妊娠合并卵巢腫瘤的診斷和處理

文/馬穎，顧彥潔

卵巢腫瘤是婦科的常見病、多發病之一，但妊娠期合并卵巢腫瘤的情況在臨床上少見，基本上常規產檢時偶爾發現妊娠合并卵巢囊腫。據文獻報道，其發病率約為1/76-1/2328。一般來說，24%-40%是良性腫瘤，8%是惡性腫瘤。近幾十年來，隨著早孕期超聲的廣泛應用，許多無癥狀的附件腫塊在早孕期被發現。妊娠合并卵巢腫瘤在孕16周前以卵巢功能性囊腫（如黃體囊腫、濾泡囊腫）、單純性囊腫多見，孕16周后則以卵巢畸胎瘤、卵巢囊腺瘤等非功能性囊腫多見。

妊娠期卵巢腫瘤具有特殊的生理基礎。妊娠期隨著子宮逐漸增大，卵巢腫瘤從盆腔進入腹腔，活動余地增大，蒂扭轉發生率較非孕期增加2～3倍。由于妊娠后內分泌功能強大，卵巢功能增強，使卵巢囊腫增大，囊內容物隨之增加，當有外力作用時，容易造成卵巢囊腫破裂或扭轉。

1 妊娠合并卵巢腫瘤的診斷

卵巢腫瘤通常無癥狀或者偶然發現。然而其中一些由于其大小、位置或鄰近結構的壓縮而引發癥狀，也可能發生扭轉、破裂、出血和難產等并發癥。妊娠合并卵巢腫瘤最常見的癥狀表現為腹痛。由于妊娠期間子宮體積的增大，經腹和經陰道確定盆腔腫塊較困難。

1.1 超聲

由于超聲的安全性，所以它是首次評估最常用技術。它在確定盆腔腫塊形態方面具有最佳敏感性和特異性。此外，它是區分腫瘤良惡性有用的首選方法。各種腫塊瘤的特征可以通過超聲檢查來評估，例如腫瘤塊直徑的側臉、形態學特征，血管的形成和生長、對側附件的評估以及其他腫瘤可疑體征的鑒別，如腹水和腹膜癌。當然超聲有它的局限性，孕20周后子宮體積增大使精確評估附件包塊變得困難。此外，由于妊娠期典型的血流速度增加和血管阻力減少，以及良惡性腫塊的多普勒模式相似，估計誤診率為48%-49%，妊娠期多普勒診斷可能不太可靠。

1.2 MRI

當超聲檢查不確定或判定腫塊與其他器官的關系時，磁共振檢查是一個有用的、必要的檢查。最近的數據表明，母親和新生兒在妊娠期間接受MRI沒有風險。相反，對于妊娠期釓的使用尚無統一意見。因此，只有在嚴格必要的情況下才能使用磁共振增強掃描。MRI可以更精確的組織定義和更準確的描述大的，不容易被超聲顯示的腫塊。它也可以用于鑒別診斷急性腸道疾病，如闌尾炎和炎癥性腸病。Thomassin-Naggara等人最近發表一項回顧性研究，評估盆腔MRI在妊娠期診斷附件腫塊性質中的準確性。它們表明，MRI在疑似附件腫塊的診斷上是高度準確的。MRI對32/36（88.9%）病變診斷正確，其敏感性和特異性分別是66.7%和96.3%，而超聲成像的敏感性和特異性分別是44.4%和85.1%。

1.3 CT

美國放射學學院建議使用MRI和超聲治療孕婦。相反，不鼓勵使用CT：因為電離輻射或造影劑可通過胎盤屏障，可能對新生兒的神經或心臟方面有影響，并增加隨后兒童癌癥的可能性。

1.4 腫瘤標志物

血清的腫瘤標志物在妊娠期可能會被觀察到生理性升高。癌胚抗原如α-胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素和CA125都在與發育、分化和胎兒成熟相關的生物學過程中發揮重要作用，但它們在臨床實踐中也被認為是癌癥的生化標志物。大多數上皮性卵巢癌顯示CA-125水平升高，這是一種被廣泛研究的腫瘤標志物。蛻膜細胞和羊膜細胞通常會釋放CA-125，導致在整個妊娠過程中，尤其是在妊娠的前三個月和末三個月，CA-125的水平較高。CA-125水平也可能在胎盤和胎兒異常，比如在子癇前期、21三體綜合征和神經管缺陷中異常升高。

與上皮細胞腫瘤相比，生殖細胞腫瘤更常見于育齡婦女。盡管在這種類型的腫瘤中標志物通常升高，但包括α胎蛋白、乳酸脫氫酶和人絨毛膜促性腺激素在內的標志物并不能提供任何臨床益處，因為懷孕本身會使它們升高，導致假陽性檢測，因而限制它們的臨床應用。

2 妊娠合并卵巢腫瘤的處理

2.1 觀察

臨床醫生對妊娠期間附件包塊的處理意見不一，導致觀察和手術處理之間的爭論。高達71%的良性卵巢腫瘤在沒有任何干預的情況下會變小或消失，即使是那些表現出更復雜特征的腫塊。Schmeler等人檢查了59名接受手術或觀察性治療的附件腫塊大于或等于5cm的孕婦。第一組17例為產前手術，第二組42例為妊娠期觀察。產前手術組僅檢出5例腫瘤，（5/17，占229%），均未發現超過I期的腫瘤，而觀察組在最終病理檢查中均未發現惡性腫瘤。一位接受手術治療的患者在第23周經歷胎膜早破，并在第28周早產。沒有發現進一步的不良胎兒結局，惡性腫瘤風險與未孕婦女相似(<1%)，如文獻報道。所以當妊娠期遇到附件腫塊時，評估其形態學特征是很重要的，因為大多數腫塊會自行消退，不需要手術處理。但是需密切隨訪，隨訪期間對于持續存在至孕16周以后或不斷增大（生長速度超過3.5cm/周）的卵巢腫塊，應充分評估腫塊有無扭轉、破裂、惡變等可能，必要時手術治療。

2.2 手術治療

當患者持續存在較大腫塊，且因卵巢扭轉或破裂而發生急腹癥的風險較高，或形態學特征提示為惡性腫瘤時，建議手術治療。當卵巢腫物蒂扭轉的周數越多或腹痛等癥狀持續時間越長或出現其他急腹癥情況（比如妊娠合并闌尾炎、膽囊炎等），手術不可避免，手術方式包括剖腹手術和腹腔鏡手術。

在過去幾十年，腹腔鏡手術在臨床的應用越來越多。其主要優點是：最佳的術后療程、減少疼痛和減少對止痛劑的需要、縮短住院天數和降低術中術后感染風險。與剖腹手術相比，腹腔鏡術后康復更快、術后恢復正常活動更快，這對降低妊娠期間血栓的風險至關重要。但是懷孕期間腹腔鏡檢查有幾個問題，特別是缺乏關于氣腹影響的數據，二氧化碳可能擴散到宮腔，氣腹針、套管針或其他手術工具可能對妊娠子宮造成傷害，以及母體將二氧化碳轉化成碳酸，進而導致胎兒酸中毒的風險。

余貴媛等對425例妊娠期卵巢腫瘤患者回顧性研究發現腹腔鏡組的平均手術孕周大于剖腹組，且腫瘤的平均大小也小于剖腹組，闡明對于手術孕周小于12周，或腫瘤大小小于10cm的患者建議首選腹腔鏡手術治療；其余患者可以根據具體情況選擇相應的手術方式。有文獻報道妊娠26 - 28周似乎是成功完成腹腔鏡手術的極限。在妊娠中晚期，子宮的大小影響了腹腔內器官的充分顯示，隨著妊娠的進展，子宮大小的增加可能需要改變穿刺孔的位置，而不再是臍周位置，增加了手術的難度，能否采取腹腔鏡手術主要取決于臨床醫生的專業技能和患者意愿等。

2.3 妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉術中保留卵巢的指征

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉是妊娠期常見的急腹癥之一，如果沒有及時診斷，可導致卵巢充血、破裂、出血、壞死或感染，還可繼發腹膜炎或造成流產、早產等。妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉一經確診應盡快實施手術，以保障母嬰的安全。

近年來盡可能地保留卵巢，最大限度地保護生殖內分泌功能，成為當下臨床處理的新趨勢。卵巢囊腫蒂扭轉患者大多是育齡期女性，切除一側附件對其生殖內分泌功能可能造成一定的影響。尤其對既往已行一側附件切除者保留卵巢顯得尤其重要。傳統觀念認為，復位及保留附件將會增加發生栓塞的風險，但大量的研究發現復位和保留卵巢并不會增加栓塞類疾病和感染壞死的風險。孫曉媛等回顧分析了8例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者的臨床資料，其中5例患者因術中探查發現扭轉卵巢囊腫表面顏色正常或淺紫色,行卵巢囊腫復位+卵巢囊腫剝除術,其中4例足月分娩；3例患者因探查見卵巢囊腫明顯瘀血壞死呈紫黑色行患側附件切除術,說明手術治療的方式取決于術中卵巢囊腫表面的顏色。然而于月新等曾報道3例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者，術中探查患者的附件均呈黑紫色，術后3 d彩超檢查明確顯示患側卵巢血流豐富或正常，并通過日后剖宮產術中證實患側卵巢正常。說明單純從卵巢外觀上判斷卵巢保留與否是不可取的。當然，如果扭轉時間>72小時，術前患者合并有高熱，白細胞明顯升高，卵巢壞死或壞疽，發生腹膜炎，卵巢及子宮動、靜脈均有血栓形成，造成卵巢不可逆損傷者則不宜保留卵巢。

3 妊娠合并卵巢腫瘤母胎的圍產結局

卵巢腫瘤的并發癥通常是急性的，如腹痛、扭轉、出血性破裂和出血。扭轉是最常見和嚴重的并發癥，發生在25%的病例中，通常出現在妊娠的前三個月。在妊娠中晚期，子宮體積增大，降低了附件的靈活性。腫塊的其他重要特征是大小(>6 - 8cm)和位置，因為它們可以確定是否阻塞產道。此外，如果囊腫迅速增大，它可以壓迫近生殖器外器官，如下消化道和泌尿道，導致輸尿管腎盂積水。腫物可能被限制在道格拉斯窩內，阻礙了胎兒的下降。急性并發癥在妊娠三個月以后并不常見，但與擇期手術相比，卵巢扭轉或伴有腹膜血腫的自發性破裂的緊急手術干預增加了流產和早產的風險。

在胎兒結局方面，良性卵巢腫瘤婦女與正常人群在Apgar評分、先天性畸形、生長受限或圍生期死亡率方面沒有差異。Nazer等人發現惡性腫瘤患者血栓栓塞事件的發生率較高。在癌癥患者中，存在高凝狀態和內皮細胞的血管損傷，這決定了血栓形成的高風險。其他產婦并發癥如胎盤早剝、產后出血、輸血等與正常人群相比發生率無差異。在胎兒結局方面，早產是惡性卵巢腫瘤患者唯一增加的重要風險。新生兒結局取決于分娩時的胎齡。對于孕婦來說，在分娩前與新生兒醫師進行會診是非常重要的。

綜上所述，對于妊娠期合并卵巢腫瘤患者，應根據患者臨床癥狀及各項檢查結果制定個體化的治療方案。無臨床癥狀、扭轉風險低且無惡性相關證據的患者應鼓勵孕期隨訪觀察。隨訪期間如發現卵巢腫瘤持續存在或增大等疑似惡性，或發生急腹癥等，應選擇積極手術治療。手術方式的選擇需要考慮醫生的專業技能和患者卵巢腫瘤大小、孕周等方面的影響。對于妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的患者術中是否可以保留卵巢，應結合患者的腹痛時間、囊腫的扭轉周數及卵巢的壞死程度來決定。