消腫活絡散熏蒸對踝關節(jié)骨折患者康復的影響

袁紅

聊城市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科 252000

踝關節(jié)骨折是因外翻、內翻、外旋等間接暴力所致踝部扭傷而引發(fā)的常見關節(jié)內骨折類型，占所有骨折比例4%～5%〔1〕；過去30～40年間數據統(tǒng)計，我國踝關節(jié)骨折數量持續(xù)增加，且雖然踝關節(jié)骨折無特定年齡范圍，但對比正常人，骨質疏松癥患者發(fā)生率更高〔2-3〕。葉琴〔2〕研究表明踝關節(jié)是負重關節(jié)，對位不佳可能造成創(chuàng)傷性踝關節(jié)炎，進一步導致踝部僵硬、行走困難、腫脹、疼痛劇烈等，嚴重者發(fā)生肌肉萎縮，喪失日常生活能力。有效合理的功能康復訓練可確保踝關節(jié)四周肌肉興奮性，抑制肌肉萎縮，改善踝關節(jié)骨折斷端局部血液循環(huán)，對術后踝關節(jié)功能恢復具有積極作用。但是踝關節(jié)骨折患者通常因為嚴重疼痛引發(fā)對康復訓練的焦慮恐懼，對治療認可度、訓練依從性較低，影響康復效果〔4-5〕。中醫(yī)學認為本病屬于“骨瘺”“骨痹”范疇，與腎精血損耗、筋骨不榮、腎陽虛損、髓冷骨弱關系密切〔6〕，臨床觀察顯示：補腎活血湯、推拿按摩等特色中醫(yī)方式有改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、改善關節(jié)僵硬、腫脹等功效，但如果實施方式不合適，也會產血栓脫落、堵塞血管、加重血液循環(huán)障礙等踝關節(jié)功能損傷的負性作用。陳劍和吳泉州〔7〕將活血止痛熏洗劑應用于踝關節(jié)骨折患者，促進了踝關節(jié)血液循環(huán)，達到了止痛消腫的功效。本研究將消腫活絡散熏蒸與早期康復訓練結合，應用于踝關節(jié)骨折患者，探究對關節(jié)腫脹、疼痛、功能康復的影響。

1 對象與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院接受手術治療的128例踝關節(jié)骨折患者為受試對象，按照隨機數字表法均分為對照組與觀察組，每組64例。對照組男34例，女30例；年齡24～67歲，平均(47.05±3.91) 歲；骨折AO分型：44-A型22例、44-B型27例、44-C型15例；骨折部位：左踝骨折31例、右踝骨折33例。觀察組男35例，女29例；年齡22～69歲，平均(47.34±4.57) 歲；骨折AO分型：44-A型23例、44-B型28例、44-C型13例；骨折部位：左踝骨折32例、右踝骨折32例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，存在可比性。本研究經該院醫(yī)學委員會批準，在患者及其家屬簽署知情同意書后進行。納入標準：①符合《創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)手術技術》〔8〕相關踝關節(jié)手術標準，順利接受踝關節(jié)骨折手術治療；②術前X線片、CT檢查確診為踝關節(jié)骨折；③年齡20～75歲；④閉合性單側骨折；⑤骨折AO分型為44-A、44-B、44-C類型之一；⑥術后均可接受熏洗、推拿按摩等中醫(yī)療法；⑦具備基本閱讀、溝通理解能力。排除標準：①存在內固定術相關禁忌證或手術不耐受；②有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病、嚴重感染或惡性腫瘤疾病；③雙側踝關節(jié)骨折、病理性或開放性骨折者；④認知障礙或精神疾病史；⑤臨床資料不全。

1.2研究方法

1.2.1對照組 實施早期康復訓練。對術后患者均行常規(guī)石膏外固定后，使用下肢抬高墊抬高患肢，予以抗生素抗感染、補液、抗凝等常規(guī)治療。待麻醉作用消失，實施如下對策：(1)早期關節(jié)活動度訓練：在主管醫(yī)生、護師指導下，術后1～15 d循序漸進指導踝關節(jié)功能康復鍛煉，術后1～2 d行足趾的主動及被動屈伸鍛煉，每個動作維持5 s，5 min/次，3次/d；術后第3～7天，指導前期關節(jié)屈伸基礎上，做直腿抬高動作鍛煉股四頭肌，20次/組，每次需完成3組，3次/d；術后第7天，指導患者非負重站立，期間持續(xù)行踩泵練習，同時遵醫(yī)囑做屈膝、伸膝的動作，15 min/次，3次/d。(2)CPM機訓練：預先排除由主題機、肢體支架(固定支架和活動支架)、皮墊組成的康復器機械故障，依據肢體長度選取適宜支架組合，安裝調節(jié)好參數(伸展角度、屈曲角度、運行速度及運行時間等)后，協助患者取舒適位放入患肢于CPM機，皮墊保護后用固定帶固定，使踝關節(jié)緩慢而規(guī)律被動屈伸運動，遵醫(yī)囑調節(jié)伸展、屈曲角度，以患者可忍耐疼痛為宜，通常12 d內關節(jié)屈曲功能改善不超過10°～15°，30 min/次，3次/d。(3)理療：①運用神燈治療儀(TDP)，選取適宜皮膚距離(通常為25～30 cm)，皮膚表面溫度維持于40 ℃左右，照射時長20～30 min/次，1次/d，7 d為1個療程。②微波探頭置于踝關節(jié)骨折部位，一般探頭距離皮膚上5～10 cm，患者感覺皮溫稍增高為宜，10～15 min/次，1次/d。③對踝關節(jié)處進行牽伸、擠壓、滑動和擺動按摩，手法輕柔，10～15 min/次，1次/d。(4)術后2 w傷口愈合后(以拆線時為準)，用熱水熏洗踝部，30 min/次，1次/d。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上接受消腫活絡散進行踝部熏蒸，時間在術后2 w傷口愈合后，具體方案如下。熏蒸儀器：HH-QL型中藥汽療儀，購于江蘇無錫華亨實業(yè)公司。熏蒸方劑組成：延胡索、劉寄奴、三棱、莪術、蘇木、紅花各30 g，伸筋草、透骨草各25 g，秦艽、木瓜、海桐皮、川牛膝、桂枝各20 g。熏蒸時長與方法：將上述藥材統(tǒng)一放置于中藥汽療儀的霧化器中，加適量水浸泡30 min，關閉儀器蓋，接著啟動電源，藥物加熱至100 ℃，產生含藥霧化氣體，將患肢踝部暴露進行藥液熏蒸 (20±5) min。熏蒸療程：1次/d，30 min/次，1劑/d，10 d為1個療程，連續(xù)熏蒸2個療程。熏洗結束后及時將患足上的水用干毛巾擦干，避免感染風寒。

1.3觀察指標

1.3.1踝關節(jié)骨折診斷標準〔9〕根據國內權威文獻相關診斷內容，符合下述描述可判定為踝關節(jié)骨折，包括：①臨床表征為踝部腫脹、踝部疼痛、皮下有瘀斑、失去行動力及足內翻或外翻畸形。②X線檢查判定有無移位，若無移位則采取外固定保守治療，移位骨折則實施內固定術治療。③通過X線檢查受損部位有無傷及四周韌帶軟骨、血管神經等。

1.3.2關節(jié)腫脹評估〔10〕根據臨床實際特征評估關節(jié)腫脹程度，評分范圍0～3分，分別對應評定內容：① 0分：無腫脹；② 1分：(踝腫脹最高點周長-健側內外踝腫脹最高點周長)/健側內外踝腫脹最高點周長<3%；③ 2分：(踝腫脹最高點周長-健側內外踝腫脹最高點周長)/健側內外踝腫脹最高點周長在3%～5%；④ 3分：(踝腫脹最高點周長-健側內外踝腫脹最高點周長)/健側內外踝腫脹最高點周長>5%。評分高低與關節(jié)腫脹程度呈正相關。

1.3.3視覺模擬評分法(VAS)〔11〕觀察測評兩組患者術后14 d內疼痛情況，VAS進行疼痛評估的主要操作方式是用有10個刻度、長度為10 cm左右的標尺測評。VAS評分范圍0～10分，兩端分別是“0”分(無痛)、“10”分(巨痛)，評分高低與疼痛嚴重度呈正比。此方法簡易，由患者直接操作完成，結果準確客觀。

1.3.4中醫(yī)證候積分〔12〕依據《中醫(yī)骨傷學》量化踝關節(jié)骨折患者的中醫(yī)證候積分，內容包括踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內翻或外翻畸形4個維度，各維度癥狀嚴重程度分為0～4分，評分高低與嚴重度呈正比。

1.3.5踝關節(jié)活動度評估〔13〕采用量角器記錄兩組患者術后踝關節(jié)屈、伸、旋前、旋后、負重翻動活動度變化情況，并詳細記錄。踝關節(jié)活動度可以為治療提供新的參考指標，活動度越大，表明患者代償與維穩(wěn)情況越好。

1.3.6Kofoed踝關節(jié)評分〔14〕評價觀察兩組患者術后Kofoed踝關節(jié)評分，內容包括：疼痛、功能及活動度3個方面，累計總評分范圍0～100分，評分高低與踝關節(jié)骨折手術功能恢復好壞呈正比。

1.4統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1兩組患者術后干預14 d后關節(jié)腫脹評分、VAS評分比較

干預14 d后，觀察組關節(jié)腫脹評分、VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后干預14 d后關節(jié)腫脹評分、VAS評分比較(分，

2.2兩組患者術后干預14 d后中醫(yī)證候積分比較

干預14 d后，觀察組踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內翻或外翻畸形以及中醫(yī)證候總積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后干預14 d后中醫(yī)證候積分比較(分，

2.3兩組患者術后干預14 d后踝關節(jié)活動狀況、Kofoed踝關節(jié)評分比較

干預14 d后，觀察組5項踝關節(jié)活動狀況、Kofoed踝關節(jié)評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后干預14 d后踝關節(jié)活動狀況、Kofoed踝關節(jié)評分比較(分，

3 討論

踝部產生劇烈疼痛、畸形、腫脹或者皮下瘀血情況均屬于臨床踝關節(jié)骨折患者主要表現，踝關節(jié)骨折發(fā)病率極高且呈現逐年攀升趨勢，嚴重時阻礙足部血液循環(huán)。雖然內固定術等有效治療術式日臻完善，一定程度上修復了關節(jié)面，但術后踝關節(jié)僵硬、屈伸不利、關節(jié)組織粘連等并發(fā)癥狀仍會造成患者暫時性失去行動力，影響踝關節(jié)功能恢復，從而降低療效與生活質量水平〔15〕。術后常規(guī)康復訓練和補充鈣質都能起到一定的預防作用。早期功能康復訓練可以保持踝關節(jié)四周肌肉興奮性，有助于抑制踝關節(jié)周圍肌肉萎縮，改善踝關節(jié)骨折斷端局部血液循環(huán)，同時促進水腫、瘀血快速吸收，構建新生微循環(huán)，一定程度上消除腫脹和疼痛。

不過，由于早期康復訓練需要患者持續(xù)運動，受患者依從性影響較大，加上大部分患者對鍛煉過程中一些正確步驟、姿勢等理解不足，出院后容易出現康復鍛煉不合理或不科學狀況，諸如：內固定術一類術式自身屬于侵入性手術，創(chuàng)傷、關節(jié)內出血、疼痛、腫脹等并發(fā)癥難以避免，影響康復效果。

相關研究指出，踝關節(jié)在中醫(yī)學理論中病理癥狀主要為骨折部位紅腫疼痛、循環(huán)腫脹停滯、骨愈合緩慢，經歷了“瘀去、新生、骨合”過程，由于外在血溢脈外、陰虛濕重、局部脈絡受損所致，內在手術過程則損傷了元氣、肝腎虧虛、肌縮痙攣、不通則腫〔16〕。中醫(yī)學還指出，辨證施治關鍵在于“損傷之證，專以血論”。除此之外，疼痛、腫脹臨床癥狀則歸納為脈道中存有瘀血，阻塞致機體氣血不足，導致運行不暢、經絡壅滯等。有文獻研究指出，行健骨丸結合局部熱敷輔助常規(guī)內固定術治療，可有效緩解腫脹淤血〔17〕；學者提及，除了手法治療和功能鍛煉外，踝關節(jié)骨折中草藥使用基本規(guī)律為“活血祛瘀”，可調節(jié)機體內分泌功能，加速術后康復〔18〕。鑒于此，本文研究采用自行擬定的消腫活絡散熏蒸結合早期康復訓練用于術后踝關節(jié)骨折患者，結果發(fā)現干預14 d后，觀察組患者關節(jié)腫脹評分、VAS評分均顯著低于對照組，說明了對照組實施早期康復訓練存在的生理與心理因素疼痛綜合癥狀，刺激患者感覺神經，且會因為擔憂牽扯手術傷口而避免關節(jié)活動，而觀察組的消腫活絡散熏蒸彌補了該項不足。同時，結果還顯示：觀察組患者踝部腫脹、踝部疼痛、皮下瘀斑、足內翻或外翻畸形及總積分均低于對照組，觀察組患者屈、伸、旋前、旋后、負重翻動等踝關節(jié)活動狀況評分均優(yōu)于對照組，觀察組患者Kofoed踝關節(jié)評分明顯高于對照組，說明了消腫活絡散熏蒸結合早期康復訓練顯著利于功能康復。

分析原因：中藥熏蒸療法原理是應用中藥煮沸后蒸氣對疼痛部位熏蒸，促使藥力直達病變部位，改善局部組織營養(yǎng)、消除腫脹、減輕韌帶張力，進而緩解局部疼痛，熱力作用于皮膚有助于血管擴張、改善血液循環(huán)，對于踝關節(jié)骨折后傷及的筋骨脈絡，氣滯血瘀及周圍肌肉組織得不到汲養(yǎng)的局部組織，能緩解肌肉組織的壓力促進疼痛改善。本次研究擬定的方劑中，延胡索、劉寄奴可活血、散瘀、理氣、止痛；三棱破血行氣、消積止痛；莪術消積止痛散結、破血祛瘀；蘇木行血、破瘀、消腫、止痛；紅花不僅活血通經、祛瘀止痛，還能加強止痛功效，改善骨節(jié)酸脹；伸筋草祛風散寒、除濕消腫、舒筋活絡；透骨草活血化瘀、利尿解毒、通經透骨；秦艽祛風濕、退虛熱、舒筋止痛；海桐皮祛風濕、通經絡〔19〕。諸藥合用，全方共奏行氣活血、填精益髓、補腎健脾、通絡消腫止痛的功效。此外，國內有報道指出熏洗使藥力與熱力有機結合，促進皮膚吸收藥物，舒緩肌肉緊張，同時通過開放毛孔排出體內毒素，改善關節(jié)活動障礙，本次研究結論與其接近〔20〕。針對存在體弱氣血不足的高齡患者，消腫活絡散熏蒸過程的部分中藥方劑還能夠動態(tài)調節(jié)，進一步增強效果。

綜上所述，踝關節(jié)骨折術后聯合實施消腫活絡散熏蒸與早期康復訓練，可有效緩解關節(jié)腫脹、疼痛，減輕中醫(yī)證候積分，促進踝關節(jié)活動度恢復，加速功能康復，值得臨床借鑒。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突