1例高齡女性紫色尿袋綜合征患者的護(hù)理干預(yù)＊

文/傅怡，連婕，張曉倩

紫色尿袋綜合征(purple urine bag syndrome,PUBS)最早于1978年在美國被研究報(bào)道,是一個(gè)由于長期留置的導(dǎo)尿管患者的體內(nèi)的導(dǎo)尿管、尿布袋中突然出現(xiàn)了一種有深淺不同顆粒大小的紫色色素顆粒的沉淀后造成感染的異常現(xiàn)象。2006年日本的Komiyama等等研究組經(jīng)過進(jìn)一步試驗(yàn)觀察之后發(fā)現(xiàn),紫色尿袋綜合征很可能也是由于一種自由的色氨酸酶及其他代謝作用后分解產(chǎn)物經(jīng)嗜堿性尿路細(xì)菌的發(fā)酵與分解,在強(qiáng)偏堿性尿液基質(zhì)細(xì)胞中轉(zhuǎn)化為紫或靛藍(lán)、如靛玉紅等,二者都通過尿液與有塑料屬性的導(dǎo)尿管產(chǎn)生的相互腐蝕作用的反應(yīng)而使最終所引起的紫色尿袋綜合征呈紫色。該綜合征在臨床上非常罕見，多發(fā)生于長期留置尿管的老年女性，目前國內(nèi)外僅見于個(gè)案報(bào)道。本院于2021年8月收治1例紫色尿袋綜合征的高齡女性患者，經(jīng)過精心治療及護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者為女性，97歲,因咳嗽反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸咳嗽1年余,乏力于1月下旬來本院就診,門診編號(hào)擬按“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”收治入院。患者家屬既往也有慢性腦梗塞、甲狀腺功能過度亢進(jìn)之病史,帶人尿管一根,尿液色黃質(zhì)清,入院后給予雙抗等對(duì)癥治療,患者吞咽功能減弱,每日給予流質(zhì)飲食,無特殊飲食偏好,無煙酒嗜好。住院治療第5天時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者集尿袋內(nèi)呈淺深紫色,尿液顏色為淺深黃色,立即入院給予急予查檢尿常規(guī):紅細(xì)胞數(shù)28(+)/ul,白細(xì)胞95(+)/ul；尿培養(yǎng)報(bào)告顯示:尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)>10萬CFU/mL。一般尿細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告提示有大腸埃希菌，立即開始給予口服補(bǔ)液氨曲南抗炎地對(duì)癥治療。

2 患者的護(hù)理

2.1 飲食護(hù)理

目前，國內(nèi)外學(xué)者普遍都認(rèn)為,紫色尿袋綜合征病因一般多是指單純是由于患者體內(nèi)的色氨酸胺酶攝入量太過或者太多而所致。因此,本研究請(qǐng)營養(yǎng)科主任會(huì)診,營養(yǎng)師們將給出這幾點(diǎn)具體指導(dǎo)以及治療參考意見。在飲食治療的飲食方面,要求術(shù)后恢復(fù)期患者必須盡可能做到多適量補(bǔ)充少量飲水,每日患者正常最大飲水量每天可酌情保持控制為至少2000ml及左右,以充分幫助或促進(jìn)手術(shù)病人充分排尿,保證手術(shù)患者平均每日最大總凈尿量一般可以長期維持及穩(wěn)定維持在每周約有2000ml或及其以上,同時(shí)達(dá)到軟化糞便及沖刷尿道的目的。攝取以高熱量、高礦物質(zhì)維生素、高蛋白及高蛋白低脂食物搭配的膳食原則,盡量減少色氨酸鈣的額外攝入為主,如花生、小米、牛奶、雞蛋、香菇、干制奶酪、火龍果等。少吃食入之肥甘油和甜肥膩及辛辣口味之油炸物品,攝取些含有較高熱量、高族維生素、熔點(diǎn)在高蛋白的低熔點(diǎn)及富含蛋白質(zhì)或低脂類化合物的較易幫助消化之食物。而且因，綜合征也會(huì)和患者尿液處于偏鹽堿狀態(tài)而有了一定程度的緊張關(guān)系,需要采取措施進(jìn)一步地酸化改善其堿性尿液,必須積極督促糖尿病患者平時(shí)要適量多補(bǔ)充富含多種含有維生素C等成分維生素及含水溶性膳食纖維含量多的優(yōu)質(zhì)新鮮蔬菜食物。一般也應(yīng)適當(dāng)推薦患者進(jìn)食深色蔬菜、水果、豆類、粗糧等高營養(yǎng)水溶性纖維食物如鮮芹菜、香蕉汁水果等。維生素及多種維生素C也均有起進(jìn)一步酸化改善病人尿液酸堿度方面的有積極作用，保持老年病人大便通暢。因?yàn)槿绾斡行У乜刂评淆g病人便秘問題也是PUBS提出的四項(xiàng)最重要及臨床便秘管理的治療措施之一。患有老年人習(xí)慣性便秘癥患者及其他伴有胃腸道消化功能障礙綜合征等的老年患者,因高齡病人腸管的蠕動(dòng)太遲緩及老年人腸道消化酶功能也太低差,食物在整個(gè)人體腸道系統(tǒng)范圍內(nèi)使之停留之時(shí)間長,食物內(nèi)可自行產(chǎn)生大量之吲哚物質(zhì),在動(dòng)物體內(nèi)進(jìn)入大腸之后會(huì)經(jīng)過快速地分解并被人肝臟之吸收,經(jīng)由進(jìn)入人體肝門血液循環(huán)系統(tǒng)中產(chǎn)生之由體內(nèi)肝臟之代謝而轉(zhuǎn)變而成的氧靛基質(zhì)硫酸鹽,經(jīng)由體內(nèi)之尿液中之硫酸鹽排除掉后就可直接轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生成氧靛基質(zhì)。上述這些生化合成過程表明在經(jīng)大腸桿菌感染后及強(qiáng)堿性尿液凈化劑的酸性條件作用情況下,氧靛基質(zhì)可以逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檠趸a(chǎn)物成藍(lán)色靛藍(lán)和紅色靛黃的新顏色靛玉紅,這些新的顏色在被混合劑處理后又可恢復(fù)呈現(xiàn)紫色。該患者有長期便秘史,因此控制便秘尤為重要。此外，患者還應(yīng)記得定期檢查并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者紫尿狀態(tài)的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測和觀察，及時(shí)取出并釋放部分患者紫尿，聽從生活醫(yī)生的建議，定期對(duì)患者腎組織進(jìn)行尿液培養(yǎng)。最后，最終使患者所流出去的正常尿液量都恢復(fù)正常。

2.2 預(yù)防肺部感染

特別是中老年人由于病人系嚴(yán)重高齡患者,長期臥床,存在極嚴(yán)重的肺部慢性繼發(fā)感染及其發(fā)病死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)生治療或醫(yī)囑,以滅菌注射吸入用水或2ml無菌水+特布他林粉劑1支為患者肺行霧化吸入,2次/分d,常規(guī)時(shí)勤翻身換氣和手拍患者前胸背。對(duì)一些老年肺部嚴(yán)重反復(fù)合并感染患者則可首次使用氧氣濕化儀,發(fā)現(xiàn)由于其技術(shù)能在患者短期較長時(shí)間內(nèi)快速有效地實(shí)現(xiàn)提高肺部吸氧飽和度的療效及迅速增強(qiáng)了排咳痰效果。因此,本研究也首次地對(duì)該例患者成功實(shí)施了氧氣濕化吸入,每天需至少持續(xù)呼吸至少4個(gè)多小時(shí),每次吸氣量選擇得最好的時(shí)機(jī)分別應(yīng)設(shè)置為在病人餐終時(shí)前后約飯后1個(gè)小時(shí)～在飯前后2h或在患者餐飯中餐后約2h。由于考慮該例患者高齡,每次輔助呼吸人員在進(jìn)行氧氣濕化或吸入后排痰過程及進(jìn)行呼氣中均一定要同時(shí)注意并嚴(yán)密細(xì)致地觀察出該名患者身上的其他一切異常生命體征、面色精神異常及其他臟器有或無不適感及患者主訴體征情況。同時(shí)，建議工作人員每次輔助吸氣和排痰過程操作時(shí)間結(jié)束的一分鐘內(nèi)后,協(xié)助醫(yī)師觀察出患者身上有沒有明顯咳嗽、呼叫咳痰等,必要時(shí)需配合工作人員使用負(fù)壓吸引器進(jìn)行輔助吸出痰。

2.3 留置尿管的護(hù)理

抗菌型高分子材料所構(gòu)成的導(dǎo)管長期留置和儲(chǔ)尿管結(jié)構(gòu)雖然現(xiàn)在已經(jīng)比較成功并且被證實(shí)其能幫助在很短期范圍內(nèi)很有效的有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的細(xì)菌性尿道炎,然而，其直接有效的預(yù)防效果、長期效果及其短期留置相關(guān)并發(fā)癥尚未得到實(shí)際研究的充分證實(shí)。乳膠導(dǎo)尿管、水凝膠涂層導(dǎo)尿管和含氟納米級(jí)導(dǎo)尿管在三種與潛在導(dǎo)管相關(guān)性尿道炎相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)之間的風(fēng)險(xiǎn)差異可能仍然是一份權(quán)威研究報(bào)告，沒有提供任何確切數(shù)據(jù)。因此,對(duì)于導(dǎo)管種類的選擇慎重的選擇最關(guān)鍵的還是必須要仔細(xì)考慮基于導(dǎo)管使用的時(shí)間。由于未發(fā)現(xiàn)來自該位高齡女性患者家屬的任何既往老年患者中有任何嚴(yán)重急性尿路感染史,選擇和安裝上了用含抗菌微生物活性材料所制成的最小尺寸的(16號(hào))導(dǎo)尿管。

常規(guī)清潔每周要進(jìn)行至少一次尿道口常規(guī)的清潔2次,大便完全洗凈大便后也可使用清潔的肥皂片及適量的流動(dòng)軟化水巾等清潔處理一下尿道口黏膜。同時(shí)，還要注意每日檢查與擦洗干凈尿液時(shí)的最佳時(shí)間順序,避免因尿液清潔將致病性細(xì)菌等誤帶尿至未清潔之尿道口。導(dǎo)尿鏡系統(tǒng)內(nèi)必須隨時(shí)保持容器高度之密閉,定期更換引流袋是防止PUBS復(fù)發(fā)及加重尿路感染的首要措施。

為其應(yīng)盡早并及時(shí)拔除患者膀胱導(dǎo)尿管,向患者或患者家屬免費(fèi)提供一個(gè)簡易的便盆、床上可加一鋪尿墊,定期進(jìn)行夾管練習(xí)并適當(dāng)鍛煉，可提升到其的正常的膀胱功能水平等措施。膀胱導(dǎo)尿管術(shù)后至少需每患者相隔休息3h至第4h后，每天各開放其膀胱1次,使患者其正常膀胱能達(dá)到相對(duì)定時(shí)的正常充盈壓力值和達(dá)到完全無排尿空,促進(jìn)患者膀胱功能水平良好癥狀的恢復(fù)。拔除膀胱導(dǎo)管開口后，其應(yīng)定期采用非膀胱留置法進(jìn)行膀胱插管。在檢查過程中，其應(yīng)觀察膀胱的殘余尿路。在每次排尿結(jié)束時(shí)，配合診斷，聽到膀胱流水聲并按摩膀胱。患者在出院前成功拔出導(dǎo)管，超聲膀胱殘余尿檢查顯示尿液少于50ml。

2.4 心理護(hù)理

患者大多為高齡女性,長期臥床,情緒則普遍相對(duì)較于平常比較低落或者急躁等。當(dāng)她們看到自己尿袋中儲(chǔ)留存下來的新鮮尿液呈現(xiàn)出淡淡的深紫色時(shí)，極容易又會(huì)由此產(chǎn)生另一些類似焦慮、悲觀情緒等等。為了可以有效減輕此類的不良刺激,盡量有效地采取措施避免患者看見這些淡紫色尿液,尿袋也應(yīng)及時(shí)注意或者即刻采取措施加以更換。

2.5 其他

由于我國近年來從國內(nèi)外各種有關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)專著上得到對(duì)此征性報(bào)道內(nèi)容的文章甚少,目前在醫(yī)學(xué)界國內(nèi)也一直仍暫無一部較為統(tǒng)一且科學(xué)規(guī)范的護(hù)理以及治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)醫(yī)學(xué)有關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容的重點(diǎn)主要也就是如何干預(yù)患者保持良好合理的健康生活飲食方式，以及患者要定期或及時(shí)更換好導(dǎo)尿管、尿袋。而紫色尿袋綜合征在患者初次發(fā)生大小便時(shí)通常就會(huì)同被褥時(shí)一起產(chǎn)生出另有一股的特殊的臭味,類似于氨氣味一樣的一股特殊且強(qiáng)烈的味道,當(dāng)患者被褥室溫的相對(duì)密度越是較高之時(shí),味道也則是會(huì)是相對(duì)的越為的強(qiáng)烈,尤其特別是醫(yī)生在開始為患者每天定時(shí)地進(jìn)行翻身的訓(xùn)練之時(shí),掀開患兒的被子味道也將顯得更明顯。應(yīng)堅(jiān)持做到每日定期并堅(jiān)持定期對(duì)臥床患者皮膚部位進(jìn)行床上皮膚消毒或擦浴,及時(shí)消毒清潔并更換臥床患者在床上穿著的皮膚護(hù)理墊、大單、被套,并能隨時(shí)堅(jiān)持做好對(duì)臥床病人開窗觀察和通風(fēng)。由于蛋白尿一般會(huì)發(fā)生于在紫色尿袋綜合征者中，且患者表現(xiàn)一般且多也是無其他特異性臨床癥狀,也就并沒有出現(xiàn)菌血癥酸中毒綜合征等。因此，一般患者一般除行一般常規(guī)實(shí)驗(yàn)室尿生化指標(biāo)培養(yǎng)試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)室病理微生物指標(biāo)的生化檢查化驗(yàn)等項(xiàng)目外,無須患者進(jìn)一步去做其他的血液其他各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查,治療在手段治療上更多地也還是多地以采取局部及保守的藥物治療法為主。治療與用藥觀察過程在進(jìn)行檢查中,密切全面追蹤觀察該患者目前的任何一般的生命體征,注意檢查病人有無中暑脫水及發(fā)熱或驚厥發(fā)作等各種其他危險(xiǎn)情況存在；重點(diǎn)觀察檢查該患者在近期尿的和尿色質(zhì)等是否也已有了很大程度改善、有或無輕度排尿渾濁,是否同時(shí)合并或有其他輕度上尿路刺激征癥狀等多種其他并發(fā)癥或同時(shí)發(fā)生。其最終檢驗(yàn)證實(shí)了該期患者體溫生化監(jiān)測正常值和尿液血常規(guī)全部維持正常,未見發(fā)現(xiàn)任何病例尿液的嚴(yán)重或混濁,未再報(bào)告出現(xiàn)急性尿路刺激征。

3 結(jié)論

紫色尿袋綜合征臨床癥狀的主要體征反映表現(xiàn)為在紫色尿袋液中，還可能會(huì)存在另外一些色氨酸類酶的一些正常生理代謝與降解活性產(chǎn)物,即紫靛紅質(zhì)酸鹽或紫靛質(zhì),當(dāng)發(fā)現(xiàn)它們的兩者成分能長期同時(shí)且正常的存在或者使用時(shí),尿液色澤基本上就表明已經(jīng)開始變成紫暗紅色了或深紫色,尿袋液長期使用且放置使用得的次數(shù)就越多長久,顏色的變化程度就相應(yīng)也會(huì)越深變?cè)缴睢Ｗ仙虼C合征是一種主要的常見病。其主要誘因存在于需要長期臥床休息的老年女性患者，以及一些需要長期臥床放置大量塑料器具或長期保留大量塑料導(dǎo)尿管的老年患者，而且還可能伴有輕度習(xí)慣性便秘等與該病有關(guān)的慢性高危因素，主要癥狀還可能是大量嗜堿性尿液、尿路寄生蟲和感染，生活或生活在養(yǎng)老院、日常飲食或體育活動(dòng)。尿細(xì)菌的細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)數(shù)據(jù)都顯示了其宿主均可分類為支原體、肺炎衣原體、革蘭屬的假陰性菌。其中，比較的常見觀察到宿主的致病菌則大多是斯氏普羅威登斯菌、雷氏普羅威登斯菌、肺炎支原體克雷伯菌屬菌、奇異變形桿菌、大腸桿菌屬及銅綠假單胞菌屬細(xì)菌等。雖然紫色尿袋綜合征也會(huì)比較罕見,但大多表現(xiàn)為無癥狀性菌尿,可伴有發(fā)熱(發(fā)生率11.8%)、低血壓(發(fā)生率8.6%)等癥狀。目前，我國關(guān)于生殖器PUBS綜合征的大量發(fā)生以及是否存在對(duì)大多數(shù)患者和預(yù)后仍有較大不良社會(huì)影響至今尚遠(yuǎn)缺乏得到足夠明確的實(shí)驗(yàn)證據(jù)以支持,但如重視得不足則也有可進(jìn)一步引起或繼發(fā)性廣泛的彌漫性的生殖器壞死組織(如壞疽)病變,誘發(fā)極嚴(yán)重范圍的如代謝性酸中毒、敗血癥、膿毒血癥等、感染性休克等各種全身癥狀甚至死亡。數(shù)據(jù)顯示，PUBS患者的病死率可高達(dá)6.8%,其中尿毒癥(17.8%)、休克(14.4%)、糖尿病(4.8%)、白細(xì)胞增多(1.1%)和女性(1.1%)是引起PUBS患者死亡的重要危險(xiǎn)因素。但鑒于一般上由于目前這些疾病患者的術(shù)后并發(fā)癥多或暫無一些較為特殊及嚴(yán)重的或特殊的臨床癥狀,因此從目前的治療指導(dǎo)方式選擇上來說主要上仍建議還是繼續(xù)以采用單純和保守療法的保守治療方法手段進(jìn)行為主,仍在推薦術(shù)后適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充一些口服水溶性維生素C及酸化后的酸性尿液成分及蛋白質(zhì)，改善其輕度的便秘等狀態(tài)改善和提高患者胃腸道功能,加強(qiáng)其患術(shù)后腹部穴位和按摩治療功能及術(shù)后盡可能較多的地補(bǔ)攝給取水分無機(jī)鹽營養(yǎng)等。其重點(diǎn)還是在于應(yīng)平時(shí)加強(qiáng)日常自身清潔飲食營養(yǎng)及身體護(hù)理的工作習(xí)慣和方法，注意做好會(huì)陰部皮膚日常衛(wèi)生護(hù)理,保持會(huì)陰部保持干燥與清潔,選擇適合管徑與合適粗細(xì)長短的導(dǎo)尿管,勤換清潔與更換的導(dǎo)尿袋,盡量減少留置導(dǎo)尿管時(shí)間。明確有尿路感染的患者，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果適當(dāng)使用抗生素，加強(qiáng)心理護(hù)理及病情觀察。