注水稀釋引液法在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者盲插鼻腸管定位判斷中的應(yīng)用

陳云云，陳 梅，王青梅

(淮安市第一人民醫(yī)院 江蘇淮安223301)

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者因顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染、腦血管意外、癲癇持續(xù)狀態(tài)造成意識狀態(tài)不佳、吞咽功能障礙，部分患者出現(xiàn)胃腸道功能異常，易引發(fā)胃腸反流、誤吸，對早期營養(yǎng)支持極為不利[1]。而神經(jīng)內(nèi)科重癥患者在發(fā)病早期因疾病本身、手術(shù)介入治療而處于應(yīng)激狀態(tài)，其能量代謝較生理靜息狀態(tài)下高于50%，加之患者吞咽功能異常，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，故伴隨營養(yǎng)不良狀態(tài)，不利于其預(yù)后，影響生存質(zhì)量[2]。故對神經(jīng)內(nèi)科重癥患者及時(shí)實(shí)施科學(xué)營養(yǎng)供給措施意義重大。《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識》[3]在此類患者腸內(nèi)營養(yǎng)中，優(yōu)先推薦經(jīng)幽門后喂養(yǎng)，并指出可有效降低吸入性肺炎發(fā)生率，有利于患者改善預(yù)后，而建立鼻腸管是幽門后行腸內(nèi)營養(yǎng)的前提。目前，臨床選用自推進(jìn)式螺旋形鼻腸管，依靠管端自身推進(jìn)力和胃腸動力自行向幽門后推進(jìn)，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)高效等優(yōu)勢，但受多種因素影響，成功率較低[4]。2020年9月1日～2021年3月1日，我們將注水稀釋引液法應(yīng)用于51例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者床旁盲插鼻腸管中，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的100例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者；②年齡>18歲者；③患者及家屬對本研究知情同意；④存在胃動力受損、胃癱，經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食道出血、食道靜脈曲張、腸梗阻、腸麻痹、腸穿孔、腸壞死及其他急腹癥者；②肝腎功能異常或惡性腫瘤者；③精神、行為障礙或嚴(yán)重原發(fā)性腦血管病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。將患者隨機(jī)分為觀察組51例和對照組49例。觀察組男26例、女25例，年齡36～71(50.28±10.65)歲；疾病類型：顱內(nèi)高壓綜合征19例，腦血管疾病18例，顱內(nèi)感染11例，癲癇持續(xù)狀態(tài)3例；受教育程度：專科及以上13例，高中25例，初中及以下13例。對照組男27例、女22例，年齡35～73(50.67±10.81)歲；疾病類型：顱內(nèi)高壓綜合征18例，腦血管疾病17例，顱內(nèi)感染10例，癲癇持續(xù)狀態(tài)4例；受教育程度：專科及以上11例，高中25例，初中及以下13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用注氣法盲插鼻腸管技術(shù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，具體步驟為：進(jìn)行置管前物品準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者禁食4～6 h，在置管前15～30 min通過肌內(nèi)注射的方式促進(jìn)胃動力用藥，將患者調(diào)至低半臥位，隨后按照留置鼻胃管流程(按測量長度)將鼻腸管留置至胃內(nèi)為第一標(biāo)記處，判斷在胃內(nèi)后抽取胃液pH測試或聽氣過水聲，向胃內(nèi)注入氣體5～10 ml/kg，5 min后指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)向右側(cè)臥位緩慢置管至75cm處，此處標(biāo)記通常為第二處(幽門到十二指腸位置)，判斷位置后進(jìn)行回抽，對回抽液監(jiān)測pH值，聽診確定在胃內(nèi)繼續(xù)置入90 cm到達(dá)空腸位置，隨后對腹部拍攝X線片以明確位置，撤出導(dǎo)絲并進(jìn)行固定。

1.2.2 觀察組 采用注水稀釋引液法盲插鼻腸管技術(shù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，在置管前物品準(zhǔn)備時(shí)增加500 ml溫開水，指導(dǎo)患者禁飲食>6 h，在置管前3～5 min靜脈推注甲氧氯普胺促進(jìn)胃動力，指導(dǎo)患者采取平臥位或半坐臥位，隨后按照留置鼻胃管流程(按測量長度)將鼻腸管留置至胃內(nèi)為第一標(biāo)記處減去3～5 cm，運(yùn)用胃內(nèi)注水法按照5～10 ml/kg注水，患者無須變換體位，待導(dǎo)管緩慢進(jìn)至75cm后使用20 ml注射器回抽負(fù)壓，若負(fù)壓明顯證明導(dǎo)管可能在腸內(nèi)，反復(fù)抽取3次腸液，若無腸液抽出則給予聽診，若聽診與負(fù)壓均明顯，進(jìn)入下一步驟，使用20 ml注射器抽溫水15 ml注入導(dǎo)管內(nèi)，若回抽<5 ml時(shí)反復(fù)抽吸以上此方法，同時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，反復(fù)回抽至注射器稀釋液體予以pH試紙，抽出腸液后繼續(xù)緩慢置管至90 cm，再次抽出腸液則無須聽診，隨后對腹部拍攝X線片明確位置，撤出導(dǎo)絲并進(jìn)行固定。若出現(xiàn)置管失敗現(xiàn)象，則在首次失敗時(shí)將管路回撤至50～55 cm處(胃內(nèi))，重新置入多次失敗則更改置管途徑；如在胃鏡下置管，則螺旋鼻腸管被動等待通過幽門是直接置入失敗的補(bǔ)救方法，具體為：①回撤至75 cm處(胃幽門附近)測出導(dǎo)絲，預(yù)留25～40 cm固定在耳垂或面頰處，并在管壁上標(biāo)記刻度，防止導(dǎo)絲移位；②隨著胃蠕動導(dǎo)管自行通過幽門發(fā)生在24 h內(nèi)，可將患者置于半斜坡臥位，并轉(zhuǎn)向右側(cè)后加快通過幽門；③給予胃動力藥如鹽酸甲氧氯普胺、中藥大黃、紅霉素或注水、注食。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組置管時(shí)間、置管成功、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②比較兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后營養(yǎng)指標(biāo)，包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、臂肌圍(MAMC)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[5]評估兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后生活質(zhì)量，該量表包含物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能、社會功能領(lǐng)域，涉及74項(xiàng)條目，每項(xiàng)1～5分，總分74～370分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越高。④比較兩組置管不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管時(shí)間、置管成功、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組置管時(shí)間、置管成功、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后BMI、TSF、MAMC比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后BMI、TSF、MAMC比較

2.3 兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后GQOLI-74評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前及干預(yù)2周后GQOLI-74評分比較(分，

2.4 兩組置管不良事件比較 見表4。

表4 兩組置管不良事件比較[例(%)]

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者患病種類繁多，病情復(fù)雜且變化迅速，往往伴隨著意識障礙、吞咽功能受損狀態(tài)，且需接受呼吸機(jī)輔助治療，故難以經(jīng)口攝食，難于滿足患者營養(yǎng)需求[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)支持作為此類患者重要的營養(yǎng)供給形式[7]。近年來，在臨床得到廣泛應(yīng)用，但以往的鼻腸管盲插技術(shù)仍出現(xiàn)置管成功率低，需進(jìn)一步改進(jìn)。

留置鼻腸管作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要方式，將事先調(diào)配的營養(yǎng)液送至患者十二指腸或空腸中，有助于提高機(jī)體對蛋白質(zhì)、熱量等營養(yǎng)成分的吸收，而目前臨床對鼻腸管的置管方式選擇較少，故探討科學(xué)、準(zhǔn)確的置管方式可有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)吸收效率，改善干預(yù)效果。有研究顯示，在留置鼻腸管時(shí)對胃內(nèi)注水，有利于辨識鼻腸管抵達(dá)胃部情況，而此時(shí)配合超聲技術(shù)或X線可進(jìn)一步明確鼻腸管位置，利于提高管道幽門通過率[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管時(shí)間、置管成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均優(yōu)于對照組(P<0.05)；干預(yù)2周后，兩組BMI、TSF、MAMC均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示采用注水稀釋引液法盲插鼻腸管技術(shù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者短期營養(yǎng)狀態(tài)。其原因在于該方式有助于刺激胃腸道蠕動，增強(qiáng)營養(yǎng)吸收能力，而在置管過程中注水所需操作步驟更便捷，無須多次注氣聽診，其回抽液反饋信息更準(zhǔn)確，配合腹部X線拍攝定位為置管金標(biāo)準(zhǔn)。而隨著置管準(zhǔn)確程度的提高，患者營養(yǎng)補(bǔ)給狀態(tài)得到明顯改善，使其康復(fù)進(jìn)程明顯加快，縮短住院時(shí)間，且因準(zhǔn)備材料及操作步驟更簡便、更具有經(jīng)濟(jì)效益。

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者需接受長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可能因置管部位、營養(yǎng)液成分不合理，造成其胃腸吸收能力受損，引起腹瀉、腹脹等不良情況，在此過程中部分患者因營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)幽門向胃、氣道反流造成誤吸現(xiàn)象，從而增加吸入性肺炎、氣管阻塞風(fēng)險(xiǎn)。王春燕等[9]研究顯示，對危重患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下注水置管法可顯著提高置管成功率，有效降低反流、誤吸、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，有助于加快患者康復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2周后，兩組GQOLI-74評分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組置管不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示采用注水稀釋引液法盲插鼻腸管技術(shù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于改善患者短期生活質(zhì)量，同時(shí)有效預(yù)防腸內(nèi)營養(yǎng)支持帶來的不良事件。分析其原因在于注水稀釋引液法可配合腹部X線有助于觀察鼻腸管通過情況，同時(shí)胃內(nèi)注水有助于封閉小腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)，使?fàn)I養(yǎng)液反流情況得到有效控制，從而減少誤吸發(fā)生，配合溫水刺激，有助于刺激患者胃腸動力，改善消化功能，提高營養(yǎng)物質(zhì)吸收效率，有效減少置管帶來的不良事件發(fā)生，而隨著營養(yǎng)供給狀態(tài)的改善，患者短期生活質(zhì)量得到改善。本研究在實(shí)施注水稀釋引液法時(shí)，未對溫水溫度嚴(yán)格限定，未監(jiān)測不同溫度引起的胃腸蠕動情況，今后探究溫水注入對胃腸動力的影響作用，選取最適宜的溫度，進(jìn)一步改善干預(yù)效果。

綜上所述，對神經(jīng)內(nèi)科重癥患者應(yīng)用注水稀釋引液法盲插鼻腸管技術(shù)，有助于判斷鼻腸管管道位置，提高置管成功率，具有良好的便捷性和經(jīng)濟(jì)性，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。