1例血漿置換治療蜂蜇傷患者的護理

文/郭如俠

常見蜂的種類有蜜蜂、黃蜂、土蜂和大黃蜂等，人們大部分是被這幾種蜂蜇傷。當蜂將尾巴位置生長的毒刺扎進人體皮膚后，會在瞬間將毒素隨毒刺放出，此時蜂毒會留在皮膚中，引發局部皮膚蜇傷癥狀，甚至全身性反應。蜂毒屬于生物毒素，胺類和酶類是其主要成分，作為一種所含成分極其復雜的毒素，在對蜂毒進行分解研究中，發現了組胺、兒茶酚胺、磷酯酶A、磷脂酶B、蜂毒多肽等多種成分。人被蜂蜇傷后，比較常見的癥狀是局部疼痛、出現皮膚腫脹、顏色變紅，同時會出現一些過敏反應，癥狀比較輕的有皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹等，如果癥狀比較嚴重，會直接損害肝腎功能和器官，致使凝血功能或者溶血功能出現異常，更甚者可致多器官功能障礙綜合征。

在美國，每年都有很大一部分死亡人口的死亡原因是蜂蜇傷，這一數據與美國人口的比例為0.74/100萬。當我國到夏秋季節時處于山區的人們被蜂蜇傷的概率會顯著增加，但是我國目前還沒有掌握詳細的蜂蜇傷流行病學數據。蜂蜇傷后部分身體損傷較為嚴重的患者需接受解毒藥物進行緩解，在血液凈化技術不斷成熟發展的過程中，蜂蜇傷的死亡率逐漸降低。血液凈化的最終目的是穩定內環境紊亂、減輕對臟器損傷，借助體外循環的方式，對人身體內的代謝產物、毒物、異常血漿等物質進行排除。現今比較成熟且臨床應用較多的血液凈化方式為血液透析、血液灌流、血漿置換等，當合并多器官功能障礙綜合征時及早行血漿置換治療。

血漿置換作為一種有效的治療方式，是借助體外循環的方法，將患者體內血漿做分離處理，同時過濾異常血漿，在完成這步操作后，將血液有形成分和置換液重新輸入患者體內，這種治療方式是以清除患者體內致病因子為基礎的。血漿置換治療以后，患者血液中存在的有毒物質將會順利脫離游離及血漿蛋白而得以清除，之所以用血漿置換進行處理，是因為游離血紅蛋白、肌紅蛋白、細胞因子等物質，尤其大分子物質，僅依靠血液凈化是不能徹底清除掉的。在對蜂蜇傷患者出現的多器官功能障礙的治療中，血漿置換的方式能夠促進溶血停止，同時在最短時間內恢復肝、心肌酶學等的正常功能，讓人體心臟、肝臟等器官得到最大程度的治療和保護。2021年9月26日我院收入1例被蜂蜇傷患者，入院后立即采用血漿置換進行治療，現將血漿置換治療過程中的治療和護理情況報告如下。

1 病歷資料

患者，男，66歲，工人，既往有高血壓病史10年，本次因群馬蜂蜇傷4小時入院，主訴枕部、右耳及左上臂后感蟄傷部位疼痛明顯，予以地塞米松靜滴抗過敏等處理后轉我院診治，急診查凝血功能活化部分凝血活酶時間98.3秒，診斷為“蜂蜇傷、凝血功能異常”。入院后查血壓165/105mmHg，脈搏87次/分，呼吸17次/分，血氧飽和度100%，體溫37.9℃。雙側瞳孔等大等圓（3.0mm），對光反射靈敏。淺表淋巴結未觸及，皮膚無紫紺、黃染。左上臂外側皮膚可見兩處圓形紅疹，右耳紅腫，頸軟，氣管居中。查血示：白細胞計數20.55×10E/L，中性粒細胞74.0%，紅細胞計數3.76×10E/L，國際標準化比值1.23，纖維蛋白原<0.50g/L，活化部分凝血活酶時間98.3秒，凝血酶原時間14.0秒，肌鈣蛋白T 0.071ug/L，肌酐114μmol/L，尿酸449μmol/L，血球蛋白比例1.1，總膽紅素58.4μmol/L，間接膽紅素57.0μmol/L。期間予輸血漿、甲潑尼龍、護胃、補液及堿化尿液等對癥治療，并聯系腎內科會診，予行血漿置換，每天3～4小時，連續三天。于治療后第9天病情好轉轉入普通病房，繼續治療7天后好轉出院。

2 治療過程

我院現血漿置換術所采用的機器是由日本旭化成公司生產，型號為PlasautoΣ，血漿分離器為日本旭化成公司生產，型號為Plasmaflo(OP-08W)。血管通路均采用血液凈化股靜脈置管，第一次抗凝劑為4%枸櫞酸鈉，第二次、第三次抗凝劑均采用了低分子肝素，置換液成分是冰凍血漿，白蛋白濃度為6.7%，血流量保持在100-120ml/min的狀態下，在為患者進行置換液輸注操作前，為保證安全，應先作抗過敏處理，給予5mg地塞米松。同時，為盡可能降低和防止鈣血癥，要在治療過程中輸注濃度為10%的葡萄糖酸鈣。在患者治療時，要對其生命體征、身體指標等的數值進行監測，觀察判斷患者是否有不良反應。該患者行血漿置換治療3次，在血漿置換前，先排出管道內的空氣，此時應用的材料為肝素鹽水，排出空氣后要以生理鹽水將肝素鹽水沖洗掉，運用的生理鹽水一般將濃度控制在0.9%。第一次血漿置換時，處置數量為3.0L，置換液是新鮮冰凍血漿，數量為3000ml;第2次血漿處置量為3.5L，置換液種類分別為新鮮冰凍血漿3070ml+6.7%白蛋白450ml; 第3次血漿處置量為3.55L，置換液為新鮮冰凍血漿和白蛋白，數量分別為3100ml、白蛋白450ml，且白蛋白的濃度為6.7%。置換液速度為1000ml/h，置換量和去除血漿量相同，置換出的液體為醬油色。并分別于治療前和治療后抽血監測血常規、凝血功能、肝功能和免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、C3、C4。經三次血漿置換后，患者凝血功能恢復正常，活化部分凝血活酶時間29.3秒。

3 護理

3.1 心理護理

因患者神志清楚，初次發病，發病比較突然，來到陌生環境，對血漿置換的知識缺乏，對治療的結果及預后感到茫然，加之對治療中所產生的高昂費用的擔心都會讓患者產生焦慮的心理，所以在治療中要重視患者主訴，注意人文關懷，對患者情緒進行撫慰，實施護理操作之前要先向患者說明操作的目的、方式等，若患者提出疑問應給予最大耐心進行解答，詳細為患者講解治療的目的、原因及過程，并多向患者介紹一些預后良好的案例，提高患者的信心和配合度。

3.2 導管護理

做好無菌操作。處理導管前囑患者取舒適體位，患者戴口罩，頭偏向一側；戴檢查手套，充分暴露導管，檢查導管完整性。然后脫手套，手消凈洗手；打開處置包，戴手套，鋪治療巾；清潔消毒導管及導管周圍的皮膚，注意無菌操作。打開靜脈端導管帽，酒精棉球無菌面消毒導管口（用力旋轉擦拭大于等于15次），取5ml注射器抽導管血3ml，分離針筒時注意抽拉活塞保持針筒內的負壓，以免血液滴漏，觀察有無血栓，同樣方法再次用酒精棉球消毒導管口，將抗凝劑首劑量注入導管靜脈端。同樣方式處理動脈端導管，用無菌紗布包裹動脈導管口，連接動脈導管，脫去一只手套，操作機器引血，血泵速度50～100ml/min。待血液引至靜脈壺，關血泵，連接靜脈管路（接回路前檢查靜脈壺下端的血路管內有無空氣，避免空氣進入患者體內）打開靜脈血路管和導管的夾子，開啟血泵。確認血路管與導管連接緊密性，妥善固定。專人看護導管，囑患者活動時注意不要牽拉導管，以免發生意外滑脫，做好相關宣教。插管口的紗布敷料常規兩天更換一次，若發現有滲血滲液，要及時更換，以免發生導管感染。一旦懷疑導管感染，要正確抽取導管內血液并做好標本培養，根據醫囑用相應抗生素治療感染，必要時拔除導管。

3.3 密切監測生命體征護理

患者在接受治療時，護理人員需要對其身體指標、身體反應等進行時時關注，監測并記錄患者的血壓、心率、呼吸等。治療過程中若發生低血壓、心律失常等并發癥，要第一時間告知主治醫生，在醫生的指導和允許下進行操作處理。

3.4 并發癥護理

因治療過程中要使用大量新鮮冰凍血漿，所以治療前要遵醫囑靜推地塞米松，以預防變態反應的發生。新鮮冰凍血漿屬于血制品，所以要警惕患者發生皮疹、皮膚瘙癢、寒戰、發熱發冷、口唇及全身麻木等輸血不良反應。如果過程中發生不良反應，需要根據不良反應的嚴重程度進行對癥處理。若反應較輕，可不中斷治療；僅需減慢血漿置換速度，棄掉可疑血漿，同時結合患者出現的癥狀進行相應處理，對患者身體變化和各項指標的情況進行嚴密監測。若患者出現了程度比較嚴重的并發癥狀，威脅其生命時，應立即停止血漿置換，給予吸氧、抗過敏、抗休克治療。該患者3次血漿置換治療均無輸血不良反應發生。治療中可采用局部抗凝的方式，此時的抗凝劑一般選擇濃度為4%的枸櫞酸鈉，這種抗凝方式在體外進行枸櫞酸鹽螯合鈣，從而降低血液中的鈣離子數量，讓凝血酶原不會發生變化，成為凝血酶，進而在合適的時機為患者注射鈣劑便可消除抗凝作用。所以治療過程中遵醫囑應用10%葡萄糖酸鈣以防患者發生低血鈣抽搐等并發癥。在第一次治療過程中1.5h發現患者對枸櫞酸鈉不耐受，多次復測血氣示離子鈣持續過低，遵醫囑立即停用枸櫞酸鈉，改無肝素抗凝，靜推10%葡萄糖酸鈣以改善患者低血鈣癥狀。

治療前仔細評估患者出凝血情況，有無家中使用抗凝藥物，身上有無出血，最近有無發生跌倒墜床等情況及插管口滲血情況，遵醫囑應用相應抗凝劑，以防止治療中發生凝血或加重身上出血，同時注意監測凝血功能。第一次因患者凝血功能嚴重異常，治療中抗凝劑選用4%枸櫞酸鈉進行局部抗凝，后因枸櫞酸鈉不耐受的發生改為無肝素治療，下機時中空1級凝血，管路0級凝血。第二次第三次治療根據患者凝血情況和上次管路中空凝血級別，選用低分子肝素20-40mg進行抗凝，都順利完成，下機后管路中空均無凝血。

3.5 機器的監測與護理

治療過程中嚴密監測各種機器報警及各壓力參數變化情況

輸入壓力一般與動脈端有關，若動脈端吸出不暢，會發生輸入壓報警，首先要檢查臨時置管和動脈端管路有無發生扭曲和打折，再觀察患者體位有無變化太大，尤其患者置管處的腿不可彎曲和隨意扭動，如若還不能解除，再調整導管在血管內位置，有時候導管在血管內發生貼壁，也會發生報警，調整導管位置時注意嚴格無菌操作，該患者治療過程順利，均無輸入壓力報警的發生。

靜脈壓報警一般分為靜脈壓過高或者靜脈壓過低兩種情況。當靜脈壓過低時，注意檢查血泵流量是否過低及管路連接是否緊密，靜脈壓力傳感器連接是否緊密得當等；靜脈壓過高要首先檢查靜脈端管路是否發生打折及靜脈端管路夾子是否打開，其次考慮靜脈壺有無發生凝血，若發現靜脈壺有血塊或靜脈壺顏色變黑，要立即用0.9%生理鹽水進行沖管，以免血塊掉下來堵塞靜脈壺底端的濾網導致無法回血，造成患者血液損失。該患者治療過程順利，均無靜脈壓報警的發生。

治療過程中注意嚴密監測跨膜壓變化，若持續升高或變化太快，要警惕濾器發生凝血，治療中嚴密觀察濾器顏色，若濾器顏色加深要立即匯報醫生，遵醫囑追加相應抗凝劑或回血更換濾器。該患者治療過程順利，均無跨膜壓力報警的發生。

治療中注意觀察靜脈壺液面，各管路與中空、動靜脈端導管口與管路連接是否緊密，避免空氣進入，還有血漿袋更換及時，避免空氣吸入補液口。該患者治療過程順利，均無空氣報警的發生。

如果治療中發生機器故障，要立即聯系工程師進行處理。若一時不能解除血泵無法正常開啟，那就立即手動回血，并做好患者安慰解釋工作，避免患者發生恐慌。該患者治療過程順利，均無機器故障的發生。

4 小結

患者在被確診為蜂蜇傷后，應結合患者具體表現對其病情進行評估和判斷，進而施以針對性的治療，若患者病情比較嚴重，出現心血管系統、肝腎功能損害問題，或者合并嚴重感染，應迅速為其開展血漿置換的治療方案，讓患者身體內環境可以及時回歸到平穩狀態下，保護臟器功能。恰當的心理護理可取得患者的配合，并發癥的預防和專科的護理可保障血漿置換順利進行。在本次實踐治療和研究中，能夠顯示出蜂蜇傷患者通過血漿置換的方式，具有較為顯著的共享，但是血漿置換并不是治療方案的全部，在患者接受治療期間，還應當為其提供水電解質平衡、抗感染等方面的治療措施，同時施以科學的飲食營養方案。本研究為個案研究，需要更多樣本進一步驗證，從而為臨床提供更科學、更準確的數據支撐。