鼻空腸管泵飼頻率對重癥急性胰腺炎患者血淀粉酶、蛋白代謝及腸黏膜屏障功能的影響

肖 楠 劉媛媛 唐 華

河南省鶴壁市人民醫院重癥醫學科 458030

重癥急性胰腺炎是伴有全身及局部并發癥的急性胰腺炎，是一種病情險惡、并發癥多、病死率較高的急腹癥。于重癥急性胰腺炎患者而言，抑制胰酶活性，減輕其對炎癥因子的誘發作用，是控制病情發展的有效方式，因此通過禁食降低對胰腺的刺激是臨床處理該類患者的首要措施。但長期禁食患者可出現機體的超高代謝、全身內環境紊亂、營養不良等狀況[1]。營養支持因其具有提供能量以及維護腸道屏障功能的作用，成為臨床治療該疾病常用的輔助措施[2]，但是臨床常規采用持續性鼻空腸管泵飼進行營養支持，隨著研究的深入發展，朱力等[3]在其研究中發現持續性營養支持雖然可提供足夠的營養，但不符合生理性飲食規律，不能增加消化期胃腸道對食物的吸收能力，以至于影響干預效果。間斷鼻空腸管泵飼是一種間斷性腸內營養方式，此方式通過模擬機體正常飲食的規律，給予胃腸道一定的消化時間，可能會對患者胃腸道功能的恢復更有益，故本研究對此進行探討，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2021年5月期間收治的101例重癥急性胰腺炎患者作為觀察對象。納入標準：(1)符合重癥急性胰腺炎診斷標準[4]；(2)APACHE-Ⅱ評分>8分；(3)血、尿淀粉酶值出現明顯異常者。排除標準：(1)伴有嚴重肝臟疾病者；(2)對本研究所用藥物過敏者；(3)伴有嚴重意識或精神障礙疾病者。按照隨機數字表法將所選患者分為對照組(n=50)和觀察組(n=51)。對照組男28例，女22例；年齡55～80歲，平均年齡(68.36±11.26)歲；發病時間3～20h，平均時間(13.21±3.35)h；入院原因：高血脂癥性7例，酒精性6例，暴飲暴食10例，膽源性24例，其他性質3例。觀察組男29例，女22例；年齡55～81歲，平均年齡(69.01±10.98)歲；發病時間3～20h，平均時間(12.78±4.01)h；入院原因：高血脂癥性6例，酒精性7例，暴飲暴食9例，膽源性25例，其他性質4例。兩組患者性別、年齡、發病時間、APACHE-Ⅱ評分以及入院時間對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及家屬同意并簽署知情同意書，且已取得我院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均予以抗感染、改善微循環、氧療、禁飲禁食、營養支持、止痛以及胃腸減壓等常規干預。在征得患者及家屬同意后放置鼻空腸管，囑患者取右側臥位，借助透視和內鏡的幫助將鼻飼管直接放入空腸。對照組給予持續性鼻空腸管泵飼：運用輸注泵泵入腸內營養混懸液(TPF 紐迪希亞制藥，國藥準字H20030011，規格1.5kcal×500ml)，初期調節泵速為20～25ml/h，繼而每小時增加20～50ml，直至最大泵速為125ml/h，持續泵入時間為20～22h。泵入期間若患者出現腹脹腹瀉、惡心嘔吐等情況應調節泵速或者關閉輸注泵。泵入期間若患者對營養液耐受性較好，則可根據其病情恢復情況增加豆漿、牛奶等流質食物。觀察組予以間斷性鼻空腸管泵飼：泵入時間段與經口進食時間一致，起初泵速為20～25ml/h，之后每小時增加20～50ml，直至最大泵速為250ml/h，間斷2～3h重復上述泵速。保持每天間斷4次。注意事項以及營養液詳情同對照組。兩組均持續泵注7d且觀察至患者出院。

1.3 觀察指標和評價標準 觀察兩組患者炎癥水平、蛋白代謝水平、腸黏膜屏障功能以及病情恢復情況。(1)炎癥水平：干預前后抽取肘部空腹靜脈血5ml，運用酶聯免疫吸附法檢查C反應蛋白水平(CRP)，運用血細胞分析儀檢測外周血白細胞(WBC)計數。(2)蛋白代謝水平：干預前后抽取空腹靜脈血5ml，運用酶聯免疫吸附法檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉鐵蛋白(TRF)含量。(3)腸黏膜屏障功能：干預前后抽取空腹靜脈血5ml，運用酶聯免疫吸附法檢測外周二胺氧化酶(DAO)、血乳酸(D乳酸)以及內毒素脂多糖(LPS)水平。(4)病情恢復狀況：干預前后運用APACHE-Ⅱ評分病情恢復情況，APACHE-Ⅱ評分最高值為71分，分值越高代表病情越嚴重。

2 結果

2.1 炎癥水平 干預后，觀察組WBC、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組炎癥水平對比

2.2 蛋白代謝水平 干預后，觀察組ALB、PA以及TRF水平均高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組蛋白代謝水平對比

2.3 腸黏膜屏障功能 干預后，觀察組D-乳酸、DAO以及LPS水平均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腸黏膜屏障功能對比

2.4 病情恢復狀況對比 干預后，觀察組APACHE-Ⅱ評分低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組病情恢復情況對比分)

3 討論

重癥急性胰腺炎是一類因胰蛋白酶自身消化所致的消化道疾病,以機體代謝異常為主要表現,在靜息能耗增加、低蛋白血癥、高分解代謝，外加長期禁食、胃腸減壓等治療的影響下,大多患者均伴有營養不良狀況，同時長時間腹痛以及高血淀粉酶對患者胃腸功能造成眾多不良影響，不利于胃腸功能的恢復[5]。腸內營養因其既能提供營養又能起到預防腸黏膜萎縮、構建免疫屏障等的作用，被廣泛用于該類患者中。既往臨床認為該類患者處于長期進食狀態，因此持續性腸內營養支持更有助于患者營養狀況的恢復[6]，但近年來有研究發現[7]持續性營養支持同機體正常生理功能不相符合，因此即便予以該方式治療，亦不能達期待的干預效果。間斷性腸內營養干預是每隔4～5h進行營養液泵注的一種方式，該間隔方式同機體胃排空時間一致，將其用于該類患者中可能會更有效。

在各種致病因素的影響下患者體內伴有大量的炎癥因子，炎性細胞因子誘導胰腺組織發生炎癥,生成大量炎癥細胞,從而誘發全身炎癥反應綜合征。于重癥急性胰腺炎患者而言其體內炎癥水平遠高于正常群體，并且隨著炎性因子的增多，使機體腸道屏障功能障礙、腸功能紊亂等癥狀進一步加重，使腸道細菌移位進入人體循環，進一步促進炎性介質的激活，形成惡性循環，從而引起多種臨床癥狀[8]。本文結果顯示，觀察組WBC、CRP水平以及APACHE-Ⅱ評分均低于對照組(P<0.05)，說明間斷鼻空腸管泵飼干預通過降低重癥急性胰腺炎患者炎癥水平，促進疾病恢復。分析原因：間斷鼻空腸管泵飼更符合機體正常生理功能，因此運用該種方式進行腸內營養干預，可更好地改善營養狀況,從而增強抵抗力,增加免疫功能對炎癥細胞的抵抗作用，以達到降低炎癥因子水平的目的。同時該方式不僅可以為機體提供營養物質，還能改善腸黏膜血供，促進腸黏膜屏障的修改，改善內臟循環，減少防止內毒素以及炎性物質的移位，降低炎癥反應，進而加快病情恢復速度[9]。

本文結果顯示，觀察組ALB、PA、TRF水平均高于對照組(P<0.05)，說明間斷鼻空腸管泵飼干預更有助于改善重癥急性胰腺炎患者營養狀況。分析原因：營養支持的目的是為了維持機體蛋白質穩定，而持續性鼻空腸管泵飼持續泵入營養液造成蛋白質合成失衡，難以達到維持正氮平衡的目的。馬晨等[10]在其研究中表明持續性喂養會使機體合成肌肉蛋白的能力下降，不利于蛋白代謝。胃有足夠的儲備容量，在空腹狀態下其容積約為50ml，而進食后其容積可達到1～2L，但是進食后數分鐘便開始胃排空，當進食流質食物時其排空時間為4～6h，相比較之下，間斷性泵注更符合胃排空速度，因此在能保證機體充分攝入營養的情況下還能使得喂養方式更加合理，更有助于對營養物質的吸收，進而達到改善營養狀況的目的。

本文結果顯示，觀察組D-乳酸、DAO以及LPS水平均低于對照組(P<0.05)，說明間斷性鼻空腸管泵飼干預可更好地促進患者腸黏膜屏障功能恢復。由于鼻空腸管泵飼持續泵入時間可長達20～22h，而在此期間使得胃腸道長久地接受泵注液刺激，破壞胃腸功能運用的生理規律，進而造成胃腸功能紊亂，不利于腸黏膜屏障功能的恢復。而間斷性鼻空腸管泵飼方式通過模擬人體常規進食時間，使得泵入營養液的時間更符合生理進食時間，食物進入胃腸道后消化能力同機體生理規律更符合，從而使得胃腸道在消化胃內容物期間調動移動性復合運動的發生，可以及時地將胃腸道內的各種食物殘渣、脫落細胞以及殘渣等物質進行清除，減輕該些物質對胃腸道黏膜的刺激[11]，以此達到促進腸黏膜屏障功能恢復的目的。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎患者予以間斷鼻空腸管泵飼干預，通過修復腸黏膜屏障功能，降低炎癥水平，改善營養狀況，進而加快病情恢復。