加速康復臨床護理路徑在人工全髖關節置換患者中的應用

黃月嬌 李萌 呂玉玲 李秋青 黃銳娜

中山大學附屬第八醫院骨科，福田 518033

人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA) 是目前治療髖部骨關節損傷的主要方法〔1-2〕。但是，THA手術操作復雜、并發癥發生率較高〔3-4〕，因此，對患者采取全程有效的健康宣教和康復管理尤為重要。研究〔5〕顯示，加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)可減輕手術創傷應激反應，加速康復進程。臨床護理路徑(clinical nursing pathway，CNP)通過醫護合作，按照每日標準護理計劃實施適宜的護理干預措施，使患者獲得最佳照護，可減少醫療資源浪費及康復延遲〔6〕。本研究將ERAS與CNP結合，應用于THA患者的圍術期護理，效果顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取在中山大學附屬第八醫院行THA的患者100例，其中2021年1～6月診治的患者50例為對照組，2021年7～12月的患者50例納入試驗組。納入標準：①年齡18～80歲；②符合THA適應證；③術前無下肢深靜脈血栓、心腦血管等疾病；④能理解并配合本次研究，并知情同意。排除標準：①行髖關節翻修術者；②凝血功能障礙或異常；③合并嚴重肝腎功能障礙；④病理性骨折。對照組男18例，女32例; 平均年齡(74.12±4.17)歲; 手術原因: 髖部骨折37例，股骨頭壞死13例; 置換數量: 單側43例，雙側7例。試驗組男17例，女33例; 平均年齡(72.12±6.22)歲; 手術原因: 髖部骨折39例，股骨頭壞死11例; 置換數量: 單側37例，雙側13例。兩組患者性別比、年齡、術前診斷等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經該院倫理委員會批準，且所有患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組采用傳統THA常規護理，醫護人員給予入院宣教、術前檢查、手術準備、治療用藥、康復鍛煉等診療護理及健康宣教。試驗組參照黃月嬌等〔7〕構建的THA加速康復CNP內容實施連續、動態的護理及健康指導。主要內容見表1。

表1 THA加速康復護理路徑

1.3觀察指標

①術后首次下床時間。②患者住院時間。③髖關節功能狀況。采用Barthel指數和Harris髖關節功能評分標準〔8〕評估兩組患者的髖關節功能。④遵醫行為。采用李倫蘭等〔9〕自制的THA患者術后遵醫行為問卷進行評價，包括功能鍛煉、行為方式和定期檢查3個方面，問卷采取Likert 4級評分法評分，各維度Cronbach α系數范圍0.798～0.925。⑤并發癥發生率。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組患者術后首次下床時間和住院時間比較

試驗組患者術后首次下床時間〔(8.98±2.78)h〕早于對照組〔(16.31±3.56)h〕，住院時間〔(9.01±1.79)d〕短于對照組〔(14.58±3.11)d〕，差異均有統計學意義(均P<0.05)。

2.2兩組患者Harris評分比較

試驗組患者術后7 d和1個月的Barthel指數和Harris評分均高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel指數和Harris評分比較(分，

2.3兩組患者術后遵醫行為比較

試驗組患者術后7 d及1個月遵醫行為評分〔(84.67±15.38)分、(82.28±14.92)分〕均高于對照組〔(76.40±14.66)分，(70.61±16.23)分〕，差異均有統計學意義(t=2.07，2.55，均P<0.05) 。

2.4兩組患者圍術期并發癥發生情況比較

試驗組出現肺部感染、深靜脈血栓各1例，對照組出現切口感染1例、肺部感染2例、深靜脈血栓1例、泌尿系感染2例。試驗組患者并發癥發生率〔2例(5.71%)〕明顯低于對照組〔5例(14.29%)〕，差異有統計學意義(χ2=4.396，P<0.05)。

3 討論

ERAS理念指導下的THA圍術期護理干預措施經過優化整合形成CNP，使ERAS理念在臨床工作流程中得以落實〔10〕。術前積極功能鍛煉可以增加肌肉力量、增加關節活動度，有利于關節功能早期恢復〔11〕。患者圍術期提前行營養、康復鍛煉等準備，術后早期進食、充分鎮痛、減少引流管、早期活動等，均有利于術后康復〔10〕；在良好的疼痛控制下，手術當天即可床上及下床功能鍛煉，故術后首次下床時間得以提前。

CNP改變了以往口頭宣教的隨意性，責任護士在床尾懸掛ERAS的CNP，及時給予護理干預及評價，使健康教育規范化、精細化和可反饋〔12〕，患者也可隨時查看自己的診療計劃，增強了康復行為的主動性和依從性，這與吳玉蘭等〔13〕的研究結果一致。疼痛管理是ERAS的重要內容，CNP把術前、術中和術后各個階段的疼痛管理落到實處。做好疼痛管理，可以增加舒適度〔14〕，增加手術耐受力，更早開展康復訓練，改善關節功能，降低手術并發癥，縮短住院時間，提高滿意度。CNP把圍術期管理的重要環節都納入管理范圍，規范化診療管理，使患者遵醫行為提高，從而促進了髖關節置換術后功能恢復。

根據ERAS的CNP〔7〕，患者圍術期應提前做好貧血管理、血糖控制、肺康復訓練，熟練掌握助行器使用，術前半小時應用抗生素，進行管道管理、體位管理，早期下床活動〔5，15〕。提前干預可達到事倍功半的效果。以貧血為例，THA患者術前貧血發生率為26.1%、術后貧血發生率為89.1%〔16〕，而貧血會增加術后感染發生率、延長住院時間、影響術后活動和功能恢復，因此要盡早介入糾正貧血，提高手術安全性。ERAS對血栓管理貫穿在術前與術后〔17〕。ERAS的有效開展整合了多學科的醫療理念和醫療資源，可有效減少機體創傷應激，預防并發癥發生，進而加速康復進程〔18〕。

綜上所述，將ERAS理念貫穿在CNP中，使CNP內容全面、科學、合理、規范、可操作，CNP為患者提供有序、定時、高效的階段性標準護理，對加速患者康復進程、改善髖關節功能、提高患者遵醫行為、降低并發癥發生率等均有不同程度的促進作用，值得臨床推廣。本研究為單中心研究，樣本量有限，且隨訪時間較短，有待擴大樣本量，并延長隨訪時間進一步探討此CNP在THA患者中的遠期效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突