神經發育療法的早期介入對高危早產兒神經發育的影響

苗萌萌， 李歡， 朱冬慶

早產兒是指胎齡不滿37周的新生兒，其神經系統發育尚未成熟，易發生腦損傷[1]。美國的一項關于極早產兒的隨訪研究中指出，29.3%(709/2 419)有中度神經發育障礙，21.2%(512/2 419)有嚴重的神經發育障礙[2]。如果早產的同時又合并新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、低血糖癥、新生兒肺炎、顱內出血等高危因素[3]，神經系統的發育很大程度上會受到不利的影響。高危早產兒罹患腦性癱瘓(簡稱腦癱)和智力障礙的風險要明顯高于總疾病人群發病率[4]。為改善高危早產兒的最終結局，早期康復介入就顯得尤為必要[5-6]。神經發育療法(neurodevelopment treatment，NDT)屬于神經發育促進技術，是臨床上最常用的康復功能訓練方式。循證醫學證據表明，NDT對腦癱的運動功能、認知和生活自理能力等方面起到了積極的改善作用[7]。然而對于高危早產兒，NDT的早期康復介入是否有必要，其對神經發育的影響如何，此類相關研究和報道較少。本研究以高危早產兒為研究對象，早期NDT為康復干預手段，神經發育(肌張力、反射、姿勢和運動水平)的改善水平為評估指標，借此探討早期NDT的介入對高危早產兒的影響并分析早產高危兒NDT康復干預的敏感指標。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月至2021年9月我院出生的早產高危兒82例為研究對象。向家屬告知早產高危兒的腦損傷風險與干預方式，簽署知情同意書，自愿選擇常規家庭干預42例為對照組和NDT康復40例為觀察組。對照組中男25例，女17例；體質量(1 701.01±160.01)g；孕周(32.04±0.92)周；年齡(1.23±0.32)個月；直接因素(新生兒窒息、顱腦出血、缺血缺氧性腦病、腦外傷)30例，間接因素(新生兒肺炎、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒感染)28例。觀察組中男26例，女14例；體質量(1 658.02±240.25)g；孕周(31.56±0.68)周；年齡(1.37±0.26)個月；直接因素27例，間接因素32例。兩組患兒性別、體質量、孕周、年齡、高危因素數量(種類)的差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《兒科學》第7版中早產兒的診斷標準[8]。

1.3 納入標準 (1)符合早產兒的診斷標準；(2)完善顱腦核磁檢查、腦電圖、血尿遺傳代謝病篩查，同時合并一項及以上圍產期高危因素(包括新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、低血糖癥、新生兒肺炎、顱內出血)，由于觀察指標中的原始反射大多于出生時出現，半歲內消失，因此，入組患兒年齡選取出生年齡<6個月；(3)本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 顱腦核磁檢查患有先天腦結構畸形、遺傳代謝病、癲癇發作期藥物控制欠佳者。

1.5 治療方法 對照組給予常規家庭康復指導，觀察組給予NDT康復治療。分別在干預前和干預6個月后進行神經系統發育評估包括肌張力評定、神經系統反射評估、生長發育評估(采用Gesell發育量表，包括大運動、精細運動、語言、適應性、個人-社交行為5項指標)。評測人員由兒科臨床、兒童康復專業的臨床專業人員進行，且測評前后為同一人員，并注意雙盲，測評人員需要對具體分組情況不知情。

對照組：常規家庭康復指導方法。向家長交代早期家庭干預的目的和內容，要求家長對早產兒進行全面早期教育，包括認知、語言、交往能力和情感等家庭康復訓練。

觀察組：給予NDT康復。首先對患兒進行神經發育初次評估，根據患兒的運動模式觀察觸知并分析，了解患兒肌張力情況、神經反射、運動發育水平，采用控制關鍵點、促通自律姿勢反應手法、刺激本體感受器和體表感受器手法，制定并實施個體化的NDT方案。對于因肌肉痙攣出現的異常模式，以抑制為主，在肌肉痙攣被控制后，再將患兒的隨意運動組合進來。對于肌張力低下和不能充分維持姿勢的患兒，以促通刺激為主體，多選擇負荷體質量和利用上、下肢重量等有效的姿勢和體位，并確保刺激量的不斷累加。

1.6 觀察指標

1.6.1 兩組患兒干預前后肌張力改善水平比較 神經系統的損傷會導致患兒肌張力異常。選取0～3個月正常兒童的關節活動范圍(腕關節掌屈角、足背屈角、腘窩角、內收肌角、髖關節角度)為參考，以關節角度增大為肌張力增高，關節角度縮小為肌張力減低，范圍之內的為肌張力正常，正常計分1分，肌張力增高及降低均計0分，分別統計雙組患兒肌張力正常的患兒數量。

1.6.2 兩組患兒干預前后神經反射異常程度水平比較 正常兒童的神經發育其本質就是原始反射逐漸減弱直至消失，矯正反應與平衡反應逐漸出現并逐漸發育成熟的過程。而腦損傷患兒則表現為原始反射的消失時間延遲甚至長期殘存，矯正反應與平衡反應的發育受阻礙，或者表現為延遲，或者表現為發育不成熟。本研究著重觀察高危早產兒早期神經系統反應發育水平。統計觀察患兒出生時即存在的原始反射(脊髓水平反射)18項，包括：交叉神經發射、新生兒陽性支持反射、屈肌逃避反應、上肢與下肢安置反應、自動步行、吸引反射、手握持反射、Moro反射、側彎反射、Babinski反射等。統計時，原始反射存在或消失于正?；純涸慢g記分1分，未出現或延遲消失于不記分。滿分18分，為神經反射發育在正常水平月齡患兒。分數越低，表明患兒神經反射的異常數量越多。

1.6.3 兩組患兒干預前后發育商比較 采用Gesell發育診斷量表評估患兒發育水平的改善程度。量表以正常兒童的行為模式為標準，以發育年齡、發育商表示兒童的發育水平，以判斷小兒神經系統完善性和功能成熟度。根據發育的內容分為5個能區，即適應行為、大運動行為、精細運動行為、語言行為、個人-社交行為五個部分。發育商=發育年齡/實際年齡×100%。發育商可以相對全面、連續、真實的反應個體發育情況，但與神經反射檢查比較，反射檢查更易操作，更省時，且客觀簡便易行。本項目對高危早產兒神經反射正常數量與發育商的進行相關性分析，分析神經反射發育水平可否作為早產高危兒早期康復干預的敏感指標。

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后肌張力、神經反射、發育商水平比較 對照組干預前肌張力正常20例，干預后肌張力正常28例；觀察組干預前肌張力正常19例，干預后肌張力正常29例。兩組患兒肌張力比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒干預前神經反射(正常數量)與發育商比較，差異無統計學意義(P>0.05)，干預后比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患兒干預前后神經反射、發育商水平比較

2.2 神經反射異常水平與發育商的相關性分析 采用Pearson進行相關性分析，結果表明神經反射(正常數量)與發育商相關(r=0.829，P<0.01)。

3 討論

早產高危兒是個統籌的概念，包括未成熟胎兒及因未成熟導致(或合并)的圍產期腦損傷高危因素兩個概念。對于早產，它并不是直接引起腦損傷的傷害因素，而是間接因素。在國外2017年成立自愿性腦癱登記處，統計151名腦癱患兒，在產前/圍產期獲得腦癱，其中早產(n=102，76%)和急診剖宮產(n=68，50%)是主要危險因素，同時指出：預防和管理早產兒可以減輕腦癱的負擔及其整體醫療保健利用率[9]。而圍產期高危因素對神經系統則是一種直接損傷。如新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、核黃疸、低血糖癥，貧血[10]，顱內出血[11]等。對于早產高危兒而言，從受孕開始至腦發育早期各種原因導致的腦損傷是發生腦癱發生的最主要原因。早產高危兒的腦損傷在早期是否得到合適的康復干預，會直接影響到早產高危兒的最終結局。臨床上早期康復治療已經在NICU中針對早產高危兒開展[12]。賈湘杰等[13]針對高危早產兒進行NDT早期干預，結果提示早期康復干預可顯著提高早產高危兒的運動和認知發育水平。同時，傳統醫學[14](針灸和推拿)、體位干預[15]等新的干預措施的加入也為早產高危兒提供了新的康復治療思路和手段。

本研究中使用的NDT是發展最早，臨床治療腦損傷最主要的康復治療方法。NDT是英國醫學博士Karel Bobath及其夫人合作創建的治療腦性運動障礙的理論與治療手法，又被稱為Bobath法[16]。主要被用于腦癱及成人腦血管病后運動障礙的治療。NDT的三大治療手法，控制關鍵點、促通自律姿勢反應、刺激本體感受器和體表感受器手法，可以對中樞神經系統損傷引起的姿勢緊張、運動和功能障礙進行評估和治療，通過促通姿勢控制和改善選擇活動，發揮其最大作用。正常小兒運動、姿勢的發育過程是從早期原始的、全身性的運動模式向復雜的、選擇性的運動模式發育，Bobath法認為中樞神經系統損傷及發育障礙引起的運動障礙其本質是未熟性和異常性的運動模式[17]。通過評定來了解患兒實際發育水平及反射的實際狀態，以此為據，對未熟性的給予促通，對異常性給予抑制。同時，神經發育治療法尤其強調嬰兒腦組織的可塑性和順應性，對于早產高危兒尤為如此，盡管中樞神經系統受到損傷，嬰兒期仍是最具有潛力，也是NDT介入的最佳時期。本研究結果也提示，NDT的早期介入對早產高危兒神經發育起到的積極的影響。與未經過NDT干預相比，早產高危兒的各項神經發育的指標(神經反射、發育商)均得到的不同程度的改善。因此，NDT早產高危兒的神經系統發育可以起到積極的影響，應在臨床上推廣應用。

同時，對于高危早產兒的神經系統發育評估，臨床上應該有一個簡便、準確的敏感指標。Gesell發育診斷量表是臨床常用的康復評定量表，發育商的信度和效度也得到大量的臨床驗證。但對于早產高危兒，由于月齡偏小，可供檢查的項目偏少，降低了早產高危兒使用Gesell的效度，同時量表檢查費時費力，并需要專業康復測評人員進行，也降低量表的可操作性。神經系統反射檢查與Gesell量表比較，優勢在于可快速評估神經系統的損傷程度，準確性也在本研究中得到驗證。本研究中提示神經反射的正常數量與發育商的顯著正相關。從病例生理的角度來看，神經(反射)發育的順序是由低級向高級發展，損傷的層面越低，代表損傷發生的時間越早，損傷的程度就會越嚴重。因此，神經系統反射檢查應作為早產高危兒評估神經系統損傷的敏感指標和必查項目，以反射正常的數量來了解腦損傷的嚴重程度，并給予患兒及時必要的NDT康復干預。

高危早產兒的腦癱發病率明顯高于正常分娩兒童，通過本研究，證實早期的NDT康復介入，可以對患兒的神經系統發育可以起到積極的影響，同時，臨床康復醫師不應忽視神經系統反射檢查，它應作為早產高危兒評估神經系統損傷的敏感指標，對于有神經系統檢查有異常的患兒，應進行系統康復，尤其是NDT的早期介入。限于課題規模，對于早產高危兒的遠期結局，本研究未進行隨訪觀察，有望在下一步的研究中進行開展。