓練。b.被動運動。首先，將患者床頭抬高30°～45°，并給予翻身、叩背，每2 h進行1次，選擇舒適的側臥位；其次，實施上下肢各關節松動訓練，包括內收、外展、前屈、后伸、內旋、外旋，每個動作10次，2次/d；再次，實施經皮神經肌肉電刺激治療，包括腓腸肌群、脛前肌群、股四頭肌，低頻脈沖電流為1～5 Hz，每次25 min，1次/d；最后，實施雙下肢氣壓治療，每次20 min，頻次4次/d。c.主動活動護理措施。首先，實施輔助器具練習、主動翻身、主動ROM訓練，每次45 min，1次/d；最后，實施日常生活訓練，包括進食、洗漱、床上坐起、穿衣能力訓練等。每日由責任護士按照計劃進行監督、實施，并于查房時評估患者氣道及全身情況，1次/d，同時根據患者病情狀況及耐受程度調整康復護理計劃，直至符合脫機條件，并順利脫機。對脫機后或符合脫機條件，但首次試脫機未成功患者，需在階段一所有措施基礎上實施康復護理階段二，具體內容如下：雙下肢下垂，每次45 min，1～2次/d；床椅轉移，每次45 min，1～2次/d；日常生活能力鍛煉，每次45 min，1～2次/d；醫護人員或助行器幫助患者離床行走，每次45 min，1～2次/d，直至再次成功脫機。兩組均連續護理至出院。

1.3 評價指標 ①使用Barthel指數評估兩組日常生活活動能力狀況[7]、握力，其中Barthel指數總分100分，共10項，得分越高表示患者日常生活活動能力越強；同時使用握力器測量兩組握力情況。②統計兩組ICU住院時間、機械通氣時間、一次性脫機成功率情況。③采用自制的護理滿意度量表評估兩組護理滿意度，其中總分100分，分為非常滿意(81～100分)、一般滿意(60～80分)、不滿意(0～59分)。護理總滿意度(%)=非常滿意率+一般滿意率。④對兩組使用自制的護理質量量表進行評估，總分120分，包括基礎護理(32分)、特級護理(24分)、病房管理(20分)、重點環節管理(16分)、文書管理(16分)、急救藥品管理(12分)，評分越高表示護理質量越好。⑤在護理期間，統計兩組氣管壞死、聲門水腫、呼吸機相關性肺炎、潰瘍、氣道糜爛、聲帶受損并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組Barthel指數、握力比較 觀察組Barthel指數(48.37±5.68)分、握力(35.85±6.87)kg，對照組Barthel指數(36.76±4.52)分、握力(26.67±5.43)kg。兩組Barthel指數、握力比較差異均有統計學意義(t=11.309，7.413，P<0.05)。

2.2 兩組ICU住院時間、機械通氣時間、一次性脫機成功比較 見表1。

表1 兩組ICU住院時間、機械通氣時間、一次性脫機成功比較

2.3 兩組護理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

2.4 兩組護理質量評分比較 見表3。

表3 兩組護理質量評分比較(分,

2.5 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

機械通氣是指ICU患者通過應用呼吸機改善通氣和氧合，以維持氣道通暢，滿足機體供氧需求，減少二氧化碳潴留[8-9]。機械通氣屬于侵入性操作，可對患者機體造成損傷，進而影響預后[10-11]。呼吸機集束化護理主要是通過排痰、翻身、叩背等基礎干預措施輔助機械通氣，能夠改善患者病情，提高預后效果，但部分患者易發生呼吸機相關性肺炎、氣道糜爛等并發癥[12-13]。

早期階段性康復護理通過對ICU機械通氣患者早期實施氣道與肺康復、被動運動、主動活動等干預措施，同時根據患者病情狀況及時調整并實施下一階段的計劃措施，以落實多學科合作，有利于加快肺泡復張，改善通氣狀態，鍛煉呼吸肌群，促進早期機體功能恢復，進而縮短患者ICU住院時間和機械通氣時間，減少并發癥的發生，提高一次性脫機成功率、護理滿意度及護理質量[14-15]。本研究結果顯示，觀察組一次性脫機成功率、護理滿意度、護理質量均優于對照組(P<0.05),ICU住院時間、機械通氣時間均短于對照組(P<0.05),并發癥發生率低于對照組(P<0.05)，表明早期階段性康復護理可有效緩解ICU機械通氣患者臨床癥狀，縮短ICU住院時間和機械通氣時間，提高一次性脫機成功率、護理滿意度及護理質量，與俞萍等[16]研究結果一致。因ICU機械通氣患者長期機械通氣，可導致其膈肌萎縮及收縮功能下降，使骨骼肌和呼吸肌出現不同程度的肌力失常，進而造成日常生活活動能力降低，不利于預后[17]。早期階段性康復護理主要通過醫生、護士、理療師之間多學科合作，對患者實施神經肌肉電刺激、器械拉力操、早期主被動活動等干預措施，有利于增強患者肌力，改善病情，促進生活能力恢復，提高預后效果[18]。本研究結果顯示，觀察組Barthel指數、握力均優于對照組(P<0.05)，表明早期階段性康復護理可有效增強ICU機械通氣患者肌力，促進生活能力恢復，與魏麗麗等[19]研究結果一致。

綜上所述，早期階段性康復護理可有效緩解ICU機械通氣患者的臨床癥狀，縮短ICU住院時間和機械通氣時間，增強肌力，促進生活能力恢復，提高一次性脫機成功率、護理滿意度及護理質量。