71例急性有機磷農藥中毒患者的不良事件及心理狀況分析

李 凌, 時春焱, 高 雅, 楊一紅

(安徽省阜陽市人民醫院 急診科, 安徽 阜陽, 236000)

急性有機磷農藥中毒(AOPP)是臨床常見的急性藥物性中毒類型，具有并發癥發生率高、病死率高等特點，尤其是AOPP患者因肝腎損傷、呼吸衰竭等嚴重不良事件而導致的死亡風險較高[1]。AOPP患者往往存在心理狀態不穩定，而導瀉、灌腸等處理也可能對患者造成一定的痛苦，嚴重的心理應激將影響患者的治療依從性及康復，部分患者甚至存在自殺傾向[2]。既往臨床救治及干預多注重挽救生命或醫學模式的轉變，對患者心理狀況的重視度不足。在當前生理-心理-社會綜合醫療模式下，心理狀態及其護理干預也是疾病干預的重要內容。本研究調查分析了71例AOPP患者的心理狀況及不良事件發生情況，總結了有效的護理干預策略，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月—2021年9月住院治療的71例AOPP患者為研究對象。納入標準: ① 具有明確的有機磷農藥接觸史者; ②符合AOPP的診斷標準者[3]; ③ 首次發生農藥中毒者; ④ 患者或其家屬對本研究知情同意且簽署知情同意書。排除標準: ① 合并其他類型中毒者; ② 既往已存在心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙者; ③ 合并免疫系統疾病或長期使用免疫抑制劑、惡性腫瘤者; ④ 嚴重糖尿病者; ⑤ 入院24 h內死亡者。本研究獲得本院倫理委員會的批準。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表: 由研究小組自行設計一般資料調查表，包括性別、年齡、文化程度、中毒農藥種類、入院24 h內的急性生理和慢性健康狀況評分量表(APACHE Ⅱ)等。APACHE Ⅱ[4]包含體溫、平均動脈壓、呼吸頻率、心率等12個項目，單項評分0～4分，總分0～71分，得分越高提示病情越嚴重。

1.2.2 不良事件調查表: 由研究小組自行設計，由臨床護士記錄，由專科醫生診斷后報告，統計住院期間不良事件發生率，包括代謝性酸中毒、高鈉血癥、低血壓、肺部感染、肝損傷、腎損傷、呼吸衰竭、休克等。

1.2.3 心理狀況評定表量: 采用齊艷等[5]設計的非精神科住院患者心理狀態評定量表(MSSNS)進行評價，包括焦慮(13項)、抑郁(10項)、孤獨(7項)與憤怒(8項)4個維度，共38個項目，單項按0～4分的Likert 5級法評價, 4個維度累積得分為MSSNS總分，得分范圍0～152分，得分越高提示負性心理狀況越嚴重。量表內部的一致性系數為0.933, 分半信度系數為0.894, 信效度良好。得分<60分為正常, 60～<70分為輕度異常, ≥70分為中重度異常。

1.3 研究方法

由經過統一培訓的研究人員進行問卷調查，待患者生命體征平穩后24 h內，在征得患者和(或)家屬同意的情況下，在住院病房內進行一對一的現場調查，閱讀或填寫困難者，由研究人員采用通俗易懂的語言詢問患者后代為填寫。調查人員采用統一指導語指導患者回答問卷，現場回收問卷。累計發放問卷71份，回收有效問卷71份，有效回收率為100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布、方差齊性的數據比較采用t檢驗，不符合正態分布的數據采用Mann-WhitneyU檢驗; 計數資料以[n(%)]表示，數據比較采用卡方(χ2)檢驗，有序分類變量比較采用秩和檢驗; 采用Logistic多元回歸模型分析影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的一般資料

71例AOPP患者中，男31例，女40例; 年齡15～90歲，平均(41.96±6.01)歲; 文化水平為小學及以下39例，初中18例，高中及以上14例; 就診時間0.5～5.0 h, 平均(3.01±0.45) h; 服毒量35～210 mL, 平均(85.95±15.21) mL; 中毒農藥種類為敵敵畏17例，氧化樂果16例，辛硫磷12例，樂果9例，甲拌磷7例，其他10例; 患者均為口服中毒。

2.2 患者的不良事件發生情況

71例患者中, 14例患者發生不良事件，發生率為19.72%(14/71), 其中7例發生1種并發癥, 6例發生2種并發癥, 1例發生3種并發癥，具體為肺部感染8例次，呼吸衰竭3例次，中間綜合征3例次，多器官功能衰竭(MODS)3例次，應激性潰瘍出血2例次，其他3例次，共計22例次。

2.3 患者的心理狀態MSSNS評分

以齊艷等[5]研究中常模數據為參照，本研究71例AOPP患者的MSSNS各維度評分及總分均高于常模水平，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。本研究共檢出輕度異常23例(32.39%), 中重度異常9例(12.68%), 總異常率為45.07%(32/71), 見表2。

表1 AOPP患者與常模的MSSNS評分比較 分

表2 患者的心理狀態異常檢出率[n(%)]

2.4 不同特征AOPP患者的心理狀態

單因素分析顯示，不同性別、中毒藥物種類及中毒類型患者的心理狀態評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05); 年齡<30歲者的焦慮情緒更重, ≥45歲者的抑郁、孤獨、憤怒及總分均高于其他年齡組，差異有統計學意義(P<0.05); 小學及以下文化水平者的焦慮及總分高于其他學歷者，差異有統計學意義(P<0.05); APACHE Ⅱ評分≥20分者的焦慮、抑郁及心理狀態總評分高于<20分者，有不良事件者的心理狀態評分高于無不良事件者，差異有統計學意義(P<0.05)。不同年齡、性別、文化程度、中毒類型及中毒原因患者的不良事件發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05), 但APACHE Ⅱ評分≥20分者的不良事件發生率高于<20分者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同特征AOPP患者的心理狀態評分及不良事件分析

2.5 AOPP患者不良事件及心理狀態異常的影響因素的多因素分析

非條件多因素Logistic回歸模型分析結果顯示, APACHE Ⅱ評分≥20分是影響AOPP患者不良事件的獨立危險因素(P<0.05); 年齡≥45歲、APACHE Ⅱ評分≥20分、有不良事件是影響AOPP患者心理狀態異常的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響AOPP患者不良事件及心理狀態異常因素的多因素分析

3 討 論

3.1 AOPP患者不良事件分析

AOPP具有并發癥多、致死率高等特點，因極易損傷中樞神經系統、呼吸循環系統等，部分患者可能因呼吸循環衰竭、肝腎損傷等而死亡，或搶救成功后仍存在后遺癥[6]。世界衛生組織(WHO)統計顯示，全球每年約有20萬人因有機磷農藥中毒致死，中國因有機磷農藥中毒死亡者占全球的半數以上，早期準確評估病情并及時搶救是降低病死率的關鍵[7]。本組71例經搶救成功的患者中，有14例發生至少1種并發癥，并發癥種類較多，其中又以肺部感染、呼吸衰竭等居多，嚴重影響患者的生命安全。

3.2 AOPP患者心理狀態分析

目前，臨床常規搶救AOPP的主要原則是及早洗胃、導瀉和清除體內毒物等，以挽救患者的生命，降低不良事件發生風險，但對患者心理狀態的重視度不足。AOPP多為自殺性中毒，本研究中自殺性中毒者占78.87%, 這類患者往往具有復雜的心理變化，中毒后又存在后悔或恐慌等情緒，患者處于高度心理應激狀態，再加上洗胃等治療所致的不適、并發癥等，這些均可能導致患者產生抵觸情緒，加重焦慮、抑郁等負性心理狀態。誤服、誤用中毒者則往往因擔心康復效果而具有明顯的焦慮、恐慌等情緒。本研究結果顯示, 71例AOPP患者的MSSNS總分達(70.74±15.19)分，心理狀態異常率高達45.07%, 顯著高于常模水平，提示AOPP患者即便搶救成功后，仍普遍存在不同程度的心理問題。從心理嚴重程度及類別分布顯示，本組患者中輕度異常率為32.39%，中重度異常率為12.68%, 臨床多表現為焦慮、抑郁情緒，與郝會瑩等[8]報道基本相符。分析其原因為部分AOPP患者往往自身就存在一定的人格缺陷或心理疾病，或因中毒后導致人格改變等，進而引發不同程度的心理應激反應。嚴重、持續性心理應激反應可能引起精力過度消耗，不利于病情康復，且可能影響患者的治療配合度，部分患者可能再次萌生輕生念頭[9]。因此，在AOPP的臨床救治中，強化心理干預非常必要。

3.3 AOPP患者一般人口學特征對心理狀態的影響

比較不同一般情況患者的心理狀態顯示，不同性別、中毒藥物種類及中毒類型患者的心理狀態MSSNS總評分及各維度評分均無顯著差異(P>0.05), 初步推測性別、中毒藥物種類及中毒類型對AOPP患者的心理狀態影響有限。

在不同年齡亞組中，心理問題分布存在一定差異, <30歲患者表現出更強的焦慮狀態, ≥45歲者則表現出更強的抑郁、孤獨、憤怒等情緒，且發生心理狀態異常率明顯高于其他年齡段。Logistic回歸分析顯示，年齡≥45歲是發生心理狀態異常的獨立危險因素。分析其原因為年輕患者往往更容易受環境因素影響，而年齡≥45歲者往往面臨更沉重的社會、家庭負擔及職場壓力，心理狀態影響因素較多，心理問題往往也更為復雜，整體而言發生心理狀態異常的風險更高。本研究還顯示，不同文化水平的AOPP患者的心理狀態評分差異顯著，其中小學及以下文化者的焦慮情緒更重，整體MSSNS評分高于其他文化水平患者。分析其原因為低文化水平患者可能對中毒后救治知識的認知程度相對薄弱，對護士的健康教育內容理解能力相對較差，更容易產生焦慮等負性情緒。

任何軀體疾病或不適均可引起一定程度的心理反應。本研究中，在APACHE Ⅱ評分≥20分的患者中，焦慮、抑郁及MSSNS總分高于<20分患者，且APACHE Ⅱ評分≥20分患者具有更高的不良事件發生率，差異有統計學意義(P<0.05)。同時，在具有不良事件患者中, MSSNS總分及各維度評分均顯著升高(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分≥20分是發生不良事件及心理狀況異常的獨立危險因素，而合并不良事件也是心理狀況異常的獨立危險因素。分析其原因為病情較重、不良事件較多者可能因診療更為復雜、康復難度更大及生命威脅更嚴重等而產生更強的負性心理狀態。因此，在AOPP的臨床救治中更應注重對患者的個體化心理干預。研究[10]顯示，對AOPP患者開展心理護理有助于緩解患者的負性心理，甚至對改善臨床預后也有積極的意義。

3.4 AOPP患者負性心理狀態的護理建議

在當前生理-心理-社會新型醫學模式下，在加強對AOPP患者基礎護理的同時，開展個體化的心理干預意義重大，具體表現為: ① 建立良好的護患關系。通過與患者及其家屬建立良好的護患關系，幫助患者及其家屬穩定情緒，這也是確保心理護理取得成功的關鍵。② 加強健康教育。充分尊重、關心和愛護患者，主動、全面分析患者中毒原因、中毒后心理狀況變化及認知情況，了解患者的真實需求，制訂心理衛生及中毒防治相關健康教育標準，在合理評估的情況下針對性地開展住院護理，加強康復護理、心理護理與健康知識宣教，提高患者的認知程度與干預配合度，為患者提供飲食、睡眠休息、康復運動等多方面的健康指導，全面滿足患者的生理、心理與社會需求，更有利于病情及負性心理狀態的緩解。③ 提供個性化心理干預。針對患者的具體情況，因人而異地使用心理疏導技巧，例如傾聽、賦能、共情等，幫助患者敞開心扉，坦誠地接受幫助。鼓勵患者建立正確的人生觀，促使其積極地面對生活或挫折。因誤服、誤用而中毒者，加強日常管理及健康教育較為重要; 對于輕生患者，則更應側重輕生原因的分析，及時予以安撫、調解等，幫助患者正確面對困難或挫折，調動其對生活的積極認知，最大限度地預防再次輕生。④ 加強社會家庭支持。強調家屬或親友的在患者康復中的作用，鼓勵家屬多與患者溝通交流，滿足患者的合理需求，盡量控制自身情緒，給予患者更多的鼓勵與安慰。⑤轉變患者對生活的負面認知，通過一對一疏導、康復案例現身說法等形式幫助患者調整心態，引導通過閱讀、聽音樂等緩解焦慮、緊張情緒[11-13]。

綜上所述, AOPP患者具有病情嚴重、并發癥多等特點，且普遍存在不同程度的異常心理狀況，突出表現為焦慮、抑郁情緒較重，尤其是在病情嚴重、合并不良事件者中表現更為突出。在AOPP的臨床救治中，及時介入個體化、支持性的心理干預，對確保治療及護理效果非常重要。